持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡下III、IV型鼓室硬化癥手術(shù)療效分析

廖華楊希林 汪雷 王文靜 任杰 張志堅

武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心

鼓室硬化癥是一種長期慢性炎癥引起的中耳黏膜固有層結(jié)締組織退行性病變，其病因及發(fā)病機制至今仍未完全明確。主要表現(xiàn)為逐漸加重的傳導(dǎo)性聽力下降，部分患者可為混合性聾或伴有耳鳴等非特異性臨床表現(xiàn)。2012年最新分類將鼓室硬化癥歸屬“中耳炎后遺疾病”[1]，這一改變體現(xiàn)了對鼓室硬化癥認識的深入。Wielinga等[2]根據(jù)硬化灶侵犯的部位和范圍，將鼓室硬化分成4型，I型：鼓膜硬化型，II型：錘砧骨固定型，III型：鐙骨固定型，IV型：全鼓室硬化型。對于III、IV型鼓室硬化癥的手術(shù)治療目前存在較多爭議，部分醫(yī)生主張分期手術(shù)，以減少內(nèi)耳損傷導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾的發(fā)生。持續(xù)灌流耳內(nèi)鏡外科操作模式理念的提出[3]，體現(xiàn)出CIM-EES對于鼓室內(nèi)病變的暴露和清理具有極大的優(yōu)勢。本研究總結(jié)III、IV型鼓室硬化癥患者在持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡下一期鼓室成形術(shù)的經(jīng)驗，對臨床治療效果以及該模式的特點進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年3月至2020年9月在我院經(jīng)手術(shù)確診的III、IV型鼓室硬化癥患者共17例（21耳），其中男9例（10耳），女8例（11耳）,年齡28～64歲，平均40.3±13.1歲，病程5～30年，平均10.8年。4例行雙耳手術(shù)，共計21耳。術(shù)前常規(guī)行耳內(nèi)鏡檢查，中耳高分辨率CT(HRCT）及聽力學(xué)檢查，所有患者均有鼓膜緊張部穿孔。經(jīng)術(shù)中探查證實為鼓室硬化癥III型6耳，IV型15耳；術(shù)后病理證實為鼓室硬化癥。術(shù)后隨訪時間6～15個月，平均隨訪7.8個月。術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾（0.5～4kHz）54.70±10.38 dB HL，骨導(dǎo)平均聽閾為20.24±11.43dBHL，平均氣骨導(dǎo)差34.93±9.30 dB。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備

直徑3.0mm、長度11cm的0°耳內(nèi)鏡、視頻采集系統(tǒng)來自德國Xion公司，手術(shù)器械為常規(guī)耳科顯微器械。灌流鏡鞘為自行設(shè)計，灌注泵由浙江桐廬精銳醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法

持續(xù)灌流模式：手術(shù)在全麻下完成，將專用灌流鏡鞘套于內(nèi)鏡，連接灌注泵以壓力110～120mmHg、0.2～0.3L/min流速持續(xù)泵入常溫生理鹽水，將溢出的生理鹽水從耳甲腔吸出，在術(shù)腔內(nèi)形成單向循環(huán)的水流，通過水流的持續(xù)沖洗保持內(nèi)鏡的清晰視野，從耳道切口開始直至將軟骨-軟骨膜復(fù)合移植物放置完成幾乎全程在流水中操作。

鼓膜移植材料均為耳屏軟骨－軟骨膜復(fù)合物；所有手術(shù)由作者本人完成。保存完整視頻資料。首先沿耳屏內(nèi)側(cè)距離邊緣2 mm左右行弧形切口，切取合適尺寸的軟骨、軟骨膜備用。

外嵌法鼓室成形操作步驟：患者仰臥位，頭偏健側(cè)。耳道內(nèi)注射利多卡因+腎上腺素局部浸潤麻醉。距鼓環(huán)8-10mm環(huán)形切開外耳道，向內(nèi)掀起外耳道皮膚，至鼓環(huán)處小心辨認鼓膜上皮層與纖維層界線，掀起鼓膜上皮層，與纖維層360°完全分離，保留纖維鼓環(huán)于鼓溝內(nèi)。將外耳道皮膚-鼓膜上皮瓣完全取出置于生理鹽水中備用。常規(guī)行外耳道成形術(shù)，便于術(shù)中暴露及操作。磨除外耳道后上壁少許骨質(zhì)，暴露砧骨長腳、砧鐙關(guān)節(jié)及后鼓室，注意保護鼓索神經(jīng)。探查聽骨鏈活動情況。本組所有病例均表現(xiàn)為鐙骨固定或全組聽骨固定。分離砧鐙關(guān)節(jié)，去除砧骨，剪斷匙突，去除整個錘骨。將耳內(nèi)鏡盡可能抵近操作，循序漸進用顯微鉤針仔細逐塊清理鐙骨周圍硬化灶，直至自然獲得良好活動的鐙骨底板。對于不影響鐙骨活動的硬化灶一般不做處理，以減少鼓室黏膜損傷，降低術(shù)后粘連幾率。取整片耳屏軟骨，保留雙面或單面軟骨膜。根據(jù)鼓膜大小修剪為合適大小的橢圓形軟骨片。將整片軟骨置于鼓環(huán)外側(cè)以獲得良好支撐，選擇合適長度的PORP（1.5～1.75mm最為常用），調(diào)整人工聽骨位置，將軟骨片嵌頓于鼓切跡，保證將聽骨穩(wěn)固在鐙骨與軟骨之間，人工聽骨與軟骨之間接觸良好。鼓室內(nèi)一般無需放置明膠海綿。復(fù)位外耳道皮膚鼓膜瓣。耳道填塞明膠海綿及碘仿紗條（圖1）。

