基于離散選擇實驗的烏魯木齊市居民健康管理服務選擇偏好研究

蘇天園，李豫凱，張其其，莊瑋

健康管理是以現代健康概念（生理、心理和社會適應能力）、新的醫學模式（生理-心理-社會）及中醫治未病為指導，通過采用現代醫學和現代管理學的理論、技術、方法及手段，對個體或群體整體健康狀況及其影響因素進行全面檢測、評估、有效干預與連續跟蹤服務的醫學行為及過程［1］。在“健康中國2030”規劃綱要的指導下，目前我國健康管理政策逐步完善，健康管理服務產業鏈初步形成，產業縱深發展與養老、互聯網、中醫藥等產業融合形成新型健康管理服務模式，并逐漸向數字化、信息化和智能化發展，商業健康保險市場規模持續增長并與健康管理逐步融合、共同發展［2］。隨著大眾健康觀念的轉變，居民健康管理需求不斷增加，健康管理服務消費能力有所提升，但在眾多健康管理服務當中，居民僅對健康體檢服務的接受度較高，對其他健康管理服務的知曉和接受度相對較低，存在供需不平衡的現象。本研究在當前供給側改革的背景下，從需求側出發，了解居民選擇健康管理服務時的權衡過程及其偏好，以居民真實的健康管理服務需求為依據，為政策制定者和健康管理服務供給方提供決策依據。

1 對象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 DCE DCE作為一種測量消費者偏好的方法，近幾年越來越多地被應用到衛生領域中。經濟學中的需求理論和效用理論是其理論根基，需求理論認為人們對商品的需求是基于對商品內部各個屬性的特定組合的需求，同時效用最大化理論認為人們會選擇給其帶來效用最大的商品［5］。本研究采用自編DCE問卷，通過查閱國內外文獻［6-8］分析影響居民健康管理服務選擇的相關因素并進行專題小組討論，結合專家意見和預調查結果最終確定納入DCE的6個屬性和若干水平（見表1）。運用正交實驗設計對納入的屬性和水平進行組合，最終生成36個選擇集。考慮到受訪者一次做出過多選擇負擔較大可能會降低結果的可靠性，故將36個選擇集分成6個版本的問卷，每個版本的問卷包括6個選擇集和1個驗證選擇集（驗證選擇集即隨機重復該版本問卷的1個選擇集，用來測量受訪者是否真的理解選擇任務），調查時由居民在6個版本的問卷中隨機抽取1個版本的問卷進行回答，DCE選擇集示例見表2。

表1 離散選擇實驗屬性水平表Table 1 Attributes and levels of the discrete choice experiment

表2 離散選擇實驗選擇集示例Table 2 Example of choice sets of the discrete choice experiment

1.2.2 質量控制 在正式調查之前開展預調查，根據預調查結果調整調查問卷。所有調查員均進過統一培訓，考察合格方可入組。調查過程中要求調查員嚴格按照調查方案進行現場調查，不得隨意更換調查地點和對象。每完成1份問卷由調查員先行檢查完成情況，不合格問卷要求當場詢問或再次講解后進行補充填寫或修改。每完成1個區的調查，由審核員對調查結果匯總再審核，統一指標及書寫形式。數據錄入采用雙人雙錄入，為了確保錄入數據的完整性和準確性，設定計算機核對糾錯修改方式。

1.3 統計學方法 采用Ngene 1.1.1進行正交實驗設計，運用SPSS 23.0軟件對人口學資料進行統計分析，分類資料用相對數表示。根據DCE數據，運用Stata 15.0軟件建立離散選擇模型，選用混合Logit模型［9-10］，公式如下：

其中，Vni（βn）為基于參數βn的效用函數中可觀測的代表效用函數，εni為不可觀測的隨機效用。對效用函數做如下設定：（1）設置效用的基準水平，將特定備擇常數（alternative specific constant，ASC）的參數（δ）和自付費用設為固定參數，ASC采用效應編碼的方式。（2）設置參照組，各屬性參照組設置見表1。回歸系數大小和方向反映了調查對象對各屬性水平的健康管理服務的偏好，回歸系數為正值代表調查對象喜愛該水平，回歸系數為負值代表調查對象厭惡該水平。

支付意愿（willing to pay，WTP）的計算公式為αn/γn［11］，其代表了調查對象為非貨幣指標改善的邊際支付意愿，是效用函數中非貨幣指標相對于貨幣指標的邊際替代率，也就是隱含價格。WTP為正值表示居民為了得到該水平的健康管理服務愿意多支付的自付費用，WTP為負值表示為了使居民接受該水平的健康管理服務需要額外補償的費用。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 本次調查的802例居民中，男365例（45.5%），女437例（54.5%）；平均年齡為（35.7±11.9）歲；585例（72.9%）文化程度為大專或本科；697例（86.9%）職業狀態為在職；371例（46.3%）家庭人均月收入為2 501～5 000元；776例（96.8%）有醫療保險（見表3）。

