腰交感神經聯合星狀神經節阻滯治療代償性多汗癥1 例*

（ 四川大學華西醫院疼痛科，成都6004； 四川大學華西第四醫院麻醉科，成都6004）

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原發性多汗癥是一種不符合人體正常體溫調節、出汗過多，并影響病人生活質量的慢性疾病。目前針對原發性多汗癥的治療方法主要包括胸腔鏡下交感神經切除術和CT 引導下胸交感射頻調制術[1]。胸腔鏡下胸交感神經切斷術后，代償性多汗 (compensatory hyperhidrosis, CH) 的發生率高達90%[2]，嚴重影響病人術后生活、社交。CT 引導下胸交感射頻調制術后代償性多汗發生率較低，但仍有約8%[3]。目前代償性多汗發生的確切機制、相關因素和治療方法仍有爭議。因此，探索代償性多汗的治療方法具有重要的臨床價值。四川大學華西醫院疼痛科2020 年6 月收治1 例胸腔鏡下胸交感神經切除術后代償性多汗癥病人，入院后通過雙側腰交感神經無水乙醇注射術聯合星狀神經節阻滯 (stellate ganglion block, SGB) 治療，有效緩解背部、腹部、腰部及雙下肢代償性多汗。本病例診治過程中利用超聲引導神經阻滯、CT 微創聯合技術緩解病人代償性多汗，精準治療，同時也為探索代償性多汗癥的臨床治療方式提供參考，現報道如下。

1.病例資料

女性，29 歲，因“胸腔鏡交感神經切除術后代償性多汗10 個月”入院。病人2019 年7 月因“原發性手足多汗癥”，在外院行“胸腔鏡下雙側胸4 交感神經鏈切斷術”，術后手多汗癥狀明顯緩解。但術后第1 個月開始出現軀干及雙下肢出汗異常增多，主要集中在背部、腹部、腰部及雙下肢。出汗呈持續性，活動、情緒激動及天氣悶熱時加重。查體：生命體征平穩，背部、腹部、腰部及雙下肢可見大量汗液，觸及濕冷。局部皮膚未見皮疹、破潰等異常。診斷為：重度代償性多汗癥[4]。病人院內完善相關輔助檢查，未見穿刺相關禁忌證。于超聲引導下行星狀神經節阻滯，每日2 次，療程5 天，共10 次（見圖1）。于CT 引導下行“雙側L2交感神經阻滯術”。術后24 h病人訴多汗情況與術前相比總體緩解60%。觀察2 天后，在病人知情同意下，于CT 引導下行“雙側L2交感神經無水乙醇注射術”（見圖2）。手術步驟：開放靜脈通道，病人俯臥于CT 檢查床上，監測生命體征。在CT 引導下，選擇L2椎弓根層面進行雙側穿刺，穿刺針尖到達腰大肌內側緣前，回抽無血無液，雙側各給予1 ml 造影劑顯影良好。測雙側足溫：右側32℃，左側32.1℃。雙側各給予1%利多卡因5 ml，5 min 后病人自訴雙下肢有溫暖感，測雙足溫度為：右側36.2℃，左側36.4℃。觀察20 min 后，雙側各緩慢推注無水乙醇5 ml。觀察10 min，病人無不適，拔出穿刺針，穿刺點覆蓋輔料，病人安返病房。術后24 h，病人多汗情況較術前總體緩解80%（見圖3）。術后隨訪5 月，療效穩定，未見明顯代償性多汗。

2. 討論

代償性多汗是胸腔鏡胸交感神經切斷 (endoscopic thoracic sympathicotomy, ETS) 術后最常出現的并發癥，發生率可高達90%，嚴重影響病人術后生活、社交[2]。代償性多汗主要表現在胸腔鏡胸交感神經切斷術后，沒有去交感神經支配的部位（如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿）出汗比術前明顯增加[4]。目前發生機制尚不明確，可能與手術破壞了交感神經系統到下丘腦的反射弧，導致身體其他部位的出汗控制功能失調有關[5]。目前針對代償性多汗暫無特殊、有效、持久的治療方法，但是通過預防可以降低其發生率，如手術適應證的選擇、術中術式的選擇、圍手術期的心理輔導等[6]。

星狀神經節阻滯作為疼痛科常用診療技術，可以通過神經、內分泌、免疫、心血管等多系統穩定機體內環境。既往國內外已有多篇文獻報告星狀神經節阻滯對面部、上肢多汗癥狀有緩解[7,8]。本例病人出汗范圍廣、程度重，通過星狀神經節阻滯有效緩解了病人的多汗癥狀。治療機制可能與通過阻滯支配頭、面、頸、上肢及上胸部交感神經的興奮傳遞，使其支配區血管阻力減小，血流量增加，組織的血供得到改善，從而改善多汗癥狀有關[9]。同時超聲引導下星狀神經節阻滯具有可視、有效、精準等優勢，不良反應小，因此對代償性多汗具有積極治療作用。

圖3 術前術后出汗情況對比(A)術前；(B)術后24 h

圖1 超聲引導下星狀神經節阻滯

圖2 CT 引導下腰交感神經造影劑顯影擴散情況

腰交感神經阻滯是指在影像學（X 線、CT 、MRI 掃描、超聲）引導下，采用微創經皮穿刺方式，應用神經阻滯劑或神經毀損藥物對腰交感神經節進行阻滯。腰交感神經阻滯在多汗癥的治療作用既往已有較多研究。kim 等[10]對69 例嚴重足底多汗癥病人行無水乙醇腰交感神經阻滯，術后部分及完全滿意率高達81.1%。周煦燕等[11]在CT 引導下對7 例嚴重代償性多汗癥病人行腰交感神經無水乙醇治療，取得良好治療效果。Scheer 等[12]報道了通過CT 引導下腰交感神經阻滯治療足汗癥取得良好療效且并發癥少。本例病人在星狀神經節阻滯治療的基礎上，首先通過CT引導下腰交感神經阻滯治療，觀察到病人出汗癥狀明顯緩解。然后擇期行雙側腰交感神經無水乙醇注射治療，有效、持久的緩解病人腹部、腰部及雙下肢出汗癥狀。治療的主要理論依據在于：交感神經參與血管舒縮調節，阻滯后可以使腰部以下的動靜脈血流量增加，通過使肢端血管擴張，降低外周血管阻力，增加側支循環的建立，從而增加皮膚及肌肉的血流量，改善下肢循環，減少出汗有關[13]。因此對于交感神經阻滯或毀損對代償性多汗的治療是確切有效的。

多汗癥作為一種容易忽視但影響生活質量的疾病，理想的治療方案希望是在微創、經濟、并發癥少的前提下，減少病人的出汗量，提高生活質量。雖然既往已有文獻報道交感神經阻滯/毀損或星狀神經節阻滯對多汗癥治療有效，但兩者聯合治療代償性多汗的病例少見。本例病人行雙側T4交感神經鏈切除術后出現重度代償性多汗，嚴重影響生活質量。通過雙側腰交感神經無水乙醇注射與星狀神經節阻滯聯合治療，有效地改善代償性多汗嚴重程度。但此治療方式是否對代償性多汗普遍有效，目前尚缺乏大樣本、多中心的隨機對照研究，臨床證據有限，需要更高質量的研究來證明其短期和長期療效。