圖1 a將鼓膜上皮層與纖維層分離；b顯露鼓室硬化灶（全鼓室硬化）；c抵近清理鐙骨周圍硬化灶；d外嵌法修復(fù)鼓膜，穩(wěn)定聽骨防止移位；e復(fù)位外耳道皮膚鼓膜瓣Fig.1 a：Separating the fibrous layer and the epithelial layer of the tympanic membrane;b：Revealing the sclerosis(complete tympanosclerosis);c：Close observation and cleaning the sclerosis around the stapes;d：Repairing the tympanic membrane by over-inlay method to stabilize the ossicular chain;e：Replacing the external auditory canal skin and tympanic membrane flap

術(shù)后隨訪：術(shù)后兩周抽取耳道紗條，1個月于耳內(nèi)鏡下清理外耳道殘存明膠海綿；術(shù)后1、3、6及12個月來院復(fù)診，行耳內(nèi)鏡檢查，觀察鼓膜愈合情況（圖2），行純音聽閾測試，統(tǒng)計并比較術(shù)前及術(shù)后6個月0.5～4kHz氣、骨導(dǎo)平均聽閾（PTA）及氣骨導(dǎo)差（A-B gap）。

圖2 a全鼓室硬化耳內(nèi)鏡表現(xiàn)（術(shù)前）；b術(shù)后6個月耳內(nèi)鏡表現(xiàn)Fig.2 a：Endoscopic view of IV type Tympanosclerosis(before operation);b：Endoscopic view 6 months after operation

1.2.3 手術(shù)時間

通過患者完整手術(shù)視頻資料，記錄手術(shù)時間。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 5軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，采用配對t檢驗，比較手術(shù)前后純音聽力檢測結(jié)果，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例（21耳）患者術(shù)后鼓膜均一期完全愈合，愈合率100%。無皮瓣缺血壞死及耳道狹窄發(fā)生。未出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾、面癱及眩暈并發(fā)癥。手術(shù)時間48～72min，平均為60.6±7.0min。術(shù)前及術(shù)后6個月平均氣、骨導(dǎo)聽閾（PTA）及氣骨導(dǎo)差（A-B gap）數(shù)據(jù)見表1。術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾（PTA）和術(shù)后6個月平均氣導(dǎo)聽閾（PTA）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），術(shù)前及術(shù)后6個月骨導(dǎo)聽閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月平均氣骨導(dǎo)差顯著改善（P＜0.001)。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個月平均氣、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較（n=21）Table 1 The comparison of AC,BC threshold mean and A-B gap between preoperition and 6 months after surgery（n=21）

3 討論

鼓室成形術(shù)是目前治療鼓室硬化癥的主要方法。但III型、IV型鼓室硬化癥的處理一直是耳顯微外科手術(shù)的難點。目前對于III、IV型鼓室硬化癥是否分期手術(shù)存在較多爭議。手術(shù)清除鐙骨周圍以及底板上的硬化灶可能出現(xiàn)鐙骨骨折脫位，導(dǎo)致嚴重的感音神經(jīng)性聾，同時也存在損傷面神經(jīng)的風(fēng)險[2]，所以部分學(xué)者推薦二期鐙骨手術(shù)[4]。Teufert等[5]報道聽骨鏈固定的鼓室硬化癥術(shù)后早期氣骨導(dǎo)間距縮小到20 dB以內(nèi)，有效率約為64.6%，且長期隨訪聽力結(jié)果和近期沒有顯著差異，并認為鐙骨撼動和鐙骨切除這兩種技術(shù)之間預(yù)后沒有明顯差異。其他學(xué)者的研究也表明對于鐙骨固定的鼓室硬化癥患者，鐙骨撼動術(shù)收效明顯[6-8]。

隨著耳內(nèi)鏡相關(guān)儀器設(shè)備的不斷進步，其操作靈活、視野廣闊、高清顯示的優(yōu)勢得到極大程度的發(fā)揮和應(yīng)用。目前耳內(nèi)鏡在外耳、中耳、內(nèi)耳及側(cè)顱底手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[9,10]。鼓室硬化癥的硬化灶多位于上鼓室及鼓室腔，內(nèi)鏡下處理該處病變的優(yōu)勢已得到公認。但耳內(nèi)鏡操作的一些缺點仍無法回避，如：單手操作、2D視角、出血起霧污染鏡頭以及光源熱損傷等[11,12]，尤其在處理鐙骨周圍硬化灶時即使極少量出血也會導(dǎo)致精細結(jié)構(gòu)辨別不清，從而增加了內(nèi)耳及面神經(jīng)損傷的風(fēng)險，在抵近狀態(tài)下操作極易出現(xiàn)鏡頭模糊，而且有熱損傷的擔(dān)憂，需要反復(fù)擦拭鏡頭，清理的病變組織需要使用吸引管或者顯微鉗去除，因此需要頻繁更換手術(shù)器械，手術(shù)的連貫性和流暢性被不斷中止，大大延長手術(shù)時間。推測這可能是全內(nèi)鏡治療鼓室硬化癥報道較少的原因之一。

