圣愈湯聯合阿哌沙班在骨科術后預防血栓形成的作用觀察

沈錦濤，張英杰，王上增*

(1.河南省中醫院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450003)

人工全髖關節置換(Total hip arthroplasty，THA)的手術量在不斷增長，而術后下肢深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)的發生率也隨之增加[1]，血栓形成后，如果不進行治療，栓子脫落就可能發展為有癥狀和無癥狀的靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)，少數可能發展為致死性肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)[2]。因此圍手術期使用藥物進行抗凝治療來降低術后深靜脈血栓形成的發生率是評價THA成功的重點[3]。阿哌沙班是一種新型口服的活化凝血因子X強效且高度選擇性的活性部位抑制劑[4]，治療劑量固定且無需監測，通過抑制活化凝血因子X，阿哌沙班可以抑制凝血酶的產生，有效預防骨科大手術后靜脈血栓栓塞[5]。本文通過對初次人工全髖關節置換術后的患者分別采用以氣血為主要作用靶點之圣愈湯聯合阿哌沙班與單用阿哌沙班對比，比較兩者在術后下肢DVT預防中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年9月在河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)關節科行初次單側THA患者180例。THA畢竟為創傷相對較大手術，而行THA手術者通常年齡偏高，術前雙下肢彩色多普勒檢查為常規檢查，以排除下肢靜脈血栓及其他血管病變。以隨機對照法將其分為兩組，即圣愈湯與阿哌沙班(規格：2.5 mg，批號：J20130052，美國施貴寶制藥有限公司及輝瑞制藥公司聯合開發)共用聯合組90例，其中男56例，女34例，年齡50～74歲，平均年齡(60.30±5.81)歲；阿哌沙班單用組90例，其中男61例，女29例，年齡51～72歲，平均年齡(59.40±6.76)歲。兩組患者的性別、年齡及病史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，患者的一般資料具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并通過醫院倫理委員會要求。

1.2 納入標準

①年齡50歲以上；②初次單側THA患者；③患者肝腎功能、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)和血小板(PLT)計數無異常；④術前雙下肢彩色多普勒檢查證實無血栓及其他血管性病變。

1.3 排除標準

①依從性差；②有血栓相關疾病史；③有活動性出血或出血危險性高，即凝血酶原活動度<60%，血小板<100×109/L。

1.4 治療方法

1.4.1 手術方法 所有患者均進行常規的術前準備，手術由同一主刀醫師及團隊來完成。采取硬膜外麻醉，手術采用后外側入路，按常規手術操作步驟行THA。術中不使用止血帶，應用生物型假體，手術結束后立即采用生理鹽水徹底沖洗切口，然后放置統一型號的引流管，逐層縫合切口，無菌紗布敷料覆蓋，包扎切口。

1.4.2 術后處理 聯合組：術后6h開始口服阿哌沙班2.5 mg，2次/d，治療14 d；同時給予圣愈湯，院內統一濃煎，每袋150 mL，早晚各1袋。圣愈湯組成：生地、熟地、黨參各20 g，黃芪18 g，當歸15 g，白芍15 g，川芎8 g。單用組則僅口服阿哌沙班。

1.5 觀察指標及療效判斷標準

術后7天與14天兩個時間點，對所有患者行雙兩次下肢彩色多普勒檢查，觀察所有患者術后DVT發生率。彩色多普勒對下肢深靜脈血栓的診斷標準[6]：①被檢查的靜脈管腔不能被探頭壓閉；②靜脈管腔內的信號回聲為低回聲或無回聲；③血栓段的靜脈管腔內探及少量血流信號或者完全無血流信號顯示；④脈沖多普勒顯示無血流信號或者頻譜不隨呼吸而變化。觀察并記錄所有患者拔管前引流量：拔除引流管標準是術后傷口每日引流量<10 mL；記錄所有患者術后瘀斑的面積：采用計算燒傷面積的手掌法(即患者的五指并攏后的手掌面積為該患者體表面積的1%)，計算所有患者術后的最大瘀斑面積。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 量化指標對比

兩組患者下肢深靜脈血栓發生率比較：聯合組有2例(血栓發生率2.2%)術后手術側下肢小腿肌腹疼痛憋脹，經下肢彩色多普勒超聲檢查確診為新鮮性DVT，確診后給予患者每日加服阿哌沙班1次(在每日最大劑量范圍內)，并囑患者暫減少下肢活動，避免血栓脫落；單用組在術后有9例(血栓發生率10.0%)患者出現類似癥狀，經下肢彩色多普勒超聲檢查確診為DVT，與手術患肢同側，其中有4例患者的血栓在腘靜脈，另5例在股靜脈處發現，確診后同樣給予每日加服阿哌沙班1次，囑暫減少下肢活動，避免血栓脫落。結果提示聯合組術后血栓發生率明顯低于單用組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；而術后引流量與瘀斑面積比較，組間不具有差異性(P>0.05)。結果詳見表1、表2、表3。

表1 兩組患者下肢深靜脈血栓發生率比較

表2 兩組患者拔管前引流量比較

表3 兩組患者最大瘀斑面積比較

3 討論

目前國內外對于THA術后預防下肢深靜脈血栓形成的研究很多，據文獻報道，國外THA術后DVT的發生率很高，達到了42%～57%[7]，因此，在THA術后行抗凝治療至關重要。中醫藥在臨床圍手術期通常表現出巨大優勢，因術后尤其較大手術創傷后機體多以氣血失衡為圍手術期重要干預管理目標，干預亦以氣、血為靶點。基于大型手術術后多以氣血虧虛并血瘀為主要表現，有學者以調氣血類方藥干預大型骨科手術后靜脈血栓，其臨床效果是值得肯定的[8]。而本次臨床觀察所選用圣愈湯出自《蘭室秘藏》，方中諸藥均為氣血而設，然觀其組成，實為氣血虛損而伴血瘀所為妙。吾師作為第四批全國優秀中醫人才培養對象在拜師施杞教授學習中發現，施杞教授每以圣愈湯化裁用治氣血虧虛而伴血瘀類以氣血失衡為主要表現的筋骨疾病，其實際療效并在臨床得以佐證[9]。方中生地、熟地、白芍滋陰養血正可為術后失血營陰損傷進行修復；當歸素有補血活血而促新生之功，佐以川芎，川芎乃血中之氣藥，黃芪與黨參補氣之力強，使氣旺血行、祛瘀通絡而又不傷正氣，合川芎這一血中氣藥，正是氣為血之帥的有力明證，全方正合手術創傷后氣血多虛多瘀之所需。而阿哌沙班能有效預防和治療下肢深靜脈血栓，作為新一代用于人工全髖關節置換術后預防血栓的口服抗凝藥，也有學者在實際臨床驗證了其安全性和有效性[10]。

本此臨床觀察結果顯示：單用組DVT的發生率為10.0%(9/90)，而聯合組的DVT發生率為2.2%(2/90)，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，表明在THA術后預防下肢深靜脈血栓形成中，基于氣血失衡為靶點的圣愈湯聯合阿哌沙班優于單用阿哌沙班；同時術后引流量和瘀斑面積兩組之間也并沒有差異，表明圣愈湯聯合阿哌沙班并不會增加皮下出血、瘀斑的風險。

當然，本次臨床觀察存在一定不足，若能進行術后凝血指標動態監測對比，當為圣愈湯聯合阿哌沙班的優勢提供更強的說服力。