CT 引導(dǎo)下保留黃韌帶椎板間入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療L4-5 椎間盤突出癥*

鐘 瓊 楊 俊 冉 兵 陳新榮 劉 勇 付 敏 吳 韻 鄧 欣 溫新院 魏 俊

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科，贛州 341000）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 已成為治療腰椎間盤突出癥的首選微創(chuàng)術(shù)式，椎板間入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)[1]

作為成熟術(shù)式之一被推廣應(yīng)用。其中按是否保留黃韌帶可以分為兩類技術(shù)，一是全內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)，在切除部分黃韌帶后進(jìn)入椎管去除突出物，該方法安全性較高，適應(yīng)證廣；另一類是C 形臂引導(dǎo)下，引導(dǎo)針、擴(kuò)張管、工作套管直接擠開黃韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)，術(shù)后黃韌帶可再次閉合，但存在較大安全隱患[2]。針對C 形臂引導(dǎo)下保留黃韌帶技術(shù)的不足，本研究團(tuán)隊充分發(fā)揮CT 引導(dǎo)優(yōu)勢，采取保留黃韌帶PEID 技術(shù)治療L5/S1椎間盤突出癥，獲得了良好的安全性和有效性[3]。目前對PEID 是否能保留黃韌帶同時，安全有效治療L4-5椎間盤突出癥，臨床尚有爭議。本研究擬在一定解剖條件下，探索CT 引導(dǎo)下PEID 保留黃韌帶治療L4-5節(jié)段椎間盤突出癥的療效及安全性。

方 法

1. 一般資料

本研究已通過贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(LLSC-2021033101)。選取2016 年1 月至2018 年12 月，我科應(yīng)用CT 引導(dǎo)下PEID 保留黃韌帶治療L4-5椎間盤突出癥病人102 例，其中男64 例，女38 例；年齡20～84 歲，平均(47.1±12.5)歲；平均病程(8.6±3.5)月；突出型18 例，脫出型77 例，游離型7 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①L4-5單節(jié)段椎間盤突出癥，保守治療3 月以上且無效；②L4-5節(jié)段椎板間隙患側(cè)最大高度≥7 mm，最大寬度≥15 mm（見圖1）；③腋下入路、肩上入路靶點(diǎn)層面神經(jīng)根與硬膜囊最小間距≥2 mm（見圖2）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯腰椎不穩(wěn)者；②腰椎管骨性狹窄者；③極外側(cè)型者；④交流困難或精神異常不能良好配合局部麻醉手術(shù)者；⑤有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如嚴(yán)重心肺功能不全者、出血傾向或嚴(yán)重凝血功能不全者。

2. 治療方法

設(shè)備：螺旋CT 機(jī)（西門子 SOMATOM Spirit）、脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)、CT 數(shù)字后處理系統(tǒng)。

病人俯臥于CT 機(jī)架床，胸腹部墊枕。酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg 靜脈推注，右美托咪定/生理鹽水(4 μg/ml)持續(xù)鎮(zhèn)靜。對側(cè)常規(guī)行椎間盤造影術(shù)，造影劑選擇亞甲藍(lán)注射液1 ml + 碘海醇9 ml配伍。

體表中線放置金屬定位標(biāo)，CT 水平及模擬手術(shù)入路角度掃描，結(jié)合病人個體椎管空間，避開硬膜囊與神經(jīng)根，規(guī)劃手術(shù)穿刺靶點(diǎn)為神經(jīng)根腋下或肩上，確定最佳皮膚穿刺點(diǎn)、角度及深度。

常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，取12#×150 mm 穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)針至黃韌帶表面，CT 掃描確認(rèn)位置及方向無誤，突破黃韌帶至椎管內(nèi)，回抽無液無血，注入0.5%利多卡因10 ml，再進(jìn)針達(dá)椎體或椎間盤后壁，CT 再次確認(rèn)無誤；置入導(dǎo)絲，切開皮膚約7 mm，沿導(dǎo)絲逐級旋入1～5 級擴(kuò)張?zhí)坠苤梁蟊冢萌牍ぷ魍ǖ溃^程中對于黃韌帶的處理是由擴(kuò)張管逐級擴(kuò)開而不是切除；CT 確定工作通道前端位于椎體后緣近突出物處，必要時可調(diào)整窗寬窗位消除金屬偽影。內(nèi)鏡置入后鏡下摘除突出物，處理椎間盤破口及盤內(nèi)殘余游離髓核組織，松解局部神經(jīng)粘連，觀察神經(jīng)根、硬膜囊搏動良好，退出內(nèi)鏡及工作通道，鏡下顯示黃韌帶可完整閉合，術(shù)畢切口縫合（見圖3）。

