輕比重羅哌卡因腰麻在下腹部腹腔鏡手術中的應用

魯曉軍，韓小偉，張大偉，王慶花

（甘肅省玉門市第一人民醫院麻醉科，甘肅 玉門 735211）

腹腔鏡手術具有對患者創傷小，術后康復快，住院時間短等優點，在普外科疾病的手術治療中應用日益廣泛。全身麻醉因其良好的肌松，安全性高已經是腹腔鏡手術已廣泛采用的麻醉方法，基層醫院單病種費用控制和臨床路徑的管理也需要選擇一種經濟，安全，簡便的麻醉方法，它是基層麻醉醫師不斷探索的問題。已有作者將腰麻用于下腹部腔鏡手術，但多為重比重藥液。有研究顯示給與0.5%重比重布比卡因，坐位60min 后轉為平臥位，局麻藥會向頭側延伸8 個階段[1]，下腹部腹腔鏡手術多是頭低腳高位故重比重藥液腰麻仍有平面過高的潛在風險，利用輕比重藥液在蛛網膜下腔內上浮的特性實施腰麻用于部分頭低腳高位的下腹部腔鏡手術有一定的安全性，為本研究探討輕比重羅哌卡因腰麻用于普外科下腹部腔鏡手術的效果和安全性提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017～2019 年手術治療的美國麻醉醫師協會ASA1-2 級，擇期或急診的普外科下腹部腹腔鏡手術的患者100 例。納入標準：患者及家屬同意椎管內麻醉并簽同意書；心肺功能正常。排除標準：有椎管內麻醉禁忌者；合并高血壓患者；合并內分泌、神經精神系統慢性疾病；合并心肝腎等臟器功能不全的患者。闌尾炎40 例，腹股溝斜疝40 例，精索靜脈曲張20 例，年齡18～55 歲之間，身高160～175cm，男性56 例，女性44 例，體重52～80kg，采用隨機數字表法分為A 組和B 組，預計手術時間為30～60min 者，每組50 例。

1.2 藥液的配置方法：

鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業，批號：93B06091 B6）100mg/10mL 配制麻醉藥物

A 組重比重藥液；1%的羅哌卡因2.3mL+5%葡萄糖0.7mL。

B 組輕比重羅哌卡因的配置；1%的羅哌卡因2.3mLl+注射用水3.2mL。

1.3 麻醉方法

所有研究對象均在術前禁食禁飲12h；入手術室后常規建立靜脈通道，監測生命體征同時給予每小時8～10mL/kg 平衡液，左側臥位，取腰3～4 間隙做穿刺，見腦脊液回流通暢表示進入蛛網膜下腔。A組患者取重比重溶液3mL，針尖斜面朝向頭端，1mL/s的注射速度，注藥后床頭低30 度，針刺痛覺平面到達T6后調節手術床位水平位。B 組患者取0.41%的輕比重鹽酸羅哌卡因5.5mL，針尖斜面向頭端，20s注完，調節手術床使患者取頭高腳低位30 度傾斜，用針刺法測定阻滯平面，待痛覺消失平面到達T6水平后改水平位。麻醉中若血壓低于基礎血壓的20%，快速輸注羥乙基130/0.4 膠體溶液200～300ML 擴容，如無效可以靜脈注射鹽酸甲氧明注射液2mg，對于心率低于50 次的患者靜脈注射阿托品0.5mg；血壓下降超過基礎血壓的20%的靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液5～10mg；對于手術過程中出現肩背部疼痛不適的患者靜脈注射舒芬太尼5～10ug；必要時可以重復。

1.4 觀察指標

記錄注入麻醉藥物后入室后即刻T0、注入麻醉藥后T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)、T6（40min）min 時單位BP，SPO2，HR 的變化觀察給麻醉藥物后5、10、20、30、40min 鐘患者針刺痛覺消失平面和改良Bromage 運動阻滯評分：0 級:無運動阻滯，能自如抬起大腿：1 級：不能做直腿抬起，但能活動膝關節；2 級：不能屈膝，僅能活動踝關節：3 級：不能彎曲踝關節。觀察（1）感覺阻滯起效時間(用冰袋測從藥物注射完畢即刻到阻滯平面達到T6的時間)、（2）最高痛覺阻滯平面（針刺法測定的無痛上界），（3）最大痛覺阻滯起效時間（從給藥后到最高痛覺阻滯達到T6平面的時間），（4）運動阻滯起效時間（給局麻藥后改良Bromage 達到2 級時間患者無力抬下肢的時間），（5）感覺恢復正常時間（注入麻醉藥后到下肢感覺完全恢復的時間），（6）運動恢復時間（完全恢復正常）記錄手術中麻醉滿意度輔助用藥情況，觀察惡心嘔吐，肩背部疼痛等不良反應。

1.5 統計學方法

應用SPSS16 軟件對數據進行分析計算，計量數據用均值±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用方差分析：P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

100 例患者兩組的性別、年齡、體重、身高、手術時間、麻醉時間沒有顯著差異（P＞0.5），見表1。一般情況和術中不良反應兩組相比沒有顯著差異，無統計學意義，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較（)

表1 兩組患者一般情況比較（)

表2 兩組患者麻醉不同時間血流動力學變化（)

表2 兩組患者麻醉不同時間血流動力學變化（)

兩組比較B 組T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)時刻低血壓發生率明顯低于A 組（P＜0.05）。心動過緩發生率低于60 次發生率低于A組（兩組比較B 組T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)時刻低血壓發生率明顯低于A 組（P＜0.05）。心動過緩發生率低于60 次發生率低于A組（P＜0.05）呼血氧飽和度比較無統計學差異。

