耳內鏡術后并發耳廓化膿性軟骨膜炎1例報告

方路成徐嘉媛李小苗張瓊敏黃益燈*

1溫州醫科大學附屬第一醫院耳科（溫州 325000）

2溫州醫科大學（溫州 325000）

1 臨床資料

患者女性，55歲，因“左耳反復流膿40余年，加重1年”診斷為左耳慢性化膿性中耳炎收住，患者既往有高血壓病史兩年，入院時血壓154/77mmHg，未曾治療，無糖尿病病史。查體：鼓膜緊張部大穿孔，鼓室少許分泌物。于2019年8月23日在全麻下取耳屏軟骨、軟骨膜復合物行左耳鼓室成型術，術后予以頭孢替安靜滴兩日后出院，中耳分泌物及組織培養為無菌生長。9月4日(術后第12天)門診復查，查體外耳道見明膠海綿，耳屏局部創口稍紅腫，無壓痛，予以拆除耳屏縫線。醫囑每日局部5%碘伏涂搽，未予抗生素治療。9月8日(術后第16天)門診復查訴耳屏處稍有疼痛，查體局部耳屏紅腫范圍較前擴大，對耳屏及耳屏間切跡處均無明顯紅腫，考慮耳屏取軟骨處局部感染，給予拜復樂及美卓樂口服治療。9月16日(術后24天)，患者訴疼痛較前加劇，無跳痛，夜間睡眠好，查體見外耳道少量分泌物，吸除后見移植鼓膜稍腫脹，生長好。耳屏、耳屏間切跡及對耳屏紅腫，耳甲腔及對耳輪下部稍紅，局部輕壓痛(圖1)。考慮為軟骨膜炎，予以靜脈滴注頭孢他啶及地塞米松等治療。9月23日(術后31天)，患者訴疼痛加劇，呈持續性跳痛，夜間無法入睡。查體見外耳道腫脹、狹小，對耳屏、耳屏間切跡及耳甲腔見腫脹、隆起，紅腫向耳輪、耳輪角及耳甲艇處蔓延(圖2)。收住入院后于9月24日于全麻下行耳廓清創術，取耳屏原切口，向下沿著對耳屏及耳甲腔延長切口，見耳屏深部、耳屏間切跡及對耳屏、耳甲腔下部大量壞死軟骨及膿液，取膿液送培養并藥敏，完全清除壞死及可疑壞死軟骨至新鮮軟骨為止，敞開創口，腔內置入多孔引流管一根，前方從耳屏切口、后方從耳廓后下部引出，外耳道填塞紅霉素小紗條一根。術后予以換藥及抗生素治療，每天從沖洗管內沖洗5%碘伏兩次，術后膿液培養無菌生長。術后6天拔出引流管，予以出院。術后2周復查，患者無訴不適、無疼痛，查體：耳廓無畸形，外耳道稍狹小，外耳道干燥，移植鼓膜生長好、色澤紅潤，局部清創創面生長好，耳屏見小皮贅（圖3）。外耳道置入一段大號導尿管行擴張2個月后，外耳道擴大，耳廓形態好。

圖1 術后第24天，耳屏、耳屏間切跡、對耳屏紅腫明顯，對耳輪及耳甲腔下部稍紅。Fig.1 Twenty-four daysafter surgery,Obvious swelling on tragus,Incisura intertragica and antitragus，slightly red on lower part of anthelix and cavitas conchae

圖2 術后第31天，對耳屏、耳屏間切跡及耳甲腔見腫脹、隆起，膿腫形成。紅腫向耳輪、耳輪角及耳甲艇處蔓延。Fig.2 Thirty-one days after surgery,abscess-formation on tragus,Incisura intertragica and cavitas conchae and swelling spreadded to helix,crus helicis and cymba conchae

圖3 清創術后2周，外耳道稍狹小，局部創面愈合好，耳屏可見小皮贅。Fig.3 Two weeks after debridement,the external auditory canal was slightly narrow,the local wound healed well,and small dermatitis could be seen on the tragus.

