PDCA 循環管理在住院患者護理安全管理中的應用

許麗萍，丁會蓮，陳 瑞，趙玉婷

(甘肅省武威腫瘤醫院，甘肅 武威 733000）

PDCA 管理循環是美國戴明博士根據企業質量控制需要所提出的持續質量提升方法[1]；已被廣泛應用于社會各領域。近年來，隨著信息化的進步，醫療和護理工作更加透明化。患者的安全問題一直備受社會各界的高度關注，由于患者的安全目標不斷更新，而醫務人員則是所有安全管理制度和措施的直接執行者，在醫院安全管理中起著關鍵作用。患者安全文化近年來被醫院所重視，其是安全理念、安全意識以及在其指導下的各項行為的總稱[2]。護理工作是醫院醫療工作的重要組成部分；護理服務的質量直接關系到患者接受醫療服務的質量和安全，也與人民群眾的健康和生命息息相關[3]。護理安全事件在醫院護理工作中廣泛存在，一些事件已嚴重影響患者的安全，引發醫療糾紛，給醫院和社會造成不良影響；不良的安全事件增加護士工作負擔，同時患者的住院時間延長，住院醫療費用增加等。如何提高護理工作質量，提高護理安全已成為護理質量管理需要解決的重要問題。PDCA 循環管理是全面質量管理應遵循的科學程序，利用PDCA過程改善，科學解決護理工作中存在的安全問題。

我科2019 年4 月開始運用PDCA 循環質控管理對住院患者護理安全管理效果顯著，降低住院患者護理不良事件發生率，提高護理服務質量和滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月～2019 年12 月住院的1120人患者作為觀察對象，采用等組實驗法。

表1 患者資料

兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照采用常規患者護理安全管理模式

1.2.2 觀察組患者應用PDCA 循環管理模式

1）現狀把握：（1）目前我科護理評估項目多但目錄不明確。護理評估是護理程序的關鍵步驟，貫穿了護理的整個過程，其評估的準確性和客觀性影響著護理服務的質量[4]。醫院有各類一般和意外風險評估表，但是護士對評估的界限和適應目錄沒有掌握，評估分值不客觀。（2）安全管理不規范：對護理風險預警知識缺乏，對患者相關評估工具缺乏、護理人力資源不足、護理設施不足、安全設施不足、環境警示標示少、相關制度措施無具體實施要求和標準。（3）護士方面。護理人員年輕護理經驗不足、安全意識欠缺、護士年輕化專科知識缺乏、溝通協調能力不足導致安全宣教依從性差；護士經驗不足觀察病情、患者評估不全面不深入。（4）患者方面。患者由于對環境陌生，缺乏安全應對應急事件的處置能力；患者對自身所患疾病使用的藥物作用和不良反應的認識不足；部分老年患者社會及家庭支持缺乏，思想壓力大，對安全意識認識不足或無安全意識不配合安全措施實施，或者對住院期間的安全意識淡漠。

2）制定行動計劃。預期目標：（1）組織護士學習患者braden 評估、患者意外事件危險因素評估執行單、非計劃拔管風險評估單、深靜脈血栓形成風險因素評估單、營養風險篩查表，危重患者風險評估等量表的評估方法和項目細化解釋，做到人人掌握評分方法和評分標準。（2）責任護士認真客觀的評估患者；責任護士通過患者braden 評估、患者意外事件危險因素評估執行單、非計劃拔管風險評估單、深靜脈血栓形成風險因素評估單、營養風險篩查表，對于急危重癥患者增加危重患者風險評估等量表，客觀評估指標評估患者疾病、生理、心理、生活適應等方面安全危險因素，對存在高分值中高風險的患者，責任護理組討論分析認真找出存在的主要問題，分析原因制定相關針對性的護理措施，如根據患者braden 評估干預記錄表、患者意外事件危險因素評估執行單、非計劃拔管風險預防單、深靜脈血栓形成風險因素預防單、患者跌倒、墜床、壓瘡護理告知書，對于急危重癥患者增加危重患者風險評估及防范措施等，使每一項評估結果有標準的干預措施，對于特殊用藥根據靜脈治療標準使用規范輸液工具。（3）責任組長組織落實各項護理措施，逐條分析逐條落實，每班評估措施實施效果，在護理措施實施過程中根據患者實際情況，不斷完善調整干預措施。護理安全質控小組定期檢查安全措施落實質量情況，并進行效果評價，根據評價結果查找在安全管理中仍存在的問題，再一次PDCA 循環安全質控管理，在實際中不斷優化制度、流程、措施，在不斷循環安全質量控制管理中落實制度、流程、措施，提高患者安全。

