超聲引導下豎脊肌平面阻滯治療急性帶狀皰疹神經痛的臨床療效

劉 芳 白志勇 路桂軍 △

（清華大學附屬北京清華長庚醫院，清華大學臨床醫學院1 疼痛科；2 超聲科，北京102218）

帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 由水痘-帶狀皰疹病毒在兒童期感染并長期潛伏在腦神經節、脊神經背根神經節中，當機體免疫力下降時，潛伏的病毒重新激活，沿感覺神經軸突下行達所支配區域的皮膚區，產生群集成簇的皰疹-帶狀皰疹，同時受累的神經發生炎癥和壞死，產生劇烈疼痛。急性帶狀皰疹神經痛是指帶狀皰疹病程小于1 月的神經痛。如果早期不能得到良好的診治，部分病人可遺留帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)[1]，病人長期遭受劇烈疼痛的折磨，嚴重影響生活質量。因此，在帶狀皰疹急性期宜盡早采取有效治療，盡快緩解疼痛，防止PHN 發生。

帶狀皰疹可累及全身各處，以胸、背部較多見，約占50%～60%[2]。既往研究證實，胸椎旁神經阻滯對緩解帶狀皰疹急性期疼痛有較好的療效[3,4]，且對預防PHN 的發生存在優勢[5]。但臨床操作要求相對較高，穿刺部位較深接近胸膜，有刺穿胸膜、誤穿血管的風險，不利于初學者掌握。超聲引導對操作技術、經驗和超聲設備的性能等要求都較高。豎脊肌平面阻滯 (erector spinae plane block, ESPB)是一種全新神經阻滯技術，在2016 年由Forero 等[6]首次報道。該方法是將局部麻醉藥物注射到豎脊肌深部的筋膜和橫突交界處，藥物可以透過肋間內肌和肋間外肌，經肋橫突孔阻滯胸脊神經腹側支和背側支的起始部位來達到治療效果[7]。該方法操作簡單，橫突影像超聲易于識別，對超聲設備性能要求不高，且穿刺部位不深，遠離主要的血管神經且周圍無重要器官，大大減少了并發癥的風險[8]。目前應用于胸背部神經病理性疼痛的治療和圍術期鎮痛[9,10]，也有報道用于治療帶狀皰疹后神經痛[11]，均獲得了良好的療效，但應用于急性帶狀皰疹神經痛尚無研究。本研究通過比較超聲引導下豎脊肌平面阻滯與胸椎旁神經阻滯在治療胸背部急性帶狀皰疹神經痛的療效和安全性，為臨床應用提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究經清華大學附屬北京清華長庚醫院醫學倫理委員會批準（編號20021-0-01），選擇2017 年5 月至2019 年9 月就診于我院疼痛門診并符合納入標準的胸背部急性帶狀皰疹神經痛病人50 例，按照隨機數字表法分為超聲引導下胸椎旁神經阻滯組（TPVB 組）和超聲引導下豎脊肌平面阻滯組（ESPB組），每組25 例。

納入標準：符合帶狀皰疹的臨床診斷標準且病史＜ 1 月；視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS) 評分≥ 6 分；病變部位T2-T10神經支配區域；病損涉及不超過4 個節段。

排除標準：嚴重心肺、肝腎功能不全；凝血功能異常；穿刺部位感染；已知免疫功能嚴重低下或長期服用糖皮質激素及免疫抑制劑；妊娠期及哺乳期婦女；存在精神疾病及智力障礙。

2. 治療方法

（1）基礎藥物治療：兩組病人均口服伐昔洛韋（每次0.5 g，每日3 次，共7 天）、加巴噴丁（第1 天300 mg，每日1 次；第2 天300 mg，每日2 次；第3 天300 mg，每日3 次，可根據疼痛程度逐漸增加加巴噴丁劑量，直至疼痛明顯減輕或完全緩解，不超過每日極量1800 mg，維持4 周后根據病人疼痛程度逐漸減量）。治療期間不允許服用除鹽酸羥考酮緩釋片外的其他鎮痛藥物。如疼痛評分持續在4 分以上，病人同意簽署《麻醉藥品和第一類精神藥品使用知情同意書》，可給予口服鹽酸羥考酮緩釋片[12]。

