短時(shí)程脊髓電刺激治療亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛

孫承紅 楊小龍 董慶鵬 李圣洪 游昶輝 周 倩 鄭 婧 楊慶紅 王云霞

（江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院疼痛科，武漢430033）

帶狀皰疹神經(jīng)痛是由潛伏在背根神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒 (varicella zoster virus, VZV) 重新激活，在感覺神經(jīng)的相應(yīng)節(jié)段引起皰疹，導(dǎo)致感覺神經(jīng)受損并伴嚴(yán)重的疼痛[1,2]。一般將帶狀皰疹相關(guān)性疼痛根據(jù)病程分為三個(gè)階段：急性帶狀皰疹神經(jīng)痛（自皮疹出現(xiàn)1 個(gè)月內(nèi)）；亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛（皮疹出現(xiàn)后的1～3 個(gè)月之間的時(shí)期）；帶狀皰疹后神經(jīng)痛（自發(fā)疹開始疼痛持續(xù)3 個(gè)月以上）[3]。早期良好的鎮(zhèn)痛是預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛的關(guān)鍵措施，臨床上常在疾病的早期聯(lián)合使用NSAIDs 類藥物、抗神經(jīng)病理性疼痛藥物等進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，多數(shù)病人可取得良好的療效，但仍有部分病人療效不佳或難以耐受藥物的不良反應(yīng)遺留帶狀皰疹后神經(jīng)痛[4]。我科對(duì)部分藥物治療果效果不佳的亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛病人行短時(shí)程脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS) 電極置入治療，取得了較好的效果。

方 法

1. 一般資料

本研究經(jīng)過(guò)湖北省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2015 年1 月至2018 年10 月在我科住院的亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛病人，入院完善常規(guī)檢查，給予口服泰勒寧/曲馬多或多瑞吉貼皮，并聯(lián)合加巴噴丁/普瑞巴林藥物鎮(zhèn)痛治療，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物治療1 周，在常規(guī)藥量（泰勒寧每日3 片，曲馬多每日400 mg，多瑞吉4.2 mg/3 d，加巴噴丁每日1.8 g，普瑞巴林每日300 mg）治療后大部分病人疼痛緩解，但仍有部分病人疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS) 評(píng)分＞ 5 分或不能耐受藥物的不良反應(yīng)（頭暈嗜睡、惡心嘔吐、腹脹便秘等），最終選擇行SCS 治療病人共30 例，其中男12 例，女18 例，年齡56～78 歲，體重55～65 kg，病程35～100 天之間，疼痛程度NRS 評(píng)分5～9 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部或全身感染；②血液檢查凝血功能障礙；③胸腰椎MRI 檢查提示椎管內(nèi)病變；④嚴(yán)重心理精神疾患；⑤心臟起搏器植入者。

2. 操作方法

（1）手術(shù)準(zhǔn)備：無(wú)菌手術(shù)包1 套；硬膜外腔置入系統(tǒng)由美敦力公司提供的八觸點(diǎn)電極一套。

（2）手術(shù)操作流程（見圖1～3）：①術(shù)前30 min靜脈給予預(yù)防性抗菌藥物；②病人俯臥于C 形臂治療床上，胸腹部墊俯臥位墊，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)測(cè)、建立靜脈通道；③術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥物，手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾；④定位在L3-4或L2-3棘突旁開1.5～2 cm左右，皮膚進(jìn)針點(diǎn)大致位于椎體水平，穿刺方向采用偏離中線大約45°的旁正中入路行硬膜外腔穿刺；⑤穿刺落空感證實(shí)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔，側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針尖進(jìn)入硬膜外腔，同時(shí)回吸無(wú)出血和腦脊液；⑥取出穿刺針芯，直視下通過(guò)Tuohy 穿刺針迅速向上置入脊髓電刺激電極線；⑦C 形臂X 線透視下電極線前端先正中向上置入，在靶點(diǎn)下位椎體位置將電極向患側(cè)、向上置管放置到對(duì)應(yīng)神經(jīng)節(jié)段，進(jìn)行術(shù)中測(cè)試，病人反饋出一種感覺覆蓋到疼痛區(qū)域，抽出電極內(nèi)導(dǎo)絲，分步退出穿刺針，再次測(cè)試，測(cè)試可完全覆蓋疼痛區(qū)域后皮下三點(diǎn)固定縫合電極，所有脊髓電刺激電極置入在硬膜外后間隙對(duì)應(yīng)神經(jīng)節(jié)段，其中點(diǎn)在對(duì)應(yīng)神經(jīng)根，測(cè)試完好后無(wú)菌貼膜覆蓋；⑧0 號(hào)觸點(diǎn)的位置為最終電極置入位置；⑨安裝好臨時(shí)連接器，再次測(cè)試，病人耐受良好，術(shù)后護(hù)送回病房；⑩治療期間指導(dǎo)病人使用刺激器，耐心解釋相關(guān)注意事項(xiàng)等。

