不同鎮(zhèn)痛方法對腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響＊

韓旭東，葛 亮，杜麗芳，范泉龍

（甘肅省婦幼保健院麻醉手術(shù)科，甘肅 蘭州 730050）

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點而在臨床廣泛應(yīng)用。但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)中至重度疼痛。引起婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛的原因主要包括腹壁切口損傷，繼發(fā)于子宮或卵巢腫瘤切除術(shù)后的腹內(nèi)損傷，以及由氣腹造成的腹壁擴張或膈下刺激引起的肩部疼痛等［1］。以往婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方法常采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)或者術(shù)后按需鎮(zhèn)痛。前者靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，但存在過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。按需鎮(zhèn)痛往往在患者疼痛程度較重時才給予鎮(zhèn)痛藥物，影響鎮(zhèn)痛效果以及術(shù)后舒適度。本研究比較了局麻藥物切口浸潤聯(lián)合術(shù)后口服鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、按需鎮(zhèn)痛三種不同鎮(zhèn)痛方法對腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究獲甘肅省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署書面知情同意書。選取2019 年3 月～2019 年12 月期間甘肅省婦幼保健院行腹腔鏡子宮全切術(shù)患者138 例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為三組，局麻藥物切口浸潤聯(lián)合術(shù)后口服鎮(zhèn)痛組(LA)、靜脈鎮(zhèn)痛組(IA)、按需鎮(zhèn)痛組(DA)。所有患者均在術(shù)前被診斷為婦科良性疾病（子宮肌瘤、子宮腺肌癥）；ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級Ⅰ-Ⅱ級，無高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、甲狀腺疾病等內(nèi)科合并癥；行單一腹腔鏡子宮全切術(shù)。三組患者在年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表1。

表1 腹腔鏡子宮全切術(shù)患者一般資料比較

1.2 研究方法

圍術(shù)期方案參照婦科加速康復(fù)外科流程。所有患者術(shù)前不進行常規(guī)腸道準(zhǔn)備；禁食6h，禁飲2h。均由同一科室同一手術(shù)組及固定麻醉醫(yī)生進行手術(shù)、麻醉。入室后常規(guī)心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測患者心電圖（ECG）、心率（HR）、收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。開放靜脈通道，以8～10mL.kg-1.h-1速度輸注乳酸林格氏液。采用氣管插管下全憑靜脈麻醉，術(shù)中丙泊酚(5mg.kg-1.h-1)、瑞芬太尼(0.5ug.kg-1.min-1)持續(xù)泵注維持。手術(shù)結(jié)束前10min，靜脈給予舒芬太尼0.3ug/kg，格拉司瓊3mg。術(shù)后離開麻醉恢復(fù)室前拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后2h 開始流質(zhì)飲食，6h 開始半流質(zhì)飲食，24h 正常飲食；如無特殊，術(shù)后12h 內(nèi)下床活動。

局麻藥物切口浸潤聯(lián)合術(shù)后口服鎮(zhèn)痛組(LA)手術(shù)結(jié)束前用0.75%羅哌卡因10mL 在手術(shù)切口局部浸潤，術(shù)后2h 開始口服對乙酰氨基酚500mg，3次/日，布洛芬緩釋片300mg，2 次/日；靜脈鎮(zhèn)痛組(IA) 拔除氣管導(dǎo)管后，給予靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方為：100ug 舒芬太尼+40mg 納布啡+6mg 格拉司瓊+96mL 生理鹽水，輸注速度按照2mL/h。PCA（患者自控鎮(zhèn)痛）0.5mL/次，間隔時間15min；按需鎮(zhèn)痛組(DA)術(shù)后根據(jù)患者疼痛評分（VAS≥5 分時）給予哌替啶50mg/次，肌注。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛評估指標(biāo)：采用視覺模擬評分法（VAS）評定術(shù)后2h、4h、8h、24h、48h 疼痛程度。0 分表示無痛，＜3 分表示感覺良好，3～4 分表示基本滿意，≥5分表示非常痛，10 分為最痛。

機體應(yīng)激水平指標(biāo)：于麻醉前（T0）、術(shù)后24h（T1）檢測末梢血糖，采集外周血檢測胰島素、皮質(zhì)醇水平。

部分術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后額外阿片類藥物使用量、平均術(shù)后住院天數(shù)、平均住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間及組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 研究結(jié)果

三組患者中，LA 組與IA 組患者術(shù)后2h、4h、8h、24h、48 hVAS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。DA組患者術(shù)后2h、8h、24hVAS 評分高于其余兩組（P＜0.05）（見表2）；三組術(shù)后24h 血清血糖、胰島素、皮質(zhì)醇濃度均高于麻醉前（P＜0.05）。DA 組患者術(shù)后24h 血清胰島素、皮質(zhì)醇濃度高于同時間點的LA及IA 組（P＜0.05）（見表3）；DA 組術(shù)后哌替啶使用例數(shù)高于其余兩組（P＜0.05），IA 組術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)高于其余兩組（P＜0.05）。三組平均住院時間及平均住院費用無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（見表4）。

