搖頭眼震在前庭外周損傷的臨床價值探討

劉雯宇 萬慧娟 劉丹青 李光啟 裴根旺

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院（廣州 510030）

眩暈是前庭外周損傷的常見癥狀之一，前庭外周損傷包括前庭損傷和半規(guī)管損傷。因此，前庭功能評定是眩暈診療的主要環(huán)節(jié)。HSN是前庭功能損傷的常見體征，且檢測方法操作簡便，不需要特殊儀器。本研究結(jié)合患者病程及冷熱試驗結(jié)果，分析前庭外周損傷患者HSN的特征，研究搖頭眼震的臨床價值，為臨床眩暈患者的診治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析83例前庭外周損傷患者，其中男39例女44例，年齡22-58歲，中位年齡42歲，發(fā)作病程1-19天，所有患者均為初發(fā)期。83例患者中前庭神經(jīng)炎26例，突發(fā)性聾伴眩暈54例，Hunt綜合癥3例。上述疾病分別符合其相應(yīng)診斷依據(jù)[1]，且均為一側(cè)發(fā)病。

1.2 檢查方法及分析指標

所有患者均進行視頻眼震圖檢測，檢查順序為先檢查SN后HSN，最后冷熱試驗，所有檢查均嚴格按規(guī)范執(zhí)行。

1.2.1 SN檢查

暗室下，坐位佩戴視頻眼罩，固視下，保持端坐正中頭位，記錄眼震強度＞2°／s的SN。

1.2.2 HSN檢查

暗室下，坐位戴視頻眼罩，保持頭前傾30°，檢查者站于患者后方，手放在患者前額的兩側(cè)以1Hz-2Hz的速度和20°—30°幅度左右搖動30次患者頭部。停止操作后提醒患者睜開眼睛，頭部保持不動，記錄至少30秒，檢查是否有眼震。記錄搖頭后出現(xiàn)至少5個連續(xù)的眼震且眼震強度＞2°／s，無HSN者至少記錄1分鐘。記錄搖頭后水平性眼震分成2種類型：①單相型眼震為方向向健側(cè)或向患側(cè)的眼震；②雙相眼震第一相為向健側(cè)或向患側(cè)，間隔數(shù)秒后又出現(xiàn)反向的眼震。

1.2.3 冷熱試驗(CT)

平臥位頭抬高30°，CT順序為先冷氣后熱氣，刺激時間40s，間隔2min，刺激溫度分別為24℃和49℃，流量5L/min。本實驗以冷熱試驗每次刺激誘發(fā)眼震極盛期10s的慢相角速度值計算UW，以UW≥15%為異常[2]。

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對SN、HSN及UW值進行統(tǒng)計學(xué)描述，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。病例組中各參數(shù)陽性比例的比較采用卡方檢驗，HSN與病程的相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析，HSN與UW值的相關(guān)性分析采用Pearson積差分析，有HSN與無HSN者UW的比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)基本情況

83例患者中無HSN者24例，有HSN的59例，包括雙相型2例，單相型57例，其中向健側(cè)49例，向患側(cè)的8例。有SN者34例，HSN強度較SN增強的26例，無增強者8例。有HSN者中UW正常10例，異常49例。有25例無SN誘發(fā)的HSN者。有24例患者無HSN的前庭外周損傷患者。SN強度范圍2-11.6°/s，HSN強度范圍2-14.6°／s，病程1-19天，M=7.5天，呈正態(tài)分布。UW值3-89，M=25.3，呈正態(tài)分布。HSN、SN陽性率比較見表1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(c2=29.323，P＜0.01)。

表1 SN、HSN的陽性率比較Table 1 The proportion of SN and HSN

2.2 HSN、病程及UW值的關(guān)系

HSN強度與病程呈負相關(guān)(r=-0.357，P=0.019)，HSN強度與UW無相關(guān)關(guān)系(r=0.172，P=0.494)。有HSN者與無HSN者的UW及病程平均數(shù)分別為見表2，其中病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，UW值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 無HSN者和有HSN者的病程與UW值比較Table 2 Comparison of disease course and UW value between patients without HSN and patients with HSN

3 討論

搖頭試驗是前庭外周和中樞性疾病較敏感的篩查試驗，因其便捷、敏感度高和患者易于接受等特點，已成功的應(yīng)用到眩暈診斷等多個領(lǐng)域[3,4]。搖頭試驗是以前庭動眼神經(jīng)通路為基礎(chǔ)，由在此平面內(nèi)進行快速搖頭引起的眼球震顫，這種眼球震顫被稱為搖頭性眼震(HSN)。HSN的調(diào)節(jié)遵循一個分析模型，該模型涉及維持前庭輸入的中樞速度儲存機制，以及初級前庭傳入活動的適應(yīng)[5,6]。根據(jù)Ewald第二定律，相同的刺激下，興奮反應(yīng)大于抑制反應(yīng)。因此，在搖頭試驗時，當雙側(cè)前庭功能正常的情況下，兩側(cè)輸入信號會相互抵消；而當一側(cè)前庭功能損傷時，中樞的速度儲存機制使得健側(cè)累加到更多的前庭信號輸入，患側(cè)前庭輸入信號減少導(dǎo)致不對稱性，在搖頭試驗停止后，這種前庭不對稱性可通過搖頭眼震釋放出來。