2 討論

內鏡下耳手術(Endoscopic ear surgery)近年來在國內外廣泛開展，耳內鏡下中耳手術擁有視野清晰、廣角、損傷小、患者恢復快等優勢，從而得到國內外耳科學家們的青睞[1]。耳廓化膿性軟骨膜炎(Suppurative auricular perichondritis)是指耳廓軟骨和軟骨膜之間的化膿性炎癥，多見于耳廓外傷、燒傷或耳針及局部穿刺抽液后引發的感染[2]，中耳乳突術后亦偶有報道，然單用耳內鏡行中耳手術繼發耳廓化膿性軟骨膜炎國內外未見報道。

內鏡下中耳手術由于對設備要求相對比較低，又由于手術創傷小，損傷少、患者恢復快等優點，迅速在國內大中醫院、甚至基層廣泛開展[3]，并且在很多床位緊張的大單位，耳內鏡下中耳手術改為日間手術[4]。為了減少患者返院拆線的麻煩，或者是為了微創乃至無創口的目的，有耳科專家使用生物粘合劑粘合切口[5]；為了迎合女性患者愛美容的心理，很多單位甚至省去了術耳的備皮，但是某些女性頭發鬢角較下的患者,由于耳屏前頭發的存在，術前根本無法進行徹底消毒滅菌，這將對術后感染留下隱患。本文作者單用耳內鏡進行了1286例中耳手術，其中1例繼發耳廓化膿性軟骨膜炎，雖然發生率不高，但是不得不引起臨床醫師的重視及深思。

中耳乳突術中，耳廓化膿性軟骨膜炎見于乳突切開、鼓室成型伴有耳甲腔成型患者，鄭銓藝[6]等報道2004年1月至2015年7月間中耳乳突術后耳廓化膿性軟骨膜炎9例患者，術后出現癥狀的時間為4-15天(平均7.8天)，8例患者是繼發于開放式乳突切開、鼓室成型及耳甲腔成型術后，由于耳甲腔成型需要對耳甲腔軟骨進行分離切除，術前消毒不嚴格、術中污染及術后患者抵抗力低下，均有可能引起感染。然而，耳內鏡下中耳手術，目前報道的移植材料絕大部分取至耳屏軟骨[7]，耳廓軟骨支架是一個連續的整體，耳屏軟骨通過耳屏間切跡、對耳屏和耳甲腔軟骨相延續，耳內鏡中耳手術術前消毒不嚴格、術中污染，均可引起耳廓化膿性軟骨膜炎可能。因此，耳內鏡術前備皮耳上、耳屏前1cm左右，絕不會影響患者美觀，術前須嚴格的消毒及鋪巾，以免發生耳廓化膿性軟骨膜炎。

縱觀文獻中耳乳突術后耳廓化膿性軟骨膜炎發生的時間多為術后7-10天左右[6,8]，本例患者病程進展緩慢，術后16天才出現耳屏切口處稍微疼痛，開始以為是創口局部感染，術后24天出現軟骨膜炎癥狀，但是患者疼痛不劇烈，直至術后31天，才出現膿腫，究其原因可能和致病菌毒力較弱，患者自身抵抗力較好有關。化膿性軟骨膜炎致病菌多見于綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌[9]，在培養和藥敏未有以前，應該使用廣譜抗生素，本例患者術中膿液培養無菌生長，可能和術前大量抗生素應用有關。

耳廓化膿性軟骨膜炎確診后，若敏感廣譜抗生素治療無效，宜早期切開，完全清除壞死的軟骨及可疑壞死的軟骨，至完全正常的新鮮軟骨，術后創口盡量不縫合，以利于換藥及分泌物的排出，耳廓軟骨膜炎控制的指標是局部紅腫消退，創口內分泌物逐漸減少至無分泌物排出，疼痛逐漸減輕至無疼痛，可以局部縫線創口，以利于創口快速生長[10]。