手術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后3 天每天換藥，以后每2～3 天換藥；實(shí)時(shí)根據(jù)病人疼痛變化，調(diào)整刺激頻率、脈寬、強(qiáng)度，盡量保證刺激可以覆蓋疼痛范圍，強(qiáng)度可耐受。術(shù)前30 min 及術(shù)后48 h 常規(guī)使用抗生素治療，防止感染；囑病人下床活動(dòng)幅度減少，避免彎腰、軀干過(guò)度屈伸及回旋等，防止出現(xiàn)電極移位；電極置入1 周左右，病人疼痛明顯好轉(zhuǎn)或消失，開始停止刺激，觀察3～5 天病人皰疹區(qū)疼痛未復(fù)發(fā)拔除電極，其體內(nèi)留置時(shí)間不超過(guò)2 周。

圖1 穿刺正位圖

圖2 穿刺側(cè)位圖

圖3 圓點(diǎn)表示進(jìn)針點(diǎn)，箭頭表示進(jìn)針方向（演示圖）

3.觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄病人一般資料、皰疹部位及疼痛節(jié)段統(tǒng)計(jì)、鎮(zhèn)痛藥物類別及治療前后使用變化；疼痛程度評(píng)分采用NRS 評(píng)分法，0 分為無(wú)痛，10 分為難以忍受的疼痛；并對(duì)所有接受SCS 治療病人進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后30 天內(nèi)的療效。

（2）治療前后生活質(zhì)量觀察：觀察并記錄病人治療前后睡眠狀況自評(píng)量表(self-rating scale of sleep, SRSS)及日常生活能力(activity of daily living,ADL)評(píng)定。SRSS 共10 項(xiàng)，每項(xiàng)分5 級(jí)評(píng)分(1～5)，評(píng)分越高提示睡眠問(wèn)題越嚴(yán)重，最低10 分，最高50 分（最嚴(yán)重）；并同時(shí)觀察病人治療前后日常生活能力(ADL) 的評(píng)定，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等活動(dòng)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，提示病人生活能力越好。

（3）治療前后不良事件觀察：觀察并記錄病人出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹便秘、尿潴留等不良反應(yīng)情況。其中3 天未解糞便、或糞便干結(jié)，排便費(fèi)力等癥狀記為便秘；膀胱內(nèi)有尿液但病人感小腹脹、不能自行排出記為尿潴留。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較用X2，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療前后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及不同時(shí)間段NRS 評(píng)分的比較

治療前病人年齡、體重、病程時(shí)間、疼痛位置等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）；與治療前比較，病人在行SCS 置入后的1 天、3 天、7 天、14 天、30 天藥物使用明顯減少，NRS 評(píng)分明顯降低，仍有部分病人殘留輕度疼痛，并繼續(xù)使用少量鎮(zhèn)痛藥物，NRS 評(píng)分控制在3 分以內(nèi)，明顯優(yōu)于治療前（P＜ 0.05，見表2）。

2.治療前后病人生活質(zhì)量比較

與治療前比較，病人在SCS 置入后的1 天、3 天、7 天、14 天、30 天SRSS 明顯優(yōu)于治療前(P＜ 0.05)；但病人在行SCS 置入后其日常生活能力(ADL)評(píng)分并沒有優(yōu)于治療前，考慮為置入SCS后，為避免局部潮濕，防止感染不能獨(dú)立完成洗澡項(xiàng)目，需他人幫助；但拔除SCS 電極后病人都可獨(dú)立完成該項(xiàng)目，治療前后病人的ADL 與治療前無(wú)差異（P＞ 0.05，見表3）。

3.病人治療前后不同時(shí)間段藥物不良反應(yīng)的比較

與治療前比較，病人在SCS 置入后的1 天、3 天、7 天、14 天、30 天時(shí)藥物不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、腹脹便秘、尿潴留、頭暈嗜睡、呼吸抑制等不適明顯減少，優(yōu)于治療前（P＜ 0.05，見表4）。

討 論

帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療以藥物為主，多數(shù)病人經(jīng)過(guò)治療可以取得良好的效果[5,6]，但仍有部分病人疼痛控制不佳，需長(zhǎng)時(shí)間、大劑量服用鎮(zhèn)痛藥物，從而增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，增加了藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；也有部分病人在早期因不能耐受藥物不良反應(yīng)，不規(guī)范服藥甚至自行停藥導(dǎo)致帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生，降低了病人的生活質(zhì)量。

