孤立性眩暈起病的后循環缺血性腦卒中患者臨床分析

李 雙 李中巖

阜新市中心醫院，遼寧 阜新123000

缺血性腦卒中具有發病率高、致殘率及致死率高等特點。其臨床嚴重程度取決于受累病灶的面積和部位，其中尤以大面積缺血性腦卒中和后循環缺血性腦卒中預后不佳。相對于大面積缺血性腦卒中而言，后循環的缺血性腦卒中患者診斷起來比較復雜，對于僅有眩暈的患者，無法通過臨床表現確定其是中樞性眩暈還是周圍性眩暈［1-3］，且病情一旦加重，會給患者的身體和家庭帶來沉重負擔。孤立性眩暈可作為后循環缺血腦卒中的唯一表現，而不伴隨其他相關的局灶性神經功能缺損癥狀［4-6］，如不早期識別并及早干預治療，可能出現不良結局。本研究以阜新市中心醫院神經內科收治的13例以孤立性眩暈起病的后循環缺血性腦卒中患者為研究對象，對其起病形式、臨床表現、磁共振特點、預后進行總結，旨在提高臨床醫生對于該病的診治水平，該類患者的預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析阜新市中心醫院2018-08—2019-08 收治的以孤立性眩暈起病的后循環缺血性腦卒中13 例患者的臨床資料，其中男9例，女4 例；年齡42～77 歲，平均57.5 歲。見表1。所有患者均符合中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關于缺血性腦卒中的診斷標準。13例患者均通過行磁共振DWI確診為后循環腦卒中，并行頭MRA或CTA等血管檢查。

1.2 納入標準 （1）以急性眩暈起病或表現為反復發作性眩暈，可伴惡性、嘔吐、平衡障礙、步態不穩及眼震；（2）初診時經詳細的問診與體格檢查，不伴有局部神經功能缺損癥狀及體征，除外良性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經元炎等周圍性眩暈疾病，且除外貧血、甲狀腺疾病等其他系統性疾病所導致的頭暈；（3）經頭顱CT 或MRI、DWI 檢查確診為急性小腦梗死和或腦干梗死。

2 結果

本組13例患者中5例患有糖尿病，6例患有高血壓，3例既往有腦梗死史，1例有腦出血史，吸煙史11例，飲酒史8 例，無危險因素1 例。全部以眩暈為首發癥狀，3 例為勞累誘發，1 例飲酒后誘發，2 例到過高海拔地區，2例表現為固定轉頸姿勢誘發，5例發作無明顯誘因；表現為典型旋轉性眩暈9例，非旋轉性眩暈（頭暈）4例，13例患者均表現為頭暈或眩暈，其中單純頭暈者2例，伴嘔吐10例，伴出汗4例，伴排便者1例，走路不穩7例，頭疼3例。其中2例患者表位為良性位置性眩暈。13 例患者均行磁共振檢查，DWI均出現責任病灶，其中腦干梗死5 例，小腦梗死8例。10例MRA或CTA存在椎基底動脈＞50%以上的狹窄。見圖1～3。13 例后循環缺血性腦卒中患者均以孤立性眩暈起病，在治療上給予雙重抗血小板、強化降脂、中藥改善腦供血治療，10例患者預后良好，3例患者病情逐漸進展，預后不佳，其中死亡1例。

圖1 磁共振彌散成像可見右側小腦半球高信號為新發梗死病灶Figure 1 MRI diffusion imaging shows that the right cerebellar hemisphere hyperintensity is a newly infarcted lesion

圖2 MRA可見椎基底動脈存在嚴重狹窄及閉塞Figure 2 MRA shows severe stenosis and occlusion of the vertebrobasilar artery

圖3 磁共振彌散成像可見右側腦橋高信號為新發梗死病灶Figure 3 MR diffusion weighted imaging showed that the right pontine hyperintensity was a new infarct

