外耳道膽脂瘤修訂手術的臨床病例分析

宋昱 王宇 魯兆毅 張紹興 黃宇童 馬芙蓉 潘滔

北京大學第三醫院耳鼻咽喉科（北京 100191）

外耳道膽脂瘤（EACC）約為中耳膽脂瘤的1/60[1]，發病率較低。多數病例病變局限在耳道，少部分病變范圍廣泛，侵及中耳。皮膚及骨質的破壞，是EACC最重要的特點之一。雖然術中對于缺損皮膚及骨質謹慎評估處理，但EACC術后耳道再狹窄或閉鎖仍有發生。大多數外耳道膽脂瘤的手術處理難度不大，再次手術率很低，在既往文獻中鮮有專門針對此類修訂手術病例的報道。根據我們對這類修訂手術的病例分析，認為既往文獻中普遍主張外耳道膽脂瘤術中不植皮的觀點值得商榷。本研究擬將本院或外院EACC術后，因耳道狹窄或閉鎖于我院再次手術治療的病例單獨列出，進行病例特點的探討，希望對于EACC的臨床特點，尤其是術后轉歸有更為全面的認識。

1 研究材料與方法

2011-2019年我院行修訂式EACC手術治療的患者8人。男性6人，女性2人。年齡7歲～61歲，平均29.25歲±17.12歲。術前均于我院或外院診斷為EACC并行手術治療，術后出現外耳道狹或閉鎖。其中2名男性患者分別行2次修訂式手術，故共納入手術10例，其中5例為狹窄，5例為閉鎖。3例術中發現外耳道骨質增生，其中2例為狹窄主要因素，另一例與耳道軟組織增生共同導致了耳道狹窄。其余7例術中發現外耳道骨質破壞，外耳道軟組織增生導致了耳道狹窄或閉鎖。修訂手術與前次手術間隔0.5年～20年，平均5.3年±5.9年。再手術前均行影像學檢查，明確病變破壞的范圍。行修訂式手術前診斷：3例為單純EACC，7例為EACC侵犯中耳。單純EACC 3例均行膽脂瘤清理術，其中1例行耳甲腔成形術，2例行外耳道骨性擴大術。侵犯中耳7例中有3例行開放式乳突根治術，其他為單純鼓室探查或完壁式鼓室成形術，但均在術中磨寬耳道。術中1例行自體皮移植術，1例植入脫細胞異體真皮，其他未植皮。具體病例信息見表1。

表1 所有病例的基本信息Table 1 Basic information of all cases

2 結果

我院2011-2019年診斷為EACC并手術病例總數為230例。上述10例病例中，5例由外院完成首次手術。故我院EACC手術再手術率為2.17%(5例/230例)。

10例手術術后再隨訪時間3個月～9年，平均2.8年±2.9年。再隨訪病例中4例（2人）出現再次粘連閉鎖，其中1例門診處理后恢復可，另外一例耳道深方狹窄，因患者無明顯不適，未再處理；其他6例（6人）隨訪期內無狹窄或閉鎖。所有病例在最后一次手術后隨訪期內均未見膽脂瘤復發。

3 討論

EACC僅占耳科疾病的0.1%～0.5%，然而一旦發生，往往需要手術處理[1]。先天性EACC極其罕見[2]，絕多大數為后天獲得。目前關于EACC的臨床報道多集中在手術分期及處理上。Naim等根據病理學改變將EACC依次分為上皮角化過度、外耳道骨膜炎、外耳道骨質侵犯和侵犯外耳道鄰近結構等4期[3]。隨著顳骨CT的廣泛應用，術者可以在術前對EACC的破壞程度進行較為準確的了解和分期[4-5]。Shin等結合顳骨CT根據EACC的病變范圍及周邊結構破壞程度,將病變分四期[6]，在討論手術分期處理時得到廣泛應用。I期病變處理較為簡單，主要是外耳道病變的清理[7]。II期病變需要進行鼓室探查，根據膽脂瘤破壞的范圍決定是否行聽骨重建及耳道成形[8]。III期病變往往破壞較為廣泛，多采用開放式乳突根治術+耳甲腔成形術。但因此類病例多遺留較大術腔，學者提出不同的縮窄術腔的方法[9]。IV期病變多為前方侵及顳下頜關節，需術中進行關節囊的修補等處理。無論何期病變，術中膽脂瘤的徹底清除是防止復發的關鍵。