術(shù)后臥床2 小時后佩戴腰圍下床，第2 天開始進(jìn)行下肢功能鍛煉，4 周內(nèi)帶腰圍保護(hù)，4 周后開始腰背部功能鍛煉但避免提重物。

圖1 L4-5 椎板間隙橫徑及縱徑

圖2 腋下入路神經(jīng)根與同層面硬膜囊間距（黃色圈內(nèi)為突出物）

圖3 CT 引導(dǎo)下穿刺過程及保留黃韌帶效果

3. 觀察指標(biāo)

所有病人均觀察并記錄術(shù)前及術(shù)后1 天、1周、1 月、3 月、6 月的疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分及Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestr disability index, ODI)評分；末次隨訪根據(jù)改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評定療效；記錄相關(guān)并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。定量資料的統(tǒng)計學(xué)描述使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)，組間比較采用配對t檢驗分析，P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

102 例病人均在CT 引導(dǎo)下順利完成手術(shù)及6個月電話隨訪，其中腋下型72 例(70.1%)，腹型22例(21.1%)，肩上型8 例(7.8%)，采用腋下入路94 例，肩上入路8 例。所有病人術(shù)中耐受良好，未出現(xiàn)因術(shù)中置管過程或髓核摘除過程劇烈疼痛轉(zhuǎn)椎間孔入路或開放手術(shù)病例，術(shù)中未出現(xiàn)硬膜囊撕裂或腦脊液漏，術(shù)后立即CT 掃描未有殘留髓核組織病例。

102 例病人術(shù)后VAS 評分明顯下降，從術(shù)前(8.3±0.8) 下 降 到 術(shù) 后1 天(2.5±1.2)、術(shù) 后1 周(1.5±0.8)、術(shù)后1 月(0.9±0.5)、術(shù)后3 月(0.5±0.5)、術(shù)后6 月(0.4±0.5)；有13 例術(shù)后殘留腰腿部輕中度疼痛，VAS 評分4～6 分，10 例經(jīng)藥物保守治療后好轉(zhuǎn)；3 例術(shù)后伴有下肢燒灼感、麻木加重等神經(jīng)病理性疼痛，給予椎旁神經(jīng)阻滯或側(cè)隱窩注射藥物治療后均在1 周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后腰椎ODI指數(shù)明顯下降，從術(shù)前(66.3±12.7)下降到術(shù)后1天(39.4±9.3)、術(shù) 后1 周(22.0±7.3)、術(shù) 后1 月(15.7±8.0)、術(shù)后3月(5.7±6.6)、術(shù)后6月(2.4±3.9)，有顯著性差異（P＜ 0.01，見圖4）。

末次隨訪MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)91 例 (89.2%)，良8 例 (7.8%)，復(fù) 發(fā) 判 定 為 差3 例 (2.9%)。3 例MacNab 評分差者，2 例為腰椎間盤再突出病人，再次行CT 引導(dǎo)下PEID 翻修；1 例病人術(shù)后1 月出現(xiàn)腰椎間盤再突出并椎間盤感染，予以抗感染治療結(jié)合CT 下椎間盤膿液沖洗等治療后好轉(zhuǎn)出院。

討 論

圖4 術(shù)后VAS 和 ODI 指數(shù)比較

隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展應(yīng)用，PEID 技術(shù)已成為L5/S1節(jié)段的首選術(shù)式[4～7]。然而，對于同樣常見的L4-5椎間盤突出癥，PEID 應(yīng)用報道較少，主要受腰椎板間隙自下而上逐漸變小，椎間盤平面往往被椎板阻擋等解剖因素制約，其可行性和安全性是學(xué)者們考慮的關(guān)鍵問題。保留黃韌帶C 形臂引導(dǎo)下PEID 手術(shù)適應(yīng)證窄、并發(fā)癥多[2,8,9]。全內(nèi)鏡下椎板間入路摘除突出物的方法顯著提高了手術(shù)的安全性及擴(kuò)大了適應(yīng)證[1,4,10]，獲得國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者肯定，但在進(jìn)入椎管前需去除部分黃韌帶，黃韌帶瘢痕及硬膜外瘢痕可引起術(shù)后疼痛[10,11]，因此保留黃韌帶的PEID 技術(shù)受到越來越多關(guān)注。