（2）超聲引導下胸椎旁神經阻滯：在藥物治療的基礎上，聯合超聲引導下胸椎旁阻滯術。操作方法：病人俯臥位，根據病人疼痛范圍及皰疹皮損區，定位選取疼痛最明顯節段胸椎椎旁間隙。采用 3～5 MHz 凸陣探頭（Toshiba 500 型彩色多普勒超聲儀），探頭套無菌貼膜，背部皮膚消毒。在病變受累神經節段，脊柱胸椎棘突一側旁開2.5 cm 處，沿肋間隙，橫斷面掃查，顯示豎脊肌、棘突、橫突、關節突、胸椎旁間隙、胸膜及肺組織。采取平面內穿刺技術，實時引導，使穿刺針從關節突外側進入胸椎旁間隙，確認回抽無血、無氣后注入消炎鎮痛液20 ml（消炎鎮痛液配方：2% 鹽酸利多卡因注射液3 ml + 曲安奈德注射液15 mg + 甲鈷胺注射液0.5 mg + 0.9%氯化鈉注射液共20 ml）。注藥時，超聲可觀察到藥液沿胸椎旁間隙擴散及胸膜下陷征（見圖1）。每7 天治療1 次，3 次為1 個療程。

（3）超聲引導下豎脊肌平面阻滯：在藥物治療的基礎上，聯合超聲引導下豎脊肌平面阻滯術。操作方法：病人俯臥位，根據病人疼痛范圍及皰疹皮損區，選取疼痛最明顯節段胸椎棘突定位。采用與對照組同樣的探頭,脊柱正中旁開3 cm，沿肋橫關節方向，橫斷面掃查，顯示棘突、橫突、肋骨、肋橫關節和豎脊肌。采取平面內穿刺技術，實時引導，穿刺針穿透過豎脊肌到達橫突，回抽無氣、無血后給予消炎鎮痛液20 ml（配方同對照組）。超聲下可見液體在豎脊肌深方、橫突淺方之間的間隙擴散（見圖2）。每7 天治療1 次，3 次為1 個療程。

3. 觀察指標

圖1 超聲引導下胸椎旁神經阻滯A：關節突；P：肺組織；F：藥液；單箭頭：針尖；雙箭頭：針干Fig. 1 Ultrasound-Guided Thoracic Paravertebral Nerve Block A:Articular Process; P: Pleura; F: Fluid; Single Arrow: Needle Tip; Double Arrow: Needle Stem

（1）疼痛評分：對治療前及治療后第1、4、8、12 周采用VAS 和睡眠質量評分 (quality of sleep,QS) 分別進行疼痛評估和睡眠質量評估。VAS 評分：0 分為無痛，1～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10分重度。睡眠質量評分為4 個等級：對睡眠無影響，在 10～15 min 順利入睡，評分為0 分；對睡眠有輕微影響，在 30 min 內能夠入睡，評分為1 分；對睡眠有一定影響，在 1～2 h 內能夠入睡，評分為2 分；對睡眠有較大影響，在數小時后能夠入睡，評分為3 分；完全難以入睡，評分為 4 分。評分越高表示睡眠質量越差。

（2）加巴噴丁和鹽酸羥考酮的用量：記錄治療后第1 周、4 周、8 周、12 周加巴噴丁和鹽酸羥考酮的用量。

（3）操作時間和有創操作疼痛分級、病人滿意度：分別記錄兩組病人超聲引導下神經阻滯操作時間和有創操作疼痛分級：無疼痛（記0 分）、輕度疼痛（記1 分）、中度疼痛（記2 分）、重度疼痛（記3 分）。滿意度由病人做出綜合評定：很滿意（記3 分）、滿意（記2 分）、一般（記1 分）、不滿意（記0 分）。

