孟河醫(yī)派申春悌治療慢性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)用藥規(guī)律研究

莊 鑫，申春悌，陸煒青，沈春鋒

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

慢性支氣管炎(Chronic bronchitis，簡稱慢支)是由于感染或非感染因素引起的氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征[1]。若慢支病情持續(xù)進(jìn)展，常并發(fā)慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病等。西醫(yī)治療主要著眼于抗炎鎮(zhèn)咳、化痰平喘，常采用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等。中醫(yī)中藥在本病治療上有一定的優(yōu)勢和特色，能明顯控制臨床癥狀，減少每年急性發(fā)病次數(shù)，降低西醫(yī)治療的副作用等，從而改善患者的生存質(zhì)量。

申春悌教授為孟河醫(yī)派費(fèi)氏傳人，師從徐迪華老先生。孟河醫(yī)派是近現(xiàn)代最具影響力的中醫(yī)學(xué)流派之一，以費(fèi)(伯雄)、馬(培之)、巢(崇山)、丁(甘仁)四大家為主要代表，倡導(dǎo)“遵古不泥、知常達(dá)變、醇正和緩”的行醫(yī)用藥理念[2]。慢性支氣管炎在祖國醫(yī)學(xué)中可歸屬于“咳嗽”范疇，費(fèi)氏作為孟河醫(yī)派的奠基人，對于咳嗽的診治頗有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。徐迪華是費(fèi)氏傳人，他傳承了費(fèi)氏治咳重視臟腑辨證，用藥輕靈平正、和緩清潤的特點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上，將辨證方法學(xué)進(jìn)一步發(fā)展，提倡精準(zhǔn)辨證，先辨其證，知其臟，然后因證立法，以法遣方，于平淡中顯神奇[3]。申春悌教授在延承徐迪華治咳重精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上，將辨證與辨病相結(jié)合，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識引入到中醫(yī)領(lǐng)域，以疾病為依托，以辨證為核心。在治療用藥上，申春悌教授將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，她認(rèn)為慢性支氣管炎既有風(fēng)邪引動伏痰之外因，又有痰瘀互結(jié)阻肺之內(nèi)情，注重疏風(fēng)宣肺與理肺化瘀并重。

本研究首先收集、整理申春悌教授2017年度門診HIS系統(tǒng)中治療慢性支氣管炎的處方147例，進(jìn)而采用中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)，構(gòu)建慢支的處方數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用軟件中設(shè)置的關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘方法，對處方進(jìn)行分析，總結(jié)申教授治療慢性支氣管炎的藥物使用規(guī)律及特點(diǎn)，以期為申春悌教授診治慢性支氣管炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提供客觀依據(jù)，也期望為中醫(yī)臨床治療慢性支氣管炎提供有跡可循的指導(dǎo)。

1 研究資料

1.1 病例來源

本研究以常州中醫(yī)院門診HIS系統(tǒng)中2017年申春悌教授診治的慢性支氣管炎患者為主要病例來源。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊》標(biāo)準(zhǔn)制定[4]：①臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個月，并連續(xù)2年或以上；②如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、肺功能等)也可診斷；③排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002版)》中慢性支氣管炎部分的中醫(yī)證候觀察指標(biāo)制定[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①姓名、性別、年齡等基本信息完整者；②符合慢性支氣管炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；④年齡：18歲以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病例資料缺漏者；②經(jīng)檢查證實(shí)系結(jié)核、真菌、腫瘤、矽肺、過敏等因素引起的慢性咳嗽氣喘患者；③有精神疾患者；④合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤依從性差，拒絕配合者。

1.5 數(shù)據(jù)預(yù)處理

參考《中華人民共和國藥典》[6]及高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第九版)《中藥學(xué)》[7]，對所選醫(yī)案中的中藥名稱加以

規(guī)范化處理，以提高后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的精準(zhǔn)度。

2 研究方法

2.1 建立數(shù)據(jù)庫

將經(jīng)篩選整理出的147例慢性支氣管炎病案包括基本信息、四診信息、中西醫(yī)診斷、處方用藥等錄入中醫(yī)傳承輔助平臺軟件(V2.5)，建立數(shù)據(jù)庫，并將病案的西醫(yī)疾病統(tǒng)一命名為“慢性支氣管炎”，以便后期數(shù)據(jù)源的提取。然后請另一專業(yè)人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的核查，以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2.2 數(shù)據(jù)挖掘