3 討論

孤立性眩暈主要表現為發作性或持續性的眩暈，可伴有自主神經功能障礙如惡性、嘔吐、出汗、心慌等癥狀，但無局灶性神經功能受損表現如肢體麻木、無力、復視、構音障礙等，臨床需排除精神心理學頭暈以及全身疾病相關性頭暈［7-10］。孤立性眩暈多見于前庭周圍性疾病，部分見于后循環缺血性腦卒中，前者不會危及生命，但后者一旦眩暈多見于加重，可能會帶來嚴重不良后果，這也是本研究的初忠。本文13 例患者均為急性起病，符合缺血性腦血管病的特點，但部分患者為慢性起病，可能與樣本量少，又為回顧性分析有關。本文13例患者中，平均年齡57.5歲，大部分患者有吸煙、飲酒史及動脈硬化情況，糖尿病及高血壓的患者占總數的50%以上，再發腦卒中患者4 例，僅1 例無危險因素，可見動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥為后循環缺血性腦卒中的危險因素［11-15］。

孤立性眩暈性的后循環缺血性腦卒中臨床表現很不典型，主要表現為眩暈，無特異性，所以容易誤診及漏診。本文13 例患者中3 例在發病后3 d 內逐漸進展，出現飲水嗆咳、吞咽困難及肢體活動不靈等癥狀。雖然已經出現了有定位意義的癥狀和體征，但此時腦組織已經出現不可逆的損害。由此可知，孤立性眩暈性的后循環缺血性腦卒中疾病早期癥狀輕，給予早期治療，防止腦缺血壞死區面積的擴大，可以改善預后。一旦治療不及時，或藥物控制不佳，癥狀會逐漸進展，造成不良結局［16-20］。

頭部CT 檢查是診斷腦血管病時必備的檢查手段，其優點是經濟、方便、快捷，但對于病灶的顯示基本是在患者發病24 h后，同時其對于腦干、小腦的病灶顯示不佳。而孤立性眩暈患者的病灶恰恰多出現在腦干及小腦部位，且大部分病灶較小，所以應用頭部CT 發現孤立性眩暈性的后循環缺血性腦卒中具有一定難度，容易漏診。磁共振彌散加權成像采用回波平面成像技術，通過對病理狀態下水分子布朗運動的測量，可以在發病2 h 內發現缺血病灶，對本病的診斷具有很高的價值，而且能早期發現，敏感率很高，本文患者磁共振彌散加權成像均為高信號。孤立性眩暈患者椎基底動脈均存在一定程度的狹窄，甚至閉塞。本研究13 例患者中10 例MRA 或CTA 存在椎基底動脈＞50%的狹窄。GULLI 等［21-23］認為，椎基底動脈狹窄是后循環卒中獨立危險因素，所以在早期考慮到孤立性眩暈為后循環缺血性腦卒中時，一定要盡早行頭頸部血管檢查，如椎基底動脈存在嚴重狹窄或閉塞，必須積極處理，防止病情進展。孤立性眩暈為表現的后循環缺血性腦卒中大部分預后良好，但仍有部分椎基底動脈存在嚴重狹窄或閉塞的患者表現為進展性腦卒中，預后不佳［24-27］。TARNULZER 等［28-32］報道，20%后循環腦梗死DWI 為陰性，此時可以聯合使用灌注加權成像，DWI-PWI 出現不匹配時，應高度懷疑急性腦梗死，二者聯合使用可使早期急性缺血性腦卒中的準確率提高到97.5%［33-34］。如無灌注加權成像，一定要結合患者危險因素和椎基底動脈的血管情況，進行綜合評定，做出準確判斷。

雖然孤立性暈眩經過正規的抗血小板、強化降脂、改善腦供血治療后預后較好，但存在高血壓、糖尿病等危險因素，可能為腦組織發出的預警信號［35-38］。因此必須盡快行頭磁共振檢查及其他血管檢查，早期診斷，早期干預，防患于未然。