（4）不良反應：記錄穿刺部位血腫、氣胸、感染等阻滯相關并發癥發生情況及惡心、頭暈、嘔吐等局部麻醉藥反應。

4. 統計學分析

使用SPSS 10.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±SD) 表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異具有統計學意義。

圖2 超聲引導下豎脊肌平面阻滯M：豎脊肌；T：橫突；R：肋骨；F：藥液；單箭頭：針尖；雙箭頭：針干Fig. 2 Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block M: M.Erector Spinae; T: Transverse Process; R: Ribs;F: Fluid; Single Arrow: Needle Tip; Double Arrow:Needle Stem

結 果

1.兩組病人一般資料比較

兩組病人年齡、性別、病程、神經定位節段、治療前VAS 和QS 評分比較無顯著性差異（P＞ 0.05，見表1）。

2.兩組病人治療后VAS 和QS 評分比較

兩組病人治療前后VAS 和QS 評分組間比較無顯著性差異(P＞ 0.05)。治療后1 周、4 周、8 周、12 周VAS 和QS 評分較治療前明顯減低(P＜ 0.01)。兩組病人治療后加巴噴丁用量組間比較無顯著性差異（P＜ 0.01，見表2～4），兩組均無病人要求服用鹽酸羥考酮緩釋片。

3.兩組病人操作時間、有創操作疼痛分級、滿意度比較

豎脊肌組操作時間較胸椎旁組顯著縮短，有創操作疼痛分級顯著減低，病人滿意度顯著升高（P＜0.01，見表5）。

4.并發癥

兩組病人均無發生刺破胸膜、血腫、感染等操作相關并發癥。治療期間胸椎旁組2 例頭暈、1 例嗜睡，豎脊肌組1 例頭暈、2 例嗜睡，兩組病人癥狀較輕，隨訪時未作特殊處理，維持原有治療方案，兩組不良反應發生率無顯著性差異（P＞ 0.05，見表6）。

表1 兩組病人一般資料比較 (n = 25,±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups (n = 25,±SD)

表1 兩組病人一般資料比較 (n = 25,±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups (n = 25,±SD)

組別Group年齡Age (y)性別（男/女）Gender (M/F)病程（天）Duration (d)神經定位節段Segment of the spinal cord VAS QS胸椎旁組TPVB group 67.8±9.1 8/17 18.9±8.7 2.8±0.6 7.4±0.9 3.4±0.6豎脊肌組ESPB group 65.6±9.7 5/20 17.9±7.7 2.9±0.7 7.1±1.0 3.3±0.5統計值Statistical v alue F: 0.684 X2: 0.936 F: 0.184 F: 0.048 F: 0.778 F: 0.574 0.412 0.520 0.670 0.828 0.382 0.452 P

表2 兩組病人VAS 評分比較 (n = 25,±SD)Table 2 Comparison of the VAS between two groups (n = 25,±SD)

表2 兩組病人VAS 評分比較 (n = 25,±SD)Table 2 Comparison of the VAS between two groups (n = 25,±SD)

**P ＜ 0.01，與治療前相比，**P ＜ 0.01, compared with those at pre-treatment.

組別Group治療前Pre-treatment治療后 Post-treatment 1 周 1 w 4 周 4 w 8 周 8 w 12 周 12 w胸椎旁組TPVB group 7.4±0.9 3.5±0.7** 1.8±0.6** 1.4±0.5** 1.0±0.5**豎脊肌組ESPB group 7.1±1.0 3.6±0.8** 2.0±0.6** 1.5±0.5** 1.0±0.6**統計值Statistical value (F) 0.778 0.591 1.500 0.72 0.074 P 0.382 0.446 0.227 0.400 0.787