通過“中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)”軟件“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中的“方劑分析”功能，在“西醫(yī)疾病”項(xiàng)中輸入“慢性支氣管炎”，點(diǎn)擊“數(shù)據(jù)查詢”，提取治療慢支的所有方劑。然后對所選擇數(shù)據(jù)進(jìn)行用藥特點(diǎn)的挖掘：①頻次分析；②組方規(guī)律：用藥模式-規(guī)則分析-網(wǎng)絡(luò)展示；③新方分析：提取組合[8]。

3 研究結(jié)果

3.1 高頻藥物結(jié)果統(tǒng)計(jì)

對申春悌教授治療慢性支氣管炎的147首處方中藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共涉及84味中藥，頻次≥20次的有29味，其中排在前5位的分別為：苦杏仁、前胡、黃芩、紫蘇子、炙麻黃。具體結(jié)果見表1。

表1 慢支方劑藥物頻次

3.2 常用藥物組合頻次統(tǒng)計(jì)

結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)后的預(yù)讀，設(shè)置支持度為85%，得到支持度個數(shù)為125，在此條件下，將藥物組合≥130頻次的藥對由高到低排序，前5位分別是“黃芩-苦杏仁”“前胡-苦杏仁”“紫蘇子-苦杏仁”“炙麻黃-苦杏仁”“浙貝母-苦杏仁”，具體見表2。

表2 慢支方劑藥物組合模式

對所得出的藥物組合進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度為0.90，將結(jié)果中置信度為1的藥物規(guī)則進(jìn)行導(dǎo)出，結(jié)果見圖1、表3。

(支持度個數(shù)125，置信度0.90)

表3 慢支方劑中藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則情況

3.3 新方組合結(jié)果

3.3.1 藥物間關(guān)聯(lián)度分析 中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)開發(fā)人員經(jīng)過多次比較，將相關(guān)度設(shè)計(jì)為8、懲罰度設(shè)計(jì)為2，并推薦研究采用該理想?yún)?shù)。故本研究結(jié)合方劑數(shù)量及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)后，也采用該參數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，進(jìn)行聚類分析，得到方劑中兩兩藥物間的關(guān)聯(lián)度，將關(guān)聯(lián)系數(shù)大于0.0350的藥對進(jìn)行排序，具體見表4。

表4 慢支方劑藥對關(guān)聯(lián)系數(shù)

3.3.2 藥物核心組合分析 在以上藥物關(guān)聯(lián)度分析的基礎(chǔ)上，在相關(guān)度與懲罰度雙重管束下，應(yīng)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的層次聚類分析，得出核心藥物組合12個，見表5。得到6個新處方，見表6。

表5 慢支方劑核心藥物組合

表6 慢支新處方

4 討論

本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)，通過系統(tǒng)中的關(guān)聯(lián)規(guī)則和復(fù)雜熵聚類等算法分析孟河醫(yī)派申春悌教授臨床治療慢性支氣管炎的用藥特色和經(jīng)驗(yàn)。研究證實(shí)，申老師治療慢性支氣管炎時，辨病與辨證相結(jié)合，在確定慢性氣管炎這一西醫(yī)疾病的基礎(chǔ)上，以病為依托，再對四診信息進(jìn)行傳統(tǒng)辨證，先抓住其痰伏肺虛的核心病機(jī)，理肺化痰，降氣止咳，然后根據(jù)不同致病因素及臨床表現(xiàn)辨證施治，方證相應(yīng)，隨證加減具體藥物，或加以祛風(fēng)鎮(zhèn)咳，或溫肺化飲，或清肺化痰，或補(bǔ)虛祛瘀。