前庭功能損傷包括前庭中樞損傷與前庭外周損傷，單側(cè)前庭外周損傷后，出現(xiàn)的癥狀(如眩暈、惡心、嘔吐)與體征(如SN、頭傾斜)消失，平衡恢復(fù)的過程稱為前庭代償[7]。前庭代償呈現(xiàn)靜態(tài)代償和動態(tài)代償兩個過程，靜態(tài)代償是指上述癥狀、體征在人體不動和靜態(tài)休息條件下逐漸減輕和消失，但在運動時仍出現(xiàn)的過程；動態(tài)代償是指在運動中，特別是速動頭時癥狀不再出現(xiàn)的過程[8]。SN與兩側(cè)前庭神經(jīng)核靜息電位的對稱性相關(guān)[9,10]。靜態(tài)代償建立的最初體征是固視狀態(tài)下SN消失，而消除固視時SN消失則是靜態(tài)代償完成的客觀指征。HSN可作為動態(tài)代償?shù)目陀^指標。本組資料SN發(fā)生率為40.9%(34例)，HSN發(fā)生率為70.1%(59例)。結(jié)果提示單側(cè)前庭外周損傷后，在前庭代償作用下，兩側(cè)半規(guī)管系統(tǒng)前庭神經(jīng)核靜態(tài)沖動的非對稱能夠較快地得到恢復(fù)。而搖頭試驗后HSN出現(xiàn)表示前庭動態(tài)代償建立尚未完成，提示動態(tài)代償過程可能會持續(xù)很長一段時間或一直存在[9]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，同時期內(nèi)有HSN的患者較無HSN的患者前庭損傷重，也進一步表明前庭功能損傷越重，動態(tài)代償建立完成需要的時間約長。

一側(cè)前庭損傷后，前庭功能存在一個復(fù)雜的前庭代償變化過程，同時HSN呈現(xiàn)不同特征，HSN方向也隨之變化[11,12]。研究結(jié)果顯示HSN會隨著病程逐漸減弱至消失，HSN方向大部分均向健側(cè)，但其方向也可指向患側(cè)。分析其原因，在前庭功能損傷初期，患側(cè)的前庭沖動抑制，健側(cè)前庭沖動相對增強，故HSN方向大部分健側(cè)；在代償期，逐漸恢復(fù)功能的患側(cè)再次與健側(cè)代償、重建的前庭平衡，部分呈現(xiàn)HSN向患側(cè)。既往文獻報道水平搖頭后雙向型眼震，72.5%的前庭神經(jīng)炎患者在亞急性期HSN可轉(zhuǎn)為雙相，而且起始性神經(jīng)管麻痹程度越大，雙相HSN頻率越高，考慮與前庭代償及恢復(fù)相關(guān)[12-14]。

前庭外周損傷具有頻率特性，從頻率特性上看，前庭系統(tǒng)是低頻系統(tǒng)，各檢查方法可按超低頻、低頻、中頻、高頻、超高頻分類[8]。已有研究顯示前庭神經(jīng)炎患者的前庭損傷以全頻損傷為主，視頻甩頭試驗聯(lián)合冷熱試驗?zāi)芴岣咔巴ネ庵苄匝灮颊甙胍?guī)管頻率損傷的檢出率[15]。本研究納入HSN主要評估前庭系統(tǒng)半規(guī)管中頻功能[16]，CT作為檢測前庭功能水平半規(guī)管低頻功能檢查的經(jīng)典方法，主要檢測水平半規(guī)管的低頻功能，能反應(yīng)大多數(shù)前庭外周損傷患者的前庭功能減退[17]。研究中還發(fā)現(xiàn)有10例有HSN而UW正常，與既往研究結(jié)果一致[18]?？紤]原因是CT反應(yīng)的是水平半規(guī)管的低頻功能，對前庭其他頻段及半規(guī)管的損害程度不能檢測，并且不同的患者在前庭外周損傷后病情進展的過程中也存在個體差異。因此，可以HSN與CT互補應(yīng)用于前庭功能檢查臨床工作的中。

本研究中發(fā)現(xiàn)有HSN的患者，其中有25例無SN，一方面可以考慮考慮搖頭刺激使得前庭興奮與抑制的前庭沖動差值拉大，搖頭試驗可加強或者誘發(fā)SN；另一方面也可以從前庭代償及前庭頻率特性兩個方面分析。一是患者前庭靜態(tài)代償已建立，但前庭動態(tài)代償處于建立過程中[8]，針對于這些患者，可以開始指導(dǎo)實施動態(tài)的前庭康復(fù)訓(xùn)練；二是此時水平半規(guī)管的低頻及中頻功能均處于不同的恢復(fù)過程中，而前庭功能靜態(tài)的頻段功能已基本建立，提示前庭外周損傷患者的前庭頻率損傷恢復(fù)期各頻率的恢復(fù)存在不一致性，但其具體情況及機制還有待進行更深入的大樣本分析及相關(guān)基礎(chǔ)研究。本研究還發(fā)現(xiàn)有8例患者搖頭試驗后HSN強度較SN并無增大，推測其還是與前庭代償及前庭損傷的頻率特性相關(guān)，但尚需進一步的研究。

綜上，本研究結(jié)合患者病史及冷熱氣試驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)HSN及可為前庭外周損傷及代償情況提供參考。當冷熱試驗結(jié)果不能提供直接參考的時候，可以初步根據(jù)HSN評估前庭損傷情況做出判斷，而且相比同時期前庭外周損傷患者，有HSN的患者的前庭功能損傷重。