表3 兩組病人QS 評分比較 (n = 25,±SD)Table 3 Comparison of the scores of quality of sleep between two groups (n = 25,±SD)

表3 兩組病人QS 評分比較 (n = 25,±SD)Table 3 Comparison of the scores of quality of sleep between two groups (n = 25,±SD)

**P ＜ 0.01，與治療前相比，**P ＜ 0.01, compared with those at pre-treatment.

組別Group治療前Pre-treatment治療后Post-treatment 1 周 1 w 4 周 4 w 8 周 8 w 12 周 12 w胸椎旁組TPVB group 3.4±0.6 1.6±0.6** 1.1±0.5** 0.5±0.5** 0.2±0.4**豎脊肌組ESPB group 3.3±0.5 1.7±0.5** 1.0±0.5** 0.6±0.5** 0.4±0.5**統計值Statistical value (F) 0.574 0.229 0.282 0.314 1.574 P 0.452 0.635 0.598 0.578 0.216

表4 兩組病人加巴噴丁用量比較 (n = 25,±SD)Table 4 Comparison of the consumption of gabapentin between two groups (n = 25,±SD)

表4 兩組病人加巴噴丁用量比較 (n = 25,±SD)Table 4 Comparison of the consumption of gabapentin between two groups (n = 25,±SD)

組別Group治療后 Post-treatment (mg)1 周 1 w 4 周 4 w 8 周 8 w 12 周 12 w胸椎旁組TPVB group 7580±1016 4200±761 1952±655 264±399豎脊肌組ESPB group 7908±1116 4560±866 2276±746 320±493統計值Statistical value (F) 1.181 2.438 2.666 0.195 P 0.283 0.125 0.109 0.661

表5 兩組病人操作時間、有創操作疼痛分級、滿意度比較 (n = 25,±SD)Table 5 Comparison of the time period to perform the blocks, pain grading of the blocks, patient satisfaction between two groups (n = 25,±SD)

表5 兩組病人操作時間、有創操作疼痛分級、滿意度比較 (n = 25,±SD)Table 5 Comparison of the time period to perform the blocks, pain grading of the blocks, patient satisfaction between two groups (n = 25,±SD)

P ＜ 0.01，與胸椎旁組相比，P ＜ 0.01, compared with those in control group.

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表6 兩組病人不良反應比較 (n = 25)Table 6 Comparison of the adverse reactions between two groups (n = 25)

討 論

帶狀皰疹急性期病毒被重新激活、大量復制，導致受累神經元發生炎癥反應，出現水腫、出血，甚至壞死，臨床表現為神經元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化；部分病人疼痛劇烈，VAS 評分可高達7～10 分，此類病人日后發生PHN 的危險性較高。因此急性帶狀皰疹的治療需及早使用抗病毒藥物。有研究者指出正確及時的抗病毒治療可縮短病程、減輕疼痛和減少PHN 的發生，但對于重度疼痛治療效果不佳且年齡超過50 歲的病人，盡管早期使用抗病毒藥物，仍有20%病人在6 個月后發生PHN；而更快地減輕帶狀皰疹所致的急性神經痛，在一定程度上能起到預防PHN 發生的效果[13]。本研究中所有病人均及時、足量使用抗病毒藥物。在此基礎上采用神經阻滯治療可以盡快鎮痛加速康復。

神經阻滯 (nerve block, NB) 是指在神經干、叢、節的周圍注入藥物，阻斷神經傳導功能。本研究中神經阻滯的藥物有：曲安奈德為糖皮質激素藥物，具有降低炎性物質的產生并抑制炎性因子向炎癥部位移動、抑制組織水腫、抑制神經損傷的作用；利多卡因可阻斷神經病理性疼痛的惡性循環并阻斷痛覺神經的傳導、阻滯交感神經使局部血管擴張改善局部血液循環；甲鈷胺能促進核酸和蛋白質合成可，改善受損神經的營養[14]。與全身給藥不同是，神經阻滯方法能夠選擇性地阻斷病變的神經且能夠用最少的藥量達到滿意的治療效果。