上述數(shù)據(jù)分析可以看出申教授遣方用藥多偏甘寒質(zhì)潤，輕靈和緩，無過于峻猛急切之品，蓋因肺臟具有“肺葉嬌嫩，不耐寒熱”的生理特性及易化火化燥、痰火兼夾的病理特性。研究顯示，申教授治療慢支的高頻藥物有苦杏仁、前胡、黃芩、紫蘇子、炙麻黃、萊菔子、葶藶子、五味子、地龍、丹參等。其中頻次最高的為苦杏仁，正如《孟河四家醫(yī)集》中云：“苦杏仁為辛苦之流，和平之類，解肌而理肺，降氣以行痰。性能祛風(fēng)，止嗽而下氣，功堪潤燥，瀉熱以除煩。”苦杏仁味苦性溫，歸肺與大腸經(jīng)，宣降同調(diào)，既能肅降兼宣發(fā)肺氣而止咳平喘，又能宣滯行痰、潤腸通便，凡喘嗽咳逆、胸滿便秘、煩熱頭痛等均可用之。另一頻次較高的藥物是炙麻黃，其味兼辛苦，性質(zhì)溫和，專行肺絡(luò)膀胱，兼走大腸心部，解肌發(fā)汗、逐表祛邪，定喘除哮，尤長于宣暢肺氣而止咳喘。麻黃與苦杏仁來源于《太平惠民和劑局方》中的三拗湯，兩藥一宣一降，功能宣肺止咳平喘，力專效強(qiáng)，是臨床上治療呼吸系統(tǒng)咳喘癥狀最基礎(chǔ)的藥物。

黃芩味苦，性寒，功能清泄肺火，燥濕解毒，現(xiàn)代藥理研究表明黃芩有較廣的抗菌譜，即使對青霉素等抗菌素已產(chǎn)生抗藥性的金黃色葡萄球菌，對黃芩仍屬敏感[9]。申春悌教授將傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，靈活運(yùn)用黃芩來治療慢性支氣管炎急性發(fā)作伴肺部感染的患者。

紫蘇子、葶藶子、萊菔子、五味子四藥來源于《韓式醫(yī)通》中的三子養(yǎng)親湯，原書中云：“三子養(yǎng)親湯，治高年咳嗽，氣逆痰痞……治凡人年老形衰，苦痰氣喘嗽胸滿。”但臨床上常見慢性痰喘病人，多因夾有火熱之邪而使痰喘加重，而三子養(yǎng)親湯中三味藥偏溫，白芥子溫?zé)嵩锪抑愿鼜?qiáng)，故去白芥子加葶藶子，取其瀉肺平喘之效，使該方性味更加平和，用治慢支長期痰喘而兼有火熱證候者。五味子味甘酸，既能斂肺氣、補(bǔ)腎氣，又能生陰津，主治久咳傷肺、肺病及腎、金不生水、腎虛不納、咳嗽無力、神疲氣短等癥。

荊芥辛苦而溫，芳香而散，歸肺肝經(jīng)，長于發(fā)表散風(fēng)，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明荊芥油具有平喘祛痰作用，對感冒、上呼吸道感染等肺系疾病有著顯著的療效[10]。蟬蛻功能疏散風(fēng)熱、利咽解痙，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻水提物具有明顯的鎮(zhèn)咳祛痰作用和一定的抗過敏作用[11]。申教授認(rèn)為慢支反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，系因風(fēng)邪犯肺，久戀不散，伏于肺絡(luò)之中，故臨床上常將荊芥、蟬蛻聯(lián)用以疏風(fēng)止癢、解痙止咳，對以喉癢欲咳、咽癢難忍為主要表現(xiàn)的慢支患者獲效明顯。

另一方面，“咳久生瘀”是申教授在總結(jié)前人知識經(jīng)驗(yàn)和自己多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的規(guī)律，她認(rèn)為慢支除有外邪引動之外因，還有痰瘀互結(jié)之內(nèi)情，所以常在方劑中加入活血通絡(luò)的藥物，由系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)較常用的是地龍和丹參。地龍為血肉有情之品，其性寒降泄，寒可勝熱，長于瀉肺中伏火，清肺平喘，同時兼入血分，其性走竄，具有通絡(luò)止痛之功效，善治各種血脈不通之證。丹參活血祛瘀，兼能涼血，除煩安神，祛瘀生新而不傷正，行而不破。