EACC術后，耳道有一定的再狹窄或閉鎖率，但發生率較低，有學者在隨訪中發現了這一現象，但數量僅1～3例[6,8,10-13]，未在文中對于外耳道狹窄或閉鎖進行更為深入的分析[14]。在本研究10例中有5例在外院行首次手術。我院手術的5例在近9年共230例EACC手術中所占比例較低（2.17%）。得益于這10例手術資料，我們可以對于外耳道膽脂瘤術后狹窄或閉鎖原因進行回顧性分析。

首先，8名患者平均29.25歲±17.12歲。與文獻報道中發病多為中老年患者相比[10]，本組病例主要為中青年患者，甚至兒童患者。一般外耳道狹窄多見于兩種情況，第一種情況是外耳道骨性部分被膽脂瘤破壞，外耳道口皮膚被炎性刺激瘢痕增生狹窄；第二種情況是外耳道骨性部分骨質增生導致狹窄并皮膚呈炎性增生改變。修訂術中發現，耳道狹窄多見于第一種情況；第二種情況出現在3例青少年患者中，共中2例伴有明顯耳道骨質增生，是狹窄的主要因素，另有1例為耳道骨質增生伴軟骨質增生，共同導致耳道狹窄。與中老年患者相比，青年或兒童患者皮膚軟組織、骨質生長力更為旺盛。因此可以推測，年輕患者EACC術后，相較年老患者，耳道再狹窄率可能要高。其次，8名患者中，6名男性，2名女性。男性居多現象與既往報道類似[10]，可能與男性患者耵聹腺分泌更加旺盛有關，也可能與男性患者衛生習慣較差有關。

本研究發現，再狹窄發生與前次手術平均時間間隔為5年左右。目前病例報道中，隨訪時長約為3年，因此可以理解為何此類病例鮮有報道。本研究所有病例在修訂手術時，均注重病變的徹底清除及術腔的重塑。Portmann等指出，進入耳道的空氣容積與耳道表面積比值越大，越不容易發生膽脂瘤[15]。為避免膽脂瘤復發及耳道狹窄，所有病例均對外耳道骨性部分進行了處理：對于局限型的EACC，術中均用電鉆行外耳道擴大；對于廣泛型的EACC，術中行開放術式+耳甲腔成形術。為防止術后再狹窄，骨性外耳道和外耳道軟骨段的擴大非常重要，應當預留一定的回縮空間。

在修訂式手術中，發現耳道狹窄或閉鎖多源自瘢痕增生。在本病例組中有一例患者，術中發現外耳道環周皮膚破壞，無法保留。該例患者術中當時取大腿斷層皮片行植皮手術，術后隨訪中未發現再狹窄。在另一例中，同樣是皮膚環周損失的患者，采用脫細胞異體真皮進行修復，結果在術后出現了閉鎖。雖例數較少，但仍提示我們，對于明確耳道環周破壞的患者，取自體皮移植是預防術后狹窄的必要舉措。其他人工移植物可能因成活不佳或刺激瘢痕生長，不在推薦之列。

對于術腔植皮不同學者持不同意見。不支持植皮者多擔心上皮殘留，增加外耳道膽脂瘤復發之風險。但多數學者認為，應當積極行植皮術，尤其對于耳道前壁皮膚明顯缺損者[16]。然而，隨著顯微鏡及耳顯微器械的不斷進步，加之耳內鏡輔助，術中徹底清理膽脂瘤逐漸變得可行[13]。對于明確的皮膚缺損過大，甚至環周缺損的患者，術中應當在徹底清理病變的同時，果斷行植皮術，以防止術后耳道再狹窄。

對于EACC術后患者而言，規律隨訪非常必要。術后換藥一定要在顯微鏡或耳內窺鏡下進行。術后如果發現耳道狹窄的趨勢，可以在門診進行積極的處理，如放置硅膠管，去除粘連帶等[17]。本研究中有一例患者術后發生了狹窄，雖在門診經歷了數次的擴張，但最終發生了閉鎖，進行了修訂式手術；但另一患者術后早期發現耳道深方粘連帶，剪開處理后，隨訪中未再發生狹窄。應當注意，近鼓膜處的外耳道閉鎖，修訂手術后愈后不好，容易發生再閉鎖。對于有耳道狹窄趨勢的患者，及時的門診處理，如放置外耳道硅膠支架有可能會避免二次手術。

總之，EACC術后有一定的再狹窄率。術中應徹底清理病變，注重術腔的重塑，防止膽脂瘤的復發；對于皮膚缺損嚴重病例，進行適當的植皮十分必要；年輕患者在骨性耳道擴大及植皮的傾向上要更加積極。