3）計劃階段（P）。(1)管理方面：針對護理風險預警知識缺乏組織學習相關知識和專科知識，對患者相關評估工具缺乏、護理人力資源不足、護理設施不足、安全設施不足、環境警示標示少、相關制度措施無具體實施要求和標準，與設備和護理部聯系，補充患者相關評估工具、給予充足的護理人力資源配置、完善床欄、扶手等護理設施不足、補充衛生間、走廊防滑、防跌倒安全設施不足、在病房和公共環境懸掛警示標示、與質控科落實相關制度措施的具體實施要求和標準（2）護士方面：改善排班模式，新老搭配，彌補護理人員年輕護理經驗不足、安全意識欠缺、經驗不足觀察病情不深入、專科知識缺乏、溝通協調能力不足導致安全宣教依從性差的問題；（3）患者方面：部分老年患者社會及家庭支持缺乏，思想壓力大，對安全意識認識不足或無安全意識不合作，或者對住院安全意識淡漠。患者對環境陌生而缺乏安全應對的應急處置能力不足；患者對所用藥物的作用和不良反應不了解，存在用藥安全隱患等問題，科室嚴格落實醫護一體化查房和責任護士24h 時負責制，從入院責任護士從每一個細微處科室介紹科室環境，責任護士對每一個用藥從藥效和不良反應詳細介紹，提高患者疾病用藥的安全性，對患者的心理由心理咨詢師進行干預疏導，幫助患者建立戰勝疾病和面對生活的信心。

4）推進實施階段（D）。（1）規范管理制度，根據相關護理標準，制定相關護理措施標準，制定專科相關規范工作標準和流程，每一項以SOP 的形式標準化，并組織學習逐項規范落實，制定標準規范的評分要求逐項培訓落實，規范化評估使護理措施有理有據，使護理安全管理和安全護理措施落實等制度化、規范化。規范應用各評估量表，通過客觀評分后再進行規范的護理措施落實和效果觀察。（2）護理人員。首先落實護士的崗位技能培訓，增強護士護理工作技能和應急應對能力以及特殊情況應急應對能力，注重專科護理業務能力和安全知識培訓，在日常工作中定期進行應急演練，其次對所有評估量表進行逐條逐項評估，做到評估的客觀準確。護理人員工作質量上保證安全措施落實。（3）完善護理風險評估工具，規范培訓護理人員；培訓護士應用各類評估方式，使護士規范掌握評估量表、評估工具的評估方法，使護士有明確評估標準，知曉怎么評估，確保正確評估，有效評估，規范各類護理措施，使護士根據分值的來源，有標準得明確認識，什么情況下怎么做，做什么，及時給予患者正確的個體化的護理措施。（4）提高患者對安全措施宣教的依從性，加強患者安全知識宣教，患者入院時責任護士認真完成患者的全面評估評估內容包括ADL 評分，患者意外風險因素評分量表的6 方面如年齡、視/聽力、感覺、運動以及其他用藥情況，braden評估、患者意外事件危險因素評估執行單、非計劃拔管風險評估單、深靜脈血栓形成風險因素評估單、營養風險篩查表，通過客觀評估，充分了解患者的實際情況，從患者身心考慮個性制定安全措施，提高護理服務的有效性和針對性。（5）正確有效的標識。根據評估分值懸掛警示標識，提示各班護士加強安全管理意識，向患者及家屬宣教安全措施。（6）個性化的護理指導。通過系統評估患者情況，對評分大于或等于4 分的中高危患者分析原因制定個性化方案，采取不同的護理干預措施；護士為患者制定一對一的健康教育處方，向患者及家屬宣教不安全因素的危害性及應急采取的具體措施，使患者及家屬能夠積極配合主動參與安全管理和實施中來。責任護士落實患者安全檢查，如使用助行器的患者檢查性能是否良好，必要時通知家屬維修或者通知設備科給予維修。護士教會新使用助行器或更換助行器或者使用方法，指導患者從床到助行器，助行器到床的移動方式；教會使用降壓藥或降糖藥的患者觀察不良反應以及發生不良反應的應急方式；指導并督促患者日常做到3 個“10 秒鐘”以減少意外發生，保證患者安全。（7）對意外風險因素評分在4 分以下者，群體化集體護理指導如教會患者做到“三慢”起床慢，走路慢、上下樓梯慢，對于輕癥或者采取集體宣教，在宣教過程中有患者之間互相溝通交流環節，通過患者間的經驗和及部分患者過往安全教訓事件交流，進一步加強患者及家屬對住院安全的重視，通過患者與患者的交流使患者對疾病的相關知識和自我安全重要性的認知更深刻，使患者對自身疾病相關安全知識和用藥知識更加重視，促使患者提高了采取安全、健康、合理方式的依從性。

