抗NMDAR 腦炎血清抗NMDAR 抗體陰性患者臨床分析

方雅娣 余 列 劉 希 張麗敏 籍煬飛 馬興榮 李俊敏 王夢涵 石 珂 盧 宏

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州450052

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）腦炎是一種存在針對抗NMDA受體GluN1 亞基IgG 抗體的自身免疫性腦炎［1］。自2007年抗NMDAR被發現以來［2］，自身免疫性腦炎研究進展使得新的綜合征和生物標志物被識別，同時越來越多的抗NMDAR腦炎病例被發現。抗NMDAR腦炎患者多為急性或亞急性起病，部分存在前驅癥狀，包括頭痛、發熱、腹瀉或上呼吸道癥狀等，之后出現特征性的臨床表現，最常見的有精神行為異常及癲癇發作，此外言語障礙、運動障礙、意識水平下降及自主神經功能障礙在許多情況下是可見的［3］。卵巢畸胎瘤與抗NMDAR 腦炎密切相關，在青年女性中常見，早期手術治療有較好的預后［4］。顱腦MRI 可表現為顳葉內側、海馬、小腦或大腦皮質和島區、基底節區、腦干的非特異性T2和FLAIR高信號，但通常與臨床癥狀及預后無關［5］。FDG-PET/CT通常可見枕葉內側葉明顯低代謝，較常規影像更加敏感［6-7］。大多數患者對免疫治療反應較好，常見的免疫治療包括糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白、血漿交換、利妥昔單抗及靜脈用環磷酰胺等一線及二線免疫治療［8-9］。

抗NMDAR 腦炎診斷依賴于敏感和特異的抗體檢測。相關研究發現在300例不同疾病的患者中，血清IgG NMDAR抗體僅在抗NMDAR腦炎患者中被鑒定，提示IgG NMDAR 抗體在抗NMDAR 腦炎中具有高度特異性［10］。其他研究表明，血清抗NMDAR抗體檢測的一致性較差，在沒有抗NMDAR腦炎或免疫介導的疾病患者血清中顯示出抗體。此外，對抗NMDAR 腦炎患者的腦脊液和血液進行檢測，腦脊液中抗NMDAR 抗體陽性率為100.0%，血清抗體陽性率僅為85.6%，腦脊液檢測的敏感性高于血清［11］。目前抗NMDAR 腦炎的確診強調臨床癥狀及腦脊液抗NMDAR 抗體陽性兩個要素［8］，而國內外少有對抗NMDAR腦炎血清抗NMDAR抗體陰性患者的臨床特征進行分析報道。本研究通過回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院確診為抗NMDAR腦炎的60例患者的臨床資料及預后情況，總結血清抗NMDAR抗體陰性患者的臨床特征，以期為該疾病的臨床識別和診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013-09—2019-12 于鄭州大學第一附屬醫院確診為抗NMDAR 腦炎的60 例患者為研究對象。納入標準：（1）符合抗NMDAR腦炎的確診標準［8］，腦脊液抗NMDAR抗體檢測陽性，同時排除其他診斷。（2）對與腦脊液配對的血清標本進行抗NMDAR抗體檢測，且排除免疫治療的影響。排除標準：（1）合并其他神經元抗體及自身免疫疾病；（2）臨床資料不完整及放棄治療者。

1.2 臨床資料 記錄患者的一般資料，包括性別、發病年齡、臨床表現、輔助檢查、治療、預后及復發情況。用改良Rankin量表（mRS）評估患者神經功能狀態及預后，分別記錄患者入院時及隨訪時mRS 評分。復發被定義為先前癥狀的好轉或穩定2 個月后出現新癥狀，或癥狀加重（mRS 評分增加1 分及以上）。預后良好被定義為mRS評分≤2分，預后不佳被定義為mRS評分＞2分。對60例抗NMDAR腦炎患者進行門診或電話隨訪，末次隨訪時間為2020-07-01。根據患者血清中抗NMDAR 抗體情況將患者分為血清抗體陰性組及陽性組。