兩組比較A 組最高麻醉針刺痛覺平面達到T4節段共24 例，B 組麻醉針刺痛覺平面達到T4節段10 例，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組運動阻滯和感覺阻滯恢復時間有統計學差異B 組要短于A組（P＜0.05）。最大痛覺阻滯起效時間A 組小于B 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者感覺和運動阻滯效果（)

表3 兩組患者感覺和運動阻滯效果（)

3 討論

腹腔鏡手術具有的對患者損傷小，術后康復快，住院時間短的優勢在基層醫院的外科治療中被廣泛應用，但是CO2氣腹對患者是一種強烈的刺激，建立氣腹后患者出現氣腹后腹脹不適，肩背部疼痛、血流動力學紊亂等不良反應，應激反應會導致患者生理功能發生嚴重紊亂，從而影響手術的順利進行，甚至導致嚴重的不良預后的發生[2]。多數學者在腹腔鏡手術中推薦全身麻醉，以減輕患者的不適癥狀，并且滿足外科手術的肌松要求。有學者研究腰硬聯合麻醉可更好的調節并穩定患者的去甲腎上腺素和血糖水平，減輕患者的應激反應[3]。隨著臨床路徑和單病種費用的管理，有學者研究腰麻輔助蛛網膜下腔注射芬太尼和靜脈注射適量鎮痛藥等行下腹腔鏡手術[4]。基層醫院部分下腹部腔鏡手術如闌尾、疝氣精索靜脈曲張等手術多在30～90min內完成，單次腰麻在短時間下腹部腔鏡手術中應用是安全可靠的。

1）羅哌卡因是布比卡因的衍生物，有研究顯示，0.5%重比重布比卡因，坐位60min 以上后轉為平臥位，局麻藥會向頭側延伸8 個階段[5]。下腹腔鏡又在頭低腳高位下手術，因此重比重羅哌卡因藥液存在蛛網膜下腔阻滯后平面過高的風險。本研究比較最高痛覺阻滯平面到T4例數B 組＜A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。有研究顯示在腰麻聯合硬膜外腔麻醉下腹腔鏡闌尾切除術中要達到滿意的麻醉效果，麻醉平面至少達到T6[6]。在此平面行腹腔鏡手術肌肉松弛度好，鎮痛滿意，牽拉反應少。鹽酸羅哌卡因產生的感覺和運動阻滯是可控制和預測的，極少發生心臟毒性[7]。外科部分下腹部腹腔鏡手術中多采用頭低腳高的手術體位，輕比重藥液在術中采用頭低腳高位可以防止在變動體位后麻醉平面繼續上升，導致對呼吸和循環系統的嚴重影響。輕比重羅哌卡因和重比重羅哌卡因用于腰麻安全性相對較高。

2）研究顯示蛛網膜下腔給予不同濃度，比重的麻醉藥物對患者血流動力學影響不同，重比重藥液在蛛網膜下腔麻醉中易對血流動力學造成影響[8]。本 研 究 中 兩 組 比 較A 組T1(5min)、T2(10min)、T3(15min)T4、(20min)、T5(30min)時刻低血壓發生率明顯低于A 組（P＜0.05）。提示由于脊柱生理彎曲度的原因，平臥位T6處于最低位置，重比重藥液容易引起廣泛脊神平面阻滯導致血壓下降。研究中發現，兩組比重羅哌卡因溶液最大感覺平面都可以達到T4，但是0.4%輕比重藥液達到所需平面的時間比較長，比重相對對于腦脊液重所以的上升慢，調節麻醉平面需要較多的時間，出現血壓下降的時間和下降幅度均小于輕比重組，這是由于麻醉阻滯平面上升慢機體逐漸代償再加上液體的輸注從而使血流動力學變化緩慢，因此輕比重鹽酸羅哌卡因腰麻相比重比重羅哌卡因腰麻可控性和安全性更好。

3）羅哌卡因具有感覺神經纖維的阻滯優運動神經纖維的特性，輕比重羅哌卡因腰麻被廣泛用于下肢手術，麻醉效果確切。劑量太小不能滿足腹腔鏡手術對肌松的要求，而且鎮痛時間過短。本研究選用23mg 鹽酸羅哌卡因配成不同比重，0.41%的輕比重羅哌卡因和0.8%重比重羅哌卡因單次腰麻能夠滿足大部分時間在30-90min 的下腹部腔鏡手術。B 組感覺恢復時間短于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。輕比重羅哌卡因和重比重羅哌卡因相比前者更有利于患者下肢感覺和運動恢復。

本研究中給予相同劑量不同比重的麻醉藥液以總結出適合基層常見下腹部腹腔鏡手術醫院單病種費用控制的經濟，安全性較高的麻醉方法。腰麻藥物在蛛網膜下腔腦脊液中的擴散受多種因素的影響，但是藥液比重和劑量是最主要的因素，利用藥物不同比重和患者體位調節能使麻醉藥在蛛網膜下腔中達到合適的擴散平面從而滿足手術要求。

綜上所述輕比重和重比重羅哌卡因單次腰麻均可安全用于下腹部30～90min 腹腔鏡手術。但是輕比重藥液在腰麻的應用過程中，麻醉阻滯平面上升的慢，循環波動出現時間要晚于鹽酸羅哌卡因重比重腰麻，而且手術中能夠滿足術者的頭低腳高位的要求避免了麻醉平面上升過高導致意外的發生，而且輕比重藥液術后肢體運動感覺恢復較快。輕比重羅哌卡因相對于重比重羅哌卡因腰麻用于下腹腔鏡普外科手術的麻醉有一定的優勢。