本團(tuán)隊前期研究[3]中106 例L5/S1椎間盤突出病人行CT 引導(dǎo)下保留黃韌帶的PEID 手術(shù)，優(yōu)良率達(dá)97.2%。顯示CT 利用其測量及對組織空間結(jié)構(gòu)分辨優(yōu)勢可做到精準(zhǔn)、安全穿刺。同時可根據(jù)突出物與神經(jīng)根位置關(guān)系確定腋下“小安全三角”及肩上“安全區(qū)域”，術(shù)前制訂最佳穿刺入路，手術(shù)結(jié)束前可經(jīng)CT 復(fù)查是否有突出物殘留。在手術(shù)過程中只是對黃韌帶進(jìn)行鈍性擴(kuò)開，鏡下可見其閉合，保留了黃韌帶完整。

鑒于前期的研究基礎(chǔ)及L4-5節(jié)段施行PEID 手術(shù)的爭論，本研究利用CT 三維重建技術(shù)準(zhǔn)確評估7 mm 硬性通道置入的可能性，并預(yù)設(shè)安全穿刺空間為L4-5節(jié)段椎板間隙患側(cè)最大高度≥7 mm，最大寬度≥15 mm，腋下入路、肩上入路靶點(diǎn)層面神經(jīng)根與硬膜囊最小間距≥2 mm。在這特定解剖條件下完成保留黃韌帶PEID 手術(shù)。一般認(rèn)為神經(jīng)根腋下空間小，直接穿刺風(fēng)險大，容易損傷神經(jīng)根及硬膜囊，且L4-5椎間盤以肩上型為主，故常規(guī)采用肩上入路，但對于腋下突出物特別是向下脫垂的髓核摘除帶來一定困難。CT 引導(dǎo)可精確穿刺腋下“小安全三角”，在無明顯椎管骨性狹窄的情況下工作通道的置入可以將神經(jīng)硬膜囊向兩側(cè)推開而不致其損傷。L4-5椎板間隙上窄下寬的特點(diǎn)一定程度也導(dǎo)致了腋下入路變的容易實施，故本研究有70.1%是腋下型，僅7.8%是肩上型。行走根向下外側(cè)走行，在腹型及腋下型突出中，神經(jīng)根被突出物頂起或向外側(cè)擠壓可致腋下空間增大。因此，CT 引導(dǎo)下由外上向內(nèi)下穿刺尋求腋下安全空間是可行的，且即使上椎板對椎間盤平面有遮擋，只要椎板間隙空間足夠，穿刺也能順利進(jìn)行。本研究術(shù)后隨訪顯示VAS 和ODI 指數(shù)評分在各時點(diǎn)均明顯下降趨勢，取得良好療效，神經(jīng)損傷及復(fù)發(fā)率與切除黃韌帶的PEID 技術(shù)基本一致[10,11]。

術(shù)后并發(fā)癥主要是一過性的神經(jīng)痛及腰痛，可能是通道對神經(jīng)根的壓迫缺血以及手術(shù)對神經(jīng)根的刺激所致。電極熱凝控制術(shù)中出血以及利用工作通道旋轉(zhuǎn)和回縮技術(shù)，對于減少神經(jīng)的損傷有幫助[12,13]。術(shù)后腰腿疼痛在確保無術(shù)后殘留情況下行神經(jīng)阻滯治療是有效的。如有活動后或咳嗽等壓力刺激情況下突然的下肢疼痛加重，則需要警惕再突出的可能性。本研究復(fù)發(fā)病例中，2 例發(fā)生在1～3 月內(nèi)，原因主要是術(shù)后病人不按要求佩戴腰圍下床活動及自行彎腰持物，再行保留黃韌帶下PEID 技術(shù)翻修后疼痛緩解；另有1 例復(fù)發(fā)病人合并感染，在常規(guī)抗感染藥物治療及鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合CT 下椎間盤膿液沖洗及藥物灌注治療，預(yù)后良好。

本研究是一項回顧性研究，滿足特定解剖條件下的L4-5椎間盤突出癥病人，即椎間隙較寬大者是較好適應(yīng)癥，特別是脫出型及游離型病人。但L4-5椎板間隙大小受限于先天發(fā)育、年齡、腰椎退變程度及骨質(zhì)增生程度，導(dǎo)致適應(yīng)證相較于L5/S1節(jié)段保留黃韌帶的PEID 更窄；CT 引導(dǎo)下穿刺技術(shù)要求更高，且椎管內(nèi)直接置管容易對神經(jīng)根、硬膜囊造成壓力，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線變長；CT 介入室的無菌要求更高才能避免感染。

CT 的后處理測量優(yōu)勢可預(yù)見術(shù)前手術(shù)路徑的可行性及安全性，并模擬穿刺手術(shù)路徑，對椎板間入路選擇標(biāo)準(zhǔn)提供可靠的幫助。在L4-5節(jié)段脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中，CT 引導(dǎo)下保留黃韌帶PEID 技術(shù)可作為椎間孔入路技術(shù)的有效補(bǔ)充。