表3 調查對象基本情況〔n（%）〕Table 3 Basic demographic information of the respondents

2.2 烏魯木齊市居民健康管理服務總體偏好 以居民偏好為因變量，ASC情景、自付費用、服務主體、服務內容、線上服務提供情況、中醫藥服務提供情況、家庭醫生簽約服務提供情況為自變量，建立混合 Logit模型（賦值見表4）。模型結果顯示，ASC的估計值為負數（b=-1.866）意味著總體來說居民厭惡參照情景，希望得到任意組合的健康管理服務。自付費用的估計值為負數（b=-3×10-4），說明支付費用會降低居民的平均效用，支出付費帶給人們的效用總是負的，符合預期。

表4 混合Logit模型賦值表Table 4 Assignment table for factors included in the mixed Logit model

所納入的5個屬性在回歸方程中均具有統計學意義（P＜0.05），任一屬性的變化都會影響居民的平均效用。居民在選擇健康管理服務時考慮的因素由先到后依次為服務主體、線上服務提供情況、家庭醫生簽約服務提供情況、服務內容、中醫藥費用提供情況。總體來說，居民在選擇健康管理服務時更偏好公立醫院健康管理部門、健康體檢+健康教育與咨詢或健康體檢+健康干預服務、豐富的線上服務、有中醫藥服務和有家庭醫生簽約服務的組合方案。對居民的健康管理服務支付意愿進行測量，結果顯示，居民平均愿意為任意組合的健康管理服務支付6 527.74元/年。在6 527.74元/年的基礎上，若健康管理服務由社區衛生服務機構或私立健康體檢/管理機構提供會使得居民支付意愿分別減少4 319.99元/年和3 649.95元/年；若服務內容為健康體檢+健康風險評估，居民支付意愿降低998.75元/年。此外，居民愿意為了豐富的線上服務、中醫藥服務和家庭醫生簽約服務分別多支付2 033.19元/年、857.18元/年和1 226.29元/年（見表5）。

表5 烏魯木齊市居民健康管理服務總體偏好回歸結果Table 5 Regression results of Urumqi residents' overall preference for health management services

2.3 不同性別居民健康管理服務選擇偏好 自變量、因變量及其賦值同2.2。模型結果顯示，總的來說男性和女性對健康管理服務的偏好一致，均更偏好公立醫院健康管理部門、健康體檢+健康教育與咨詢或健康體檢+健康干預服務、有中醫藥服務和有家庭醫生簽約服務的組合方案，對線上服務的偏好存在邊際效用遞增的情況，即所能提供的線上服務越豐富，其平均效用增長得越多。相較于女性，男性愿意為任意組合的健康管理服務多支付1 270.70元/年。男性更偏好基礎的線上服務、中醫藥服務和家庭醫生簽約服務，分別較女性愿意多支付402.31、59.42、145.34元/年；女性則更偏好豐富的線上服務，愿意較男性多支付175.1元/年（見表6）。

表6 不同性別居民健康管理服務選擇偏好回歸結果Table 6 Regression results of preference of health management service of Urumqi residents by sex

2.4 不同年齡居民健康管理服務選擇偏好 根據世界衛生組織對年齡分期的劃定，將調查對象分為＜45歲的青年組和≥45歲的中老年組［12］，對比不同年齡的居民健康管理服務選擇偏好。自變量、因變量及其賦值同2.2。模型結果顯示，選擇健康管理服務時在所設定的5個屬性中，青年人群不關心服務內容，中老年人群則不關心家庭醫生簽約服務提供情況；除此之外，兩組人群均更偏好公立醫院健康管理部門、豐富的線上服務和有中醫藥服務的組合方案。相較于青年人群，中老年人群愿意為任意組合的健康管理服務多支付907.8元/年。青年人群對線上服務的支付意愿明顯高于中老年人群，若能提供豐富的線上服務其愿意多支付1 286.72元/年；中老年人群則更偏好中醫藥服務，愿意多支付86.73元/年（見表7）。

表7 不同年齡居民健康管理服務選擇偏好回歸結果Table 7 Regression results of preference of health management service of Urumqi residents by age group

3 討論

3.1 挖掘特色，找準定位，充分發揮各類健康管理機構在健康管理中的作用 本研究發現，不同性別、年齡的居民健康管理服務選擇偏好差異不大，只是支付意愿的強度有所不同。烏魯木齊市居民在選擇健康管理服務時對服務主體最為關注，無論是居民總體還是不同亞組間均更偏好公立醫院健康管理部門。當其他屬性不變，服務主體由公立醫院健康管理部門轉換為社區衛生服務機構或私立健康體檢/管理機構時，居民總體效用明顯降低，支付意愿在6 527.74元/年的基礎上分別減少4 319.99元/年和3 649.95元/年。李敏等［13］的研究同樣發現居民對公立醫院健康管理部門有明顯偏好，近年來，對公立醫院特別是三級甲等醫院的偏好所帶來的“看病難、看病貴”問題隨著分級診療制度的實施和推行有所緩解，但要徹底扭轉居民更信賴公立醫院的局面，仍需加強宣傳教育和就醫指導。2013年9月國務院發布的《關于促進健康服務業發展的若干意見》中明確指出要加快形成多元辦醫格局，優化醫療服務資源配置［14］。在當前我國基本公共衛生服務均等化和新疆全民免費體檢的背景下，政府不斷加大對社區衛生服務機構的資金投入，加強人才梯隊建設，幫助社區衛生服務機構提高服務能力和核心競爭力［15-16］，社區衛生服務機構應把握機遇，進一步提高自身服務質量，完善服務內容，爭取廣大城鄉居民的認可。私立健康體檢/管理機構要在居民多元化健康管理服務需求中找準自己的健康管理服務定位，如高端、個性化健康管理服務等，可與商業健康保險聯合開發相關產品。