5）檢查階段（C）。成立科室護理安全質控小組，按計劃進行護理安全質量檢查：（1）檢查責任護士落實相關安全防范制度和措施執行力不夠，沒有具體評價標準。（2）患者及家屬對安全措施的具體實施掌握不全。（3）部分患者集體宣教參與率低，部分患者以參與為目的，具體措施執行不夠。（4）安全措施僅僅局限在病房，不能在日常生活中靈活運用。

6）反饋、處理階段（A）。再次改進落實并評價。（1）質控小組對措施歸類，針對項目結合科室實際情況制定具體實施方法和目標，并有措施落實評價標準和目標評價值。（2）應用強化理論對患者及患者家屬宣教，提高患者及家屬對安全知識的興趣，主動掌握安全知識，在日常生活中靈活應用，提高患者安全保障。（3）制作日常生活安全措施小視頻，通過電視、手機、大廳大屏等以圖文并茂的形式宣教一些安全隱患問題和保障安全的措施，圖文互動式健康教育是健康宣教的一種新型方式，圖文互動式健康教育可以集中患者注意力，提高學習效率，提高學習掌握度，改變患者的不良方式[4]。質控小組對落實情況繼續定期通報，對好的方面進行肯定進行標準化、制度化，對存在的問題反饋，分析原因進入下一個循環管理質控點。

1.3 評估工具

1.3.1 日常生活自理能力指數量表

對入院患者進行日常生活自理能力評估，Barthel 指數有好的效度、敏感度、信度，內容包括修飾、洗澡、大便控制、小便控制、用廁、進食、穿衣、上下樓梯、輪椅轉移、平地行走10 項內容，將各個評定項目細分為2～4 級，并根據患者需要幫助的程度評分，分值越高說明依賴程度越低。

1.3.2 住院患者意外事件危險因素評估單

對住院患者進行意外事件危險因素評估，內容包括年齡、意識、感覺、精神、行動、藥物5 項，分值在1～6 分；將各6 個評定項目細分為1～9 小項，其中符合其中如何一小項即得相應的分值，并根據患者的評分，分值越低說明風險越低。

2 結果

觀察組應用PDCA 循環管理后發生患者跌倒/墜床3 例致顱內出血0 例，走失1 例，服藥錯誤1 例，壓瘡2 例，特殊藥物外滲2 例，可見在住院患者安全管理中應用PDCA 循環質控管理后，住院患者發生跌倒/墜床等安全事件較對照組有明顯降低（見表2）。

表2 兩組患者觀察值的發生率比較 [n（%）]

統計學方法。數據采用SPSS20.0 進行統計分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 討論

隨著我國社會的不斷發展，人們的生活水平逐漸提高，公眾對醫療護理工作的期望值越來越高，醫療風險的日益增長逐漸引起人們的關注，在臨床上護理工作是醫療事業的重要組成部分之一[5]；住院患者安全管理是一項系統工程，需要醫護人員、患者及家屬共同配合。從制度、住院環境、護士操作等多方面進行落實，改善住院環境可有效消除患者負性情緒，利于患者疾病康復，良好的護理服務態度，標準規范的護理操作技能，護士嚴謹負責、積極的工作態度，可以提高患者對護理的滿意度，降低護理糾紛[6]。本研究結果顯示：在住院患者安全管理中實施PDCA 循環管理效果明顯，通過計劃 —實施—檢查—反饋處理四步驟進行，流程與質控相結合，借助于規范達到更加高效的質控和管理效果，優于常規管理方法，患者跌倒由2.1%下降至0.53%，服藥錯誤1.4%下降至0.02%，走失1.6%下降至0.02%，壓瘡由1.7%下降至0.03%，高危藥品外滲由1.9%下降至0.3%，實踐證明PDCA 循環管理在患者安全管理中，強化護理工作流程，科室人人參與環節、落實細節管理，科室人員齊參與共管理，在這過程中體現每個人個人價值，群策群力體現了團隊解決力量，調動了護士工作積極性；通過強化的培訓教育，護士安全風險意識得到明顯提高，護士的責任意識增強，使護理安全質量控制環環相扣。通過個性化的健康教育增進護患溝通，使患者和家屬積極配合安全相關措施，規范落實相關自護措施，通過培訓指導不斷提高護士和患者的風險應對能力，降低護理不安全隱患率，使護理安全管理質量和護理標準質量不斷提高。PDCA 循環管理使患者護理安全管理處于不斷前進的良性循環中，值得推廣。

同時，本研究存在一定的局限：（1）納入研究的樣本的生存質量等預后結局的關系尚不明確。（2）對隨機對照組的安全實施程度記錄和描述不夠全面，基線資料不明確。今后在此基礎上，將研究的方案更加細致，方法學質量進一步提高，在工作中更深入、廣泛的開展研究，切實解決住院患者在住院期間的安全隱患，保障住院患者安全，改善患者住院期間的就醫體驗，提高患者滿意度，在一定程度提高了護理質量。