持續灌流與非灌流切換結合模式的耳內鏡下中耳膽脂瘤手術

侯琨王方園劉婭朱玉華王輝趙丹珩楊仕明侯昭暉*

1中國人民解放軍總醫院第六醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫學部耳內鏡外科（北京 100037）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫學研究中心（北京 100037）

3聾病教育部重點實驗室&聾病防治北京市重點實驗室（北京 100853）

自本世紀初開始，耳內鏡外科技術在全球范圍內得到了一定程度的推廣和發展，隨著原有的耳內鏡技巧和技術理念逐漸成熟[1,2]，耳內鏡技術在很多適應癥上的應用也出現了一些瓶頸，若無新的內鏡設備和技術出現，其發展在短時間內很難有更大的突破[3]。耳內鏡技術在國內的發展也呈現了同樣的趨勢，頂尖專家掌握的耳內鏡技術趨于穩定，更多的工作在于技術推廣和基層醫生的規范化培訓，亟待新的技術理念出現來改變現狀[4]。近一年來，國內專家推出原創的持續灌流模式耳內鏡手術模式[5,6]，相對原有手術方式是一種創新和進步。本研究對持續灌流下耳內鏡手術模式在臨床中的應用進行探索，嘗試摸索出其最佳的應用方式。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性研究、分析2018年1月至2019年12月我院收治的73名單側中耳膽脂瘤患者的臨床資料。入選標準：門診耳內鏡檢查中明確為鼓膜松弛部穿孔，臨床診斷為中耳膽脂瘤，且在術中證實膽脂瘤病變均局限于中上鼓室內，未超過鼓竇，侵及乳突區，為內鏡下中耳膽脂瘤分類的I型[7]，入選本研究的患者，其病變范圍無明顯統計學差異。本研究中，所有的入組患者，均為該研究期間應當入選患者，在回顧性分析研究期間，不存在人為的選擇偏倚等情況。入選患者年齡10-68歲，女性患者34名，男性患者39名。其中持續灌流與非灌流模式切換結合的耳內鏡中耳手術方式組33名；另常規非灌流模式下的耳內鏡中耳手術方式組40名。在兩組中，所有患者術中均采用人工聽骨進行聽力重建，并進行上鼓室外側壁重建。所有手術由同一具有豐富耳內鏡外科手術經驗的術者完成。手術程序的一致，有助于比較兩種模式手術效率。

1.2 手術步驟

所有患者手術中均完全在耳內鏡方式下完成。手術操作可以在持續灌流模式下或非灌流模式下進行（圖1）。持續灌流與非灌流模式切換結合的耳內鏡中耳膽脂瘤手術，自切口開始就在灌流模式下進行，除非鼓室內側壁出血廣泛影響手術視野外，探查和磨骨、清除病變的手術程序均要在水下進行，鼓室成形，聽骨鏈重建和上鼓室外側壁重建在非灌流模式下進行。

圖1 耳內鏡下持續灌流與非灌流模式切換結合手術方式處理上鼓室膽脂瘤。(A)右側上鼓室膽脂瘤，持續灌流模式耳內鏡下進行耳道內切口。(B)持續灌流模式下膽脂瘤基質與正常組織界限非常清晰。(C)鼓室內側壁廣泛肉芽炎癥狀態下滲血嚴重，持續灌流模式視野受限，切換至非灌流模式下進行止血手術處理。(D)持續灌流模式下進行上鼓室外側壁骨質磨除，流程連貫，磨骨高效。(E)持續灌流模式下水流的單向循環作用可以將上皮碎屑沖刷至耳道外。(F)病變清理結束后，重建過程在非灌流模式下進行，效率更高。Fig.1 Treatment of upper tympanic cholesteatoma by switching between continuous irrigating and non-irrigating mode under endoscopy.(A)Ear canal incision under continuous irrigating mode ear endoscopy in the right upper tympanic cholesteatoma.(B)The boundary between cholesteatoma matrix and normal tissues is very clear under continuous irrigating mode.(C)Extensive granulation inflammation in the side wall of the tympanic cavity caused severe bleeding and limited vision in continuous irrigating mode.And hemostasis surgery was underwent after switching to non-irrigating mode.(D)In the continuous irrigating mode,bone abrasion of the outer side wall of the upper tympanum is performed,the process is consistent,and the bone grinding is efficient.(E)The unidirectional circulation of water flow in continuous irrigating mode can flush epithelial debris out of the ear canal.(F)After the lesion was cleared,the reconstruction process is carried out in the non-irrigating mode,which is more efficient.