廖華等[3]近年提出了“持續(xù)灌流耳內(nèi)鏡手術(shù)操作模式（CIM-EES）”，其核心在于手術(shù)幾乎全程在流水中操作，單向循環(huán)的水流將術(shù)腔內(nèi)少量出血和雜質(zhì)沖洗干凈，位于流水深面的鏡頭幾乎始終保持清晰狀態(tài)，極大的提高了手術(shù)的連貫性和操作的安全性。本組病例全部在持續(xù)灌流模式下行一期鐙骨松解，并行II型鼓室成形術(shù)。耳內(nèi)鏡的廣角視野使其對于顯露隱蔽的鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)具有天然優(yōu)勢，尤為適用于累及上鼓室、后鼓室等結(jié)構(gòu)的病變處理。對于III、IV型鼓室硬化癥，鐙骨周圍、鐙骨底板、面神經(jīng)管周圍硬化灶的處理需要極為精細穩(wěn)定的手術(shù)操作，清晰的視野顯露是必不可少的前提條件。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，持續(xù)灌流模式存在“越抵近，越清晰”的特點，不斷更新的流水使術(shù)者無需擔(dān)心內(nèi)鏡鏡頭的熱損傷，可以進行較長時間的抵近觀察和連續(xù)操作，由于沒有出血的干擾，在術(shù)中可獲得穩(wěn)定清晰放大的視野，有助于辨別硬化灶與鐙骨底板、面神經(jīng)骨管等重要結(jié)構(gòu)之間界限，循序漸進用顯微鉤針仔細逐塊清理鐙骨周圍硬化灶。由于無需吸引器的輔助，節(jié)約了耳內(nèi)鏡手術(shù)珍貴的操作空間，硬化灶可以清理得更為徹底，同時也減少了鐙骨底板周圍持續(xù)吸引帶來內(nèi)耳損傷的可能。在鐙骨周圍硬化灶被小心仔細清理后，往往能自然獲得良好活動的鐙骨底板，這為一期聽骨鏈重建提供了良好的基礎(chǔ)。文獻報道鼓室硬化鐙骨固定術(shù)后暫時性面癱和輕度感音神經(jīng)性聾的發(fā)生率分別是2.99%和5.7%[6,13]。本組全部病例均在持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡下獲得鐙骨自然松解，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。另外，目前內(nèi)鏡下治療鼓室硬化癥手術(shù)時長的報道很少，本組病例平均手術(shù)時間為60.6min，充分說明了CIM-EES具有良好的安全性和可操作性。

在鼓室成形過程中，本組病例均采用全厚整片耳屏軟骨行II型鼓室成形，有別于傳統(tǒng)的內(nèi)植法和外植法，作者對該技術(shù)進行改良，我們稱之為外嵌法（Over-Inlay）。即將整片軟骨置于保留的鼓環(huán)外側(cè)，但于鼓切跡附近將整片軟骨推于鼓切跡嵌頓，既可保證足夠的鼓室容積，減少鼓室粘連的發(fā)生幾率，又通過嵌頓方式將聽骨穩(wěn)固從而減少聽骨發(fā)生移位的幾率。對于錘骨柄，如果使用全厚整片軟骨，由于具有足夠的韌性，鼓膜的張力已無需利用鼓膜張肌腱來維持。同時整片軟骨可以更好的與人工聽骨盤面貼合。所以作者認為在使用全厚整片軟骨進行鼓室成形時無需保留錘骨柄。本組病例在術(shù)后6個月純音氣導(dǎo)聽閾降低19.46dB，骨導(dǎo)聽閾無增加，近期有80.9%A-B gap在20dB以內(nèi)，也說明了這種方法可以取得良好的手術(shù)效果。

由于本研究是回顧性分析，研究資料可能存在偏倚，同時樣本量及隨訪時間均有所欠缺，使研究的全面性受到一定限制，因此還需在進一步研究中增加樣本量，長期隨訪，獲得更完善的資料，才能使研究結(jié)果更有說服力。

4 結(jié)論

CIM-EES可以極大改善耳內(nèi)鏡手術(shù)中因出血起霧污染鏡頭的弊端，提高手術(shù)流暢性及安全性。耳內(nèi)鏡下對III、IV型鼓室硬化癥患者行一期鼓室成形術(shù)具有良好的可行性。

相對于內(nèi)植法和外植法，外嵌法是一種新的改良技術(shù)，可最大程度維持鼓室腔的容積，減少粘連的發(fā)生，并可以較好的穩(wěn)定人工聽骨，減少聽骨鏈移位的發(fā)生。