以往大量文獻證實胸椎旁神經阻滯對胸背部帶狀皰疹神經痛有較好的療效。胸椎旁注射藥物后藥液可在局部聚集，擴散至相鄰上下區域、外側肋間隙、內側硬膜外腔。Marhofer 等[15]以MRI 分析B超引導下第6 胸椎旁阻滯注射1%甲哌卡因20 ml后局部麻醉藥液的擴散，發現20 ml 局部麻醉藥液約可覆蓋4 個胸椎節段。本研究選擇病損累及4 個節段以內的病人，椎旁組和豎脊肌組病損累及平均為3 個節段，其中椎旁組有2 人病損累及4 個節段，豎脊肌組有3 例病損累及4 個節段，研究結果顯示入組病人治療后疼痛得到明顯緩解，與文獻報道一致。

豎脊肌平面阻滯是近年來新研發的一項阻滯技術，Mauricio 于2016 年、2017 年先后報道成功應用該項技術于臨床的成果。研究發現，在豎脊肌T5橫突對應位置深層注射麻醉藥物，能夠將麻醉層面擴展到同側T3-T9脊神經支配區域。進一步的解剖研究也證實了于T5肋橫突關節層面注射麻醉藥，藥物能夠通過肋間肌肉及肋橫突孔，從而對胸脊神經的背側支和腹側支形成麻醉效果。此外部分藥物還能浸潤到椎旁而阻斷內臟疼痛[11]。

本研究中豎脊肌平面阻滯和胸椎旁阻滯對于病損范圍不大的急性帶狀皰疹神經痛病人均有較好療效，單點注射即可達到疼痛緩解的目的。兩組病人疼痛緩解和睡眠改善程度、加巴噴丁用量無明顯差別。相比胸椎旁神經阻滯，豎脊肌平面阻滯操作時間短，進針路徑短，因而有創操作時疼痛程度不高，病人滿意度相對較高。

在并發癥方面，本研究兩組病人均無出現刺破胸膜、感染和血腫等并發癥，這與兩組均采用超聲引導有關。但胸椎旁神經位置較深，一般需采用低頻凸陣探頭掃查，穿刺過程針與皮膚夾角較大，不利于穿刺針顯影，且胸椎旁區域深面為胸膜，存在刺破胸膜、氣胸等潛在并發癥風險；肋間血管細小，超聲下不易識別，有誤穿血管的風險[16]。既往研究報道超聲引導下胸椎旁阻滯引起的胸膜穿透及氣胸的發生率為0.5%～1.1%，誤穿血管或皮下血腫的發生率為3.8%[17]，而超聲引導下豎脊肌平面阻滯是在豎脊肌和胸椎橫突之間注射局部麻醉藥，橫突的超聲圖像容易識別，且橫突上無重要血管、神經及其他器官分布，避免了氣胸、血腫、阻滯失敗的發生，并且為凝血功能異常、口服抗凝藥的病人提供了一種可行的區域阻滯方式。

在Forero 等[18]研究中顯示豎脊肌平面阻滯上下擴散范圍較廣，可達到8 個脊髓節段，相比胸椎旁阻滯擴散范圍更廣。本研究病人病損累及范圍不大，可采用單點注射。對于病變范圍較大的病人，胸椎旁阻滯須采取多節段的穿刺[11,19,20]，這增加了操作損傷及其他相關不良反應的發生。由于條件所限，本研究僅對病人進行了3 個月的觀察研究，下一步將擴大病例數量，延長隨訪時間，進一步追蹤研究。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯或胸椎旁阻滯聯合藥物治療急性帶狀皰疹神經痛均可達到較好的療效，豎脊肌平面阻滯操作簡單安全、病人滿意度更高。