1.3 自身免疫性腦炎抗體檢測 采用間接免疫熒光法對腦脊液及血清自身免疫性腦炎相關抗體進行檢測（德國歐蒙公司試劑盒），包括抗NMDAR 抗體、抗AMPAR 抗體、抗GABABR 抗體、抗LGI1 抗體和抗CASPR2抗體。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 60 例抗NMDAR 腦炎患者中，男29例，女31 例，中位發病年齡23.5（16.0，35.8）歲，其中血清抗NMDAR 抗體陰性患者16 例（26.6%）。血清抗NMDAR 抗體陰性組中位發病年齡36.0（23.3，48.8）歲，陽性組中位發病年齡23.3（15.0，30.0）歲，陰性組發病年齡高于陽性組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組性別差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 臨床表現 60例患者中35例（58.3%）有前驅癥狀，主要表現為頭痛（33.3%）、發熱（30.3%），最常見的臨床癥狀為精神行為異常（83.3%）及癲癇發作（71.7%）。血清抗體陰性組患者的主要癥狀（包括精神行為異常及意識水平下降）發生率、入院mRS評分及住院時長均低于陽性組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而2 組前驅癥狀、首發癥狀、其他主要癥狀、是否合并畸胎瘤及出現癥狀至免疫治療時間差異無統計學意義（P＞0.05），其中合并畸胎瘤的患者均已行畸胎瘤切除術。見表1。

表1 血清抗NMDAR抗體陰性組與陽性組患者的一般資料和臨床表現比較Table 1 Comparison of general treatment and clinical manifestations between serum anti-NMDAR antibodies negative group and positive group

2.3 輔助檢查

2.3.1 實驗室檢查：血清抗體陰性組與陽性組腦脊液相關指標差異無統計學意義（P＞0.05）。22例完善甲狀腺抗體檢查，陽性患者6 例（27.3%）；28 例完善風濕免疫系列抗體檢查，陽性6 例（21.4%），其中抗核抗體、抗Ro52 及抗SSA 抗體分別4 例陽性，2 組差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3.2 影像學檢查：49例患者完善顱腦磁共振檢查，其中11 例（22.4%）患者磁共振呈片狀長T2信號和FLAIR高信號，分別為額葉7例，頂葉6例，顳葉5例，丘腦4例，枕葉、島葉、基底節區3例，側腦室旁2例，胼胝體、海馬1 例（圖1），2 組差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 治療及預后 60 例患者均進行一線免疫治療（包括糖皮質激素、血漿交換及靜脈注射免疫球蛋白），8 例患者治療效果不佳，應用二線免疫治療（包括利妥昔單抗及靜脈用環磷酰胺）。血清抗體陰性組單用一種一線免疫治療的患者多于陽性組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。對60 例患者進行隨訪，平均隨訪33（6～80）個月，其中4例患者失訪，4例死亡。2 組復發率、病死率、出院6 個月及末次隨訪時預后差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 血清抗NMDAR抗體陰性組與陽性組患者的實驗室檢查結果比較 ［n（%）］Table 2 comparison of laboratory test results between serum anti-NMDAR antibodies negative group and positive group ［n（%）］

圖1 抗NMDAR腦炎患者顱腦MRI A：左側額葉及島葉片狀長T2信號；B：左側額葉及島葉T2 FLAIR高信號；C：左側顳葉T2 FLAIR高信號Figure 1 Craniocerebral MRI in patients with anti-NMDAR encephalitis. A：Long T2 signal in the left frontal lobe and island lobe；B：T2 FLAIR hyperintensity in the left frontal and insular lobes；C：T2 FLAIR hyperintensity in the left temporal lobe

表3 血清抗NMDAR抗體陰性組與陽性組患者的磁共振檢查結果比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of the results of magnetic resonance examination between serum anti-NMDAR antibodies negative group and positive group ［n（%）］

3 討論

抗NMDAR腦炎是一種免疫介導的腦炎，具有特征性的臨床綜合征，癥狀嚴重但總體預后較好［12-13］。本研究60 例確診的抗NMDAR 腦炎患者中，血清NMDAR 抗體陰性患者16 例（26.6%）。國外既往研究發現血清抗NMDAR抗體陰性率為14.4%［11］，而一項來自我國的單中心前瞻性研究［14］發現，220 例抗NMDAR 腦炎患者中157 例（71.4%）血清抗NMDAR抗體陽性，血清抗體陰性率為28.6%，與本研究較一致，考慮為不同種族和地域在抗NMDAR腦炎的臨床特征上的差異所致［15-17］。