3.2 加強健康宣教，引導和開發居民對其他健康管理服務的潛在需求 本研究發現，居民對健康體檢+健康教育與咨詢和健康體檢+健康干預沒有明顯偏好，對健康體檢+健康風險評估服務呈負向偏好（b=-0.285），若將服務內容由健康體檢+健康教育與咨詢替換為健康體檢+健康風險評估會使居民支付意愿下降998.75元/年。同時，在不同亞組間，男女對服務內容的支付意愿沒有差異，青年人群不關心服務內容的改變。這歸因于居民對健康管理服務內容的不了解，這個問題在問卷調查中也很突出，需要花費時間向調查對象解釋各服務內容的內涵。居民并非沒有健康風險評估的需求，也不是對服務內容不關心，而是對健康管理服務機構能夠提供哪些相關服務及健康促進的效果不清楚［17］。因此，政府和健康管理服務機構應當聯合起來，多手段、多途徑開展健康宣教活動，提高居民健康管理服務認知能力和健康素養［18］。隨著居民認知的提升，全體居民將是健康管理服務的潛在需求者，對健康管理服務內容的需求也將逐漸拓展和深化。

3.3 加快形成線上線下的服務閉環，滿足居民需求，助力健康管理機構發展 數據結果顯示，烏魯木齊市居民對健康管理服務有明顯偏好且存在邊際效用遞增的情況。在6 527.74元/年的基礎上，居民為獲得基礎的線上服務和豐富的線上服務每年愿意分別多支付1 585.32元和2 033.19元。陳思等［19］發現線上服務與線下服務相結合能夠優化健康管理服務流程，提高健康管理機構的工作效率，合理利用線上服務還能提高居民滿意度。目前，我國正在積極推進互聯網與健康管理服務業的融合，但還存在服務質量良莠不齊和一些技術上的難題［20］，政府和有關部門應積極發布相關行業標準、規范，推動數據標準化；大力發展互聯網技術，建立高連通性的平臺幫助打破數據孤島，實現信息共享［21］。健康管理機構也要重視線上業務的拓展，利用線上服務APP或平臺，逐步完善線上服務加快形成線上線下的服務閉環［22］。

3.4 引導中醫服務和家庭醫生簽約服務在健康管理中進一步發揮作用 總體來說，烏魯木齊市居民對中醫藥服務和家庭醫生簽約服務存在偏好，并愿意為獲得相應服務每年分別多支付897.64元和1 295.28元。居民，特別是中老年居民，偏好中醫藥服務，意味著居民肯定中醫藥服務在健康管理尤其是慢性病管理方面的優勢，說明我國大力扶持發展中醫藥產業的政策顯現成效。研究顯示，我國目前只有中醫類專科醫院具備提供中醫藥健康管理服務的能力，社區衛生服務機構中醫藥服務軟硬件條件差、服務能力弱，私立健康管理機構少有中醫藥服務，難以滿足居民中醫藥服務需求［23］。中國自古以來就有中醫“治未病”的健康管理理念，政府應加大對基層醫療衛生機構中醫藥服務的財政投入并做出政策指引，如提高中醫藥服務的醫保報銷比例、引進中醫藥慢性病防控模式等。社區衛生服務機構和私立健康管理機構等也應以此為導向，充分發揮中醫藥“簡、便、廉、驗”的大眾化特色［24］，改革健康管理產品和服務供給結構，提高自身吸引力和競爭力。

居民偏好家庭醫生簽約服務，有利于分級診療制度的落實和推進。同時，可以通過家庭醫生簽約服務為居民提供多層次、靈活的健康管理服務包，在滿足居民不同層次健康管理需要的同時合理配置衛生資源。社區衛生服務機構占有家庭醫生簽約服務的平臺和客戶優勢，可以以此來提高居民對其的偏好性。

本研究的局限性主要有以下兩點：首先，DCE問卷相較于其他問卷更難理解，且對于選擇集的選擇難以采用訪談式調查，調查時主要靠受訪者自主填寫，因此調查對象普遍年輕化，學歷偏高，未來調查時可采用分層抽樣的方法來提高樣本的代表性。其次，DCE問卷的屬性和水平仍需完善，雖然在設計問卷時經過了分析國內外文獻、專題小組討論、專家咨詢和預調查等環節，問卷基本能夠反映烏魯木齊市居民健康管理服務選擇偏好，但仍有一定完善和改進的空間。

作者貢獻：蘇天園、莊瑋負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；蘇天園、張其其負責數據收集；蘇天園負責數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；李豫凱負責論文的修訂；張其其負責英文的修訂；莊瑋負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。