常規內鏡下耳道內切口，切口的外側盡量向外上，距離鼓環約12-15mm。如果術前顳骨CT考慮病變可能侵及鼓竇乳突，可以先行經耳道鎖孔技術明確病變范圍[5]。將鼓膜與錘骨柄分離，將掀起的鼓耳道皮瓣進行卷曲，使用若干個大小適宜的副腎棉球將皮瓣向下翻入下鼓室底壁妥善固定。該方法在持續灌流模式下極為重要，可以有效避免皮瓣在灌流模式下的漂浮效應。探查中下鼓室及前庭窗區，清除病變。上鼓室內的膽脂瘤病變，可以通過取出砧骨和剪去錘骨頭后，部分磨除上鼓室外側壁進行足夠地顯露，在角度鏡和角度器械下對病變予以徹底清除。切取耳屏軟骨材料修剪后，對上鼓室外側進行個性化的骨性缺損修復[8]，軟骨嵌頓于骨性缺損間，減少術后的內陷。修復鼓膜，術中同期進行人工聽骨植入聽力重建。

1.3 研究方法

對兩組患者的年齡、術前聽力水平進行了獨立樣本的t檢驗，排除兩組組間差異。每位患者手術過程均進行視頻錄像，并統計記錄整臺手術中，內鏡下操作時間，對兩組的內鏡下操作時間，進行兩組獨立樣本的t檢驗，來判斷兩組數據是否具有統計學差異。

2 結果

通過對兩組患者的年齡、術前聽力水平進行了統計學分析，使用SPSS 25.0軟件對兩組患者年齡和術前聽力的平均值及標準差進行兩組間統計學分析，其中所有兩組對比均得到P＞0.05，未見明顯統計學差異。通過對手術中，內鏡下操作時間的記錄分析，其中33名采用持續灌流與非灌流模式切換結合的耳內鏡中耳膽脂瘤手術患者組，其平均手術用時為86.52±7.30 min；其中只有一名患者由于耳道皮瓣在灌流模式下漂浮影響，術中將耳道皮瓣連同鼓膜取出后，完成后續手術外，其余32個病例均保持耳道皮瓣原位固定后完成手術。而在40名采用常規非灌流模式下的耳內鏡中耳手術患者平均手術用時117.15±9.34 min。使用SPSS 25.0軟件對兩組患者的平均手術用時進行兩組間統計學分析，得到P=0.000＜0.05，說明兩種手術模式用時具有統計學差異（圖2）。

圖2 持續灌流與非灌流切換結合模式與常規非灌流模式耳內鏡平均手術時間對比，差異具有統計學意義。P=0.000＜0.05Fig.2 Comparison of the average operation time of endoscope between continuous irrigating and non-irrigating switching mode and conventional non-irrigating mode,the difference is statistically significant.P=0.000＜0.05

3 討論

任何學科的進步都離不開技術的不斷改良和革新，耳內鏡外科在國內的發展剛剛開始不久，很多耳外科醫生也逐漸將其運用于臨床實踐中[9,10]。傳統耳內鏡手術使用方式的優缺點都很突出[11]，在某些的耳科手術適應癥中，例如鼓室手術、聽骨鏈重建等手術中，耳內鏡的引入的確達到了事半功倍的效果[12-14]，但在中耳膽脂瘤涉及乳突內病變等情況的處理時，其單手操作和經耳道磨骨等弊端也會凸顯出來，為耳內鏡技術在此類病變處理的推廣和普及帶來較大的影響[15,16]。

近一年來，國內專家原創的持續灌流模式耳內鏡手術模式推出后，對原有傳統的手術方式而言是一種創新和進步[5]。持續灌流的耳內鏡手術模式，即在中耳術腔內形成一定壓力下的水流單向循環流動，從而術中滲血、骨渣等可被及時沖洗流出，保持術野清晰，縮短手術時間，一定程度上解決了中耳手術術中滲血對手術操作的干擾。目前持續灌流下耳內鏡手術方式較傳統耳內鏡外科技術有了明顯的技術提升，主要表現在：1.在常規的切口通?？梢允÷灾寡襟E。切口出血的處理，也是剛剛開始從事耳內鏡外科實踐的醫生最先需要面對和解決的難題，若不能熟練有效地掌握止血的手術技巧，后續的內鏡下處理將困難重重。持續灌流技術的應用在某種程度上降低了跨越切口出血難題的門檻；2.減少了術中不斷止血的步驟和過程，可以使得手術過程更為流暢；3.手術中若有經耳道磨骨的操作，持續灌流模式將極大地便利了磨骨程序，省時省力；4.傳統耳內鏡手術在手術過程中需要間斷從術腔內拿出內鏡，擦拭鏡頭使其清晰，同時實現鏡頭降溫的目的。持續灌流模式下，內鏡可以始終在水下保持清晰、低溫狀態。所有的這些技術優勢在手術結束時可以非常顯著地縮短整體手術耗時。