本研究采取在相應(yīng)節(jié)段硬膜外腔SCS 置入治療亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛藥物治療不佳的病人。SCS是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其鎮(zhèn)痛理論是疼痛“閘門控制學(xué)說(shuō)(Gate Control Theory)”，阻斷疼痛信號(hào)由脊髓向大腦傳遞。該學(xué)說(shuō)由 Melzak&Wall 于1965 年提出，認(rèn)為一種可被激活但不傳遞疼痛信號(hào)的神經(jīng)，即非傷害感受性纖維，可以干涉來(lái)自疼痛纖維(pain fibers)的信號(hào)，在疼痛的信號(hào)到達(dá)大腦前被電脈沖信號(hào)阻斷，從而達(dá)到控制疼痛的目的。但也有研究顯示SCS 能廣泛抑制脊髓背角廣動(dòng)力范圍神經(jīng)元的過(guò)度興奮、易化抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如GABA 的釋放以及抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸和天冬氨酸等的釋放[7]。在本研究中發(fā)現(xiàn)藥物治療是基礎(chǔ)，大部分帶狀皰疹神經(jīng)痛病人盡早行規(guī)范的藥物治療，疼痛可以得到明顯緩解[8]；大部分亞急性期藥物治療不佳的病人給予SCS 治療后，其生活質(zhì)量得到明顯改善[9]；韓健[10]、王蕊[11]等報(bào)道在臨床中發(fā)現(xiàn)脊髓電刺激治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效明顯優(yōu)于背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，與本研究結(jié)果一致；同時(shí)我們也觀察到即使使用了SCS 治療，并不是所有的病人可以在短時(shí)間內(nèi)完全鎮(zhèn)痛或停藥，有極少數(shù)病人仍然需要繼續(xù)藥物治療或行其他治療，甚至進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程SCS 治療。因此，是否要將治療時(shí)間提前至帶狀皰疹神經(jīng)痛的急性期？是否需要在治療中調(diào)整SCS 刺激模式或置入節(jié)段等以提高治療的滿意率，還需收集更多的臨床病例數(shù)據(jù)。

表1 治療前病人一般資料 (n = 30,±SD)

表1 治療前病人一般資料 (n = 30,±SD)

病例男/女年齡(y)體重(kg)病程時(shí)間(d)疼痛節(jié)段（例）T4-T6 T6-T8 T8-T10 T10-T12 L1-L3 L3-L5 12/18 65±9 60±5 67±32 4 6 4 6 5 5

表2 治療前后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及不同時(shí)間段NRS 評(píng)分比較 (n = 30,±SD)

表2 治療前后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及不同時(shí)間段NRS 評(píng)分比較 (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

治療前 治療后（天）1 3 7 14 30泰勒寧 3±1（粒）(n = 25) 1.5±1* 1.0±0.5* 0.5±0.5* 0.5±0.5* 0.5±0.5*曲馬多 0.3±0.1 (g) (n = 10) 0.2±0.1* 0.1±0.05* 0.1±0.05* 0.05±0.05* 0.05±0.05*多瑞吉 4.2 mg（貼/3 天） (n = 15) 1 貼* 0 貼* 0 貼* 0 貼* 0 貼*加巴噴丁 1.2±0.6 (g) (n = 12) 0.9±0.6* 0.9±0.3* 0.3±0.3* 0.3±0.15* 0.2±0.1*普瑞巴林 0.2±0.1 (g) (n = 18) 0.15±0.075* 0.15±0.075* 0.075±0.075* 0.075±0.075* 0.075±0*NRS 評(píng)分 7.2±2.2 3.2±2.4* 2.5±1.2* 2.3±1.2* 1.1±0.8* 1.0±0.5*

表3 治療前后睡眠狀況(SRSS)及日常生活能力(ADL) 比較 (n = 30,±SD)

表3 治療前后睡眠狀況(SRSS)及日常生活能力(ADL) 比較 (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

治療前 治療后（天）1 3 7 14 30 SRSS 40.6±3.8 30.6±3.8* 20.8±4.2* 16.4±2.3* 12.8±2.1* 12.0±1.7*ADL 100 95±0 95±0 95±0 95±0 100

表4 治療前后藥物不良反應(yīng)比較 (n, %)

通過(guò)本研究病例觀察，對(duì)該類病人盡早宣教，及時(shí)行SCS 治療，不僅能有效緩解亞急性帶狀皰疹神經(jīng)痛病人的疼痛癥狀，減少相關(guān)藥物使用，還可避免藥物不良事件的發(fā)生，且明顯改善病人生活質(zhì)量，該方法值得臨床推廣。但本研究?jī)H觀察了病人近期療效，且臨床樣本較少，缺乏與多種治療方法的臨床對(duì)比，病人遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)是否有變化，還有待大樣本研究的進(jìn)一步觀察。