本研究60 例患者中最常見的臨床表現為精神行為異常（83.3%）及癲癇發作（71.7%），與既往研究一致［14，16］。血清抗NMDAR 抗體陰性組發病年齡高于陽性組，而精神行為異常及意識水平下降的發生率低于陽性組。研究表明抗NMDAR 腦炎不同年齡患者臨床表現有所不同，對我國220例抗NMDAR腦炎患者的研究發現，運動障礙在18歲以下的患者中更多見［14］。此外研究表明，抗NMDAR腦炎的兒童更有可能出現運動障礙、癲癇、言語障礙等，而認知障礙、精神行為異常和中樞性低通氣在成人中更常見［16，18-19］，不同的臨床表現考慮正常發育過程中神經元回路的演變、神經感受器密度改變和髓鞘化所致［18］。目前國內外有關抗NMDAR 腦炎血清抗NMDAR 抗體的臨床研究較少，僅有一篇國外的相關報道［20］，其對489 例抗NMDAR 腦炎患者進行研究同樣發現，血清抗NMDAR抗體陰性組發病年齡高于陽性組。因此，臨床上對抗NMDAR 腦炎患者血清抗NMDAR 抗體的識別應考慮到年齡因素。

表4 血清抗NMDAR抗體陰性組與陽性組患者的治療及與預后比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of treatment and prognosis between serum anti-NMDAR antibodies negative group and positive group ［n（%）］

本研究中血清抗NMDAR 抗體陰性組與陽性組患者的前驅癥狀、是否合并畸胎瘤差異無統計學意義。感染和腫瘤是兩個已被證實的抗NMDAR 腦炎的觸發因素，主要為卵巢畸胎瘤［21］和單純皰疹病毒性腦炎［22］。畸胎瘤中的神經組織含有大量NMDAR，通過腫瘤壞死被釋放出來，到達局部的盆腔淋巴結；對于單純皰疹病毒性腦炎而言，病毒損傷的神經元釋放出抗原，該抗原被輸送到局部的頸深淋巴結；在淋巴結（盆腔或頸深部）抗原通過抗原提呈細胞與CD4+T 細胞協同呈遞給幼稚B 細胞，進而誘導產生針對NMDAR 的記憶B 細胞和自身抗體。激活的記憶B細胞通過血流到達顱內，在顱內經歷再刺激、抗原驅動的親和成熟，分化為漿細胞，并隨之產生大量抗體，與神經元表面的NMDAR 結合，最終導致疾病發生、發展［23］。此外，本研究中部分患者完善其他自身抗體（抗甲狀腺抗體及風濕免疫系列抗體）檢查，陽性率分別為27.3%、24.1%，高于正常人群［24］，提示可能存在一定的免疫易感傾向。但本研究中2 組相關指標無明顯差異，抗NMDAR腦炎的觸發因素及免疫易感性是否與血清抗NMDAR 抗體有關有待擴大樣本量進一步明確。

本研究發現血清抗NMDAR 抗體陰性組入院mRS 評分及住院時長均低于陽性組，反映陰性組患者的臨床癥狀更輕。抗NMDAR 腦炎與神經元細胞表面的NMDAR 有關，腦脊液中NMDAR 抗體減少了突觸膜上NMDAR 和NMDAR 簇的數量，導致NMDAR 表面密度和突觸定位的選擇性和可逆性下降。這一亞型谷氨酸受體的喪失消除了NMDAR 介導的突觸功能，導致抗NMDAR 腦炎患者的學習、記憶和其他功能障礙［25-26］。有研究［27］發現抗NMDAR 腦炎患者腦脊液中存在的B細胞和漿細胞中可產生重組NMDAR 抗體，同時有研究發現鞘內NMDAR 抗體的合成［28］，為中樞神經系統內產生該抗體提供了強有力的支持，因此推測是血清抗NMDAR抗體陰性患者的中樞神經系統免疫反應較弱，NMDAR抗體產生相對較少，減少了其對受體簇功能的影響所致。但本研究并未分析血清抗體陰性組和陽性組患者腦脊液抗體滴度水平是否存在差異，有待進一步探討。

本研究發現血清抗NMDAR 抗體陰性組與陽性組在治療、復發及預后上無明顯差異，可能與臨床上發病早期即給予積極的免疫治療有關。相關研究表明早期未積極使用免疫治療與抗NMDAR 腦炎預后不良有關，抗體滴度的影響尚不清楚［29-32］。因此，當臨床識別出抗NMDAR腦炎患者時，無論血清抗NMDAR 抗體陰性或陽性，積極給予免疫治療均可以給患者帶來較理想的預后。

抗NMDAR 腦炎血清抗NMDAR 抗體陰性患者發病年齡較大，精神行為異常及意識水平下降的發生率相對較低，臨床癥狀更輕，通過積極的免疫治療可以達到較好的預后。同時有關抗NMDAR 腦炎血清抗NMDAR抗體陰性的相關研究較少，考慮到本研究為小樣本回顧性研究，期待未來有更多的從血清抗NMDAR 抗體陰性的病因、致病機制到多中心、大規模的臨床研究進一步提高對此病的認識。