耳內鏡下中耳外科技術可以簡單分為以下幾個方面：切口止血、鼓室探查、耳道骨質去除（刮匙、骨鑿、電鉆等）、病變清理、中耳通氣途徑的重建、上鼓室外側壁重建、聽力重建等[13]。常規的耳內鏡下中耳手術常常需要其中幾種技術的組合，才能順利地完成特定適應癥下的手術流程。而在各種類型的中耳手術中，中耳膽脂瘤手術對于耳內鏡下技術需求是最為全面的[17]。因此，中耳膽脂瘤手術是驗證新的耳內鏡技術理念優良與否的最佳試金石[18,19]。在本研究中，我們選用的是上鼓室膽脂瘤病例類型，之所以排除了中耳膽脂瘤侵及鼓竇乳突的病例類型，是因為后者在手術過程中可能存在較大的手術變數和其手術處理方式的多樣性[20,21]，不利于客觀地比較手術效率和耗時。上鼓室膽脂瘤病變在耳內鏡下的處理方式較為統一[22,23]，所有的手術步驟均可以在耳內鏡下完成，這就為持續灌流模式下耳內鏡手術處理與傳統耳內鏡手術處理進行合理和客觀地比較和評價提供了較為客觀的前提條件[23,24]。

在臨床實踐中體會和比較了所有耳內鏡中耳手術適應癥在灌流和非灌流模式下的差異，我們認為耳內鏡下持續灌流模式的最佳的手術適應癥是處理中耳膽脂瘤病變。持續灌流模式可以使中耳膽脂瘤病變與正常結構界限呈現更為清晰，手術中水下磨骨具有明顯優勢，少量的上皮碎屑可被水流單向循環后沖刷至耳道外。這些都是傳統耳內鏡手術不具備的特點。但現階段持續灌流模式的耳內鏡手術方式仍有缺陷，尚有若干問題需要解決。雖然持續的沖水對于鼓室內的出血可以實現壓力灌流效果，保持某種程度的術野清晰狀態，在鼓室內肉芽性炎癥滲血廣泛的病例中，持續灌流的作用有限，對手術順暢性有較大影響；耳內鏡手術操作需要足夠的空間和視野，尤其在水下磨骨的環節，持續的沖水導致的部分耳道皮瓣和鼓膜無序漂浮將會影響手術操作，還可能造成耳道皮瓣卷脫的風險，這就要求在持續灌流模式手術中的耳道皮瓣和鼓膜處理要更加安全合理。目前有以下幾種解決方案：1.完全取出耳道皮瓣和鼓膜上皮層，避免皮瓣和鼓膜水中漂浮的問題。但這種做法損傷較大，并不為眾多耳科醫生接受，如果醫生經驗不足，在重建過程中復位皮瓣和鼓膜上皮層處理不當可能導致術后耳道狹窄和皮下膽脂瘤形成的風險。2.鋁箔片保護。皮瓣和部分鼓膜被修建大小適合的鋁箔片進行遮擋，這樣可以起到保護作用，但鋁箔也會擠壓手術空間和視野。3.骨蠟的應用。鼓耳道皮瓣連同鼓膜共同留較窄的蒂在耳道前壁，將皮瓣推壓在下鼓室空間，骨蠟壓迫固定。4.改良耳道內切口后，將皮瓣和鼓膜卷曲，緊致的棉球妥善壓迫固定于耳道壁前下空間（圖3），這也是我們采用的方案。

圖3 耳內鏡下持續灌流與非灌流模式切換結合手術方式耳道皮瓣的處理。A.持續灌流模式下如果耳道皮瓣處理不當，手術視野受限。B.改良的耳道內切口，耳道皮瓣卷曲后棉球緊致地壓迫于耳道前下，獲得良好手術視野。Fig.3 The treatment of the ear canal flap under the endoscope with continuous irrigating and non-irrigating switching mode.A.In the continuous irrigating mode,if the ear canal flap is not handled properly,the surgical field of view will be limited.B.Improved internal incision in the ear canal,after the ear canal flap is curled,the cotton ball is tightly pressed against the front and under the ear canal to obtain a good surgical field of vision.

在中耳膽脂瘤手術中，灌流與非灌流方式結合并隨時切換是我們很推崇的手術模式，可以揚長避短，提高效率。在本研究中灌流與非灌流結合耳內鏡手術組在手術用時上明顯較傳統耳內鏡手術組用時短，這是在兩組比較結果中最為顯著的差別。這些差別主要是在切口止血、上鼓室外側壁磨除和清理膽脂瘤病變三個環節效率提高后的累積效應。此外，還有巨大的差異并不能在數據結果中體現，例如術者的手術感受。傳統耳內鏡手術盡管在微創理念上有了巨大進步[13]，但在手術順暢性和便捷性上還存在較多的問題沒有解決，而持續灌流內鏡手術模式恰恰可以在這兩個方面進行針對性的改善。根據已有的傳統耳內鏡手術經驗，結合新的持續灌流模式手術，術者可以減少繁瑣的止血、避免鏡頭擦拭以及低效磨骨，手術體驗感得到顯著提升。

為了完善持續灌流模式耳內鏡手術理念，需要不斷改良相關的設備和器械，使其可以匹配手術程序。目前很多國內學者在積極進行該領域的研發，可以直接進行灌注的內鏡與適用于持續灌流模式耳內鏡手術的術中水下能量設備也很快將投入臨床應用中。