表2 患者術(shù)后疼痛評分對比

表3 患者應(yīng)激水平指標(biāo)對比

表4 患者術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)對比

3 討論

引起婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛的原因是多方面的，疼痛強度和部位各異。但由于屬微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后疼痛往往不受關(guān)注。

局部麻醉應(yīng)用于術(shù)后切口可減輕或根除背根神經(jīng)元的過度興奮，抑制痛覺過敏，從而推遲術(shù)后早期疼痛的發(fā)作，減輕術(shù)后疼痛的程度。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛時效長、毒性小等優(yōu)點。多項國內(nèi)外研究已經(jīng)證實羅哌卡因局部浸潤在腹腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用［2-8］。另外，非阿片類藥物具有麻醉與鎮(zhèn)痛藥節(jié)約效應(yīng)，可以減少術(shù)后疼痛和阿片類藥物副作用（如胃腸和膀胱功能障礙），縮短住院時間。對乙酰氨基酚不刺激胃粘膜、不影響血小板功能及腎功能，具有中樞性抗傷害作用。是較常用的鎮(zhèn)痛藥物之一。非甾體類抗炎藥(NSAIDs) 也是眾多日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，其抗炎效應(yīng)可減輕局部水腫。對乙酰氨基酚與NSAIDs類藥物聯(lián)合使用可有效緩解輕-中度疼痛［9，10］。

本研究表明，在婦科腹腔鏡子宮全切術(shù)圍術(shù)期，采用局麻藥物切口浸潤聯(lián)合術(shù)后口服對乙酰氨基酚與NSAIDs 類藥物鎮(zhèn)痛能達(dá)到與常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵類似的鎮(zhèn)痛效果，而且術(shù)后惡心嘔吐幾率明顯降低。此外，前者還具有操作方便、費用較低等優(yōu)勢。雖然不同鎮(zhèn)痛方法組平均住院費用并無統(tǒng)計學(xué)差異，應(yīng)與鎮(zhèn)痛部分費用在總住院費用中占比較低有關(guān)。

術(shù)后持續(xù)存在的疼痛反應(yīng)會激活機體的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為多種內(nèi)分泌激素的異常分泌.皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)分泌的內(nèi)分泌激素，參與應(yīng)激反應(yīng)的激活并且能夠增強機體耐受傷害性刺激的能力［11］。當(dāng)機體受到刺激時皮質(zhì)醇分泌會增加，可引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮。皮質(zhì)醇同時具有較強的升糖效應(yīng)，血糖水平的升高會代償性刺激胰島素分泌［12-13］。而疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)也會導(dǎo)致人體血糖的上升［14］。

本研究通過測定麻醉前、術(shù)后24h 血糖、胰島素及皮質(zhì)醇濃度變化間接反應(yīng)術(shù)后疼痛程度。發(fā)現(xiàn)臨床上較為常見的腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后24h 胰島素、皮質(zhì)醇濃度均高于麻醉前。提示手術(shù)刺激、術(shù)后疼痛、禁食等圍術(shù)期應(yīng)激刺激均能導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)。而按需鎮(zhèn)痛組術(shù)后24h 胰島素、皮質(zhì)醇濃度均高于其余兩組，提示局麻藥物切口浸潤聯(lián)合術(shù)后口服鎮(zhèn)痛以及靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛能有效地抑制機體術(shù)后疼痛對傷害性刺激的反應(yīng)。

術(shù)后惡心嘔吐(postoper-ative nausea and vomiting，PONV)是婦科腹腔鏡術(shù)后較為常見的并發(fā)癥。術(shù)后惡心的發(fā)生率為22%～80%，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率為12%～30%［15］。PONV 可能導(dǎo)致患者術(shù)后住院時間延長，增加手術(shù)患者的痛苦。局部麻醉的實施可減輕PONV，有助于術(shù)后快速蘇醒。減少阿片類藥物及易揮發(fā)性麻醉藥的應(yīng)用，增加丙泊酚的使用，均可減少PONV 的發(fā)生。雖然本研究中在手術(shù)結(jié)束前均給予司瓊類藥物進行預(yù)防，但三組中均有PONV 發(fā)生，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵組PONV 發(fā)生率高于其余兩組。考慮主要與鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物有關(guān)。

綜上所述，采用局麻藥物切口浸潤聯(lián)合術(shù)后口服鎮(zhèn)痛能有效管理腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后疼痛，抑制機體應(yīng)激反應(yīng)水平，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。