再者，根據(jù)高頻藥對組合和置信度較高的藥物配伍規(guī)律，可以發(fā)現(xiàn)治療慢支的方劑主要以杏仁為主，根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同可進(jìn)行隨證配伍。如風(fēng)熱所致的慢支咳喘，用杏仁、麻黃、前胡配伍以疏風(fēng)宣肺、降氣止咳；若痰熱較重加黃芩、桑白皮清熱化痰；若痰熱化燥傷陰，加紫苑以潤肺下氣止咳。由網(wǎng)絡(luò)圖可以看出，苦杏仁、炙麻黃、黃芩、前胡、炙紫苑、浙貝母、紫蘇子是申教授治療慢支最常用、最基礎(chǔ)的藥物組合，功能降氣止咳、化痰平喘，主治以咳、痰、喘為主要表現(xiàn)的慢支基礎(chǔ)證候。在此基礎(chǔ)上，若風(fēng)邪偏盛，則加以疏風(fēng)宣肺；若痰熱壅盛，則清熱化痰；若陰虛肺燥，則滋陰潤肺；若肺虛及腎，痰瘀互結(jié)，則補(bǔ)腎納氣與理肺化瘀并治。

姜半夏-厚樸此藥對源于《金匱要略》中的半夏厚樸湯，申教授發(fā)現(xiàn)臨床不少慢支患者伴有類似于梅核氣的癥狀，即并非是外感六淫或臟腑內(nèi)傷而引起的咳嗽、咯痰，僅是自覺咽部異物，似有痰塞，吞吐不下，多因病程遷延復(fù)雜，久治不愈，情志不遂，痰氣郁結(jié)于咽喉所致，故可選用半夏化痰降逆，厚樸下氣除滿。

“腎為氣之根”，慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，母病及子，肺虛及腎，導(dǎo)致腎不納氣，出現(xiàn)咳嗽、氣喘加劇，故申教授喜用“五味子-淫羊藿”以溫腎助陽、納氣平喘，達(dá)到標(biāo)本同治的效果。

通過進(jìn)一步數(shù)據(jù)挖掘可發(fā)現(xiàn)申老師臨床治法靈活多變，根據(jù)癥狀的主次、輕重確定相應(yīng)治則，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，申老師治療慢支不僅僅局限于肺，始終兼顧脾、腎等臟腑功能的影響，將中醫(yī)的整體觀念貫穿于診療全程。

本研究所得核心組合及候選新處方對慢支的臨床用藥具有一定指導(dǎo)意義。金佛草，又名旋覆花，辛苦而咸，沉潛以降，入肺與大腸經(jīng)，可破氣、開痰結(jié)，能通血脈、軟痞堅(jiān)，還能行氣，又逐風(fēng)邪，是孟河醫(yī)派的經(jīng)驗(yàn)用藥。新方“金佛草-桑白皮-細(xì)辛-魚腥草”中，藥對“金佛草-細(xì)辛”來源于《孟河四家醫(yī)集》中的“金佛草散”，功能降氣化痰而兼疏風(fēng)散寒，配伍“桑白皮-魚腥草”清肺化痰，用治風(fēng)邪引動伏痰，有化熱之象者。此外，性溫之細(xì)辛、金佛草和性寒之桑白皮、魚腥草配伍，寒溫并用，宣降相應(yīng)，表現(xiàn)為寒熱錯雜、久咳不愈的老慢支用之效佳。又如新方“茯苓-紫蘇梗-葛根-雞內(nèi)金”中，四味藥均有健脾和胃理滯之用。申教授認(rèn)為臨床上治療虛實(shí)夾雜之慢支，不能一味宣肅肺氣，要注意顧護(hù)脾胃功能，以防藥物苦寒?dāng)∥浮Ａ硪环矫妫捌樯抵础保颖I母氣，慢支患者肺虛日久影響及脾，導(dǎo)致脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，濕無以化，聚而生痰。故而在治療脾虛痰多型慢支時可用茯苓、蘇梗、葛根、雞內(nèi)金健脾滲濕、和胃理滯、補(bǔ)土生金，標(biāo)本兼顧。

綜上所述，申春悌教授臨床上治療慢性支氣管炎的經(jīng)驗(yàn)頗為豐富及成熟，本研究采用現(xiàn)代科研手段——中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺，開展申教授用藥特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)挖掘研究，獲得了既往傳統(tǒng)醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)研究未獲得的新知識、新信息、新觀點(diǎn)，可以使學(xué)生弟子有效地繼承其治療慢支的用藥經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，也為進(jìn)一步深入挖掘和系統(tǒng)整理申教授治療慢支的臨床診治規(guī)律提供了參考。