基于Bobath理念的核心穩定性訓練對痙攣型腦性癱瘓兒童運動功能的影響

孫耀金，張曉琴，湯 健，趙曉科，賀 然

南京醫科大學附屬兒童醫院，江蘇 南京210006

腦性癱瘓是常見的神經系統疾病，以痙攣型腦性癱瘓（spastic cerebral palsy，SCP）較為常見，發病率約60%，主要患病人群為兒童。SCP會對兒童的運動功能發育造成嚴重的影響，不利于其成長［1］。常規康復治療可改善SCP兒童痙攣癥狀及運動功能，但受個體差異、患兒配合度不高、SCP病情復雜等因素影響，臨床療效不一［1］，如何更好地促進SCP兒童運動功能恢復是臨床關注的熱點。SCP兒童發育未成熟的中樞神經系統受到損傷引起運動和姿勢異常，患兒運動自我控制能力差，各種姿勢異常，姿勢穩定性差，嚴重時表現為雙腳不會行走甚至不會坐起、站立等，這將嚴重影響患兒的生存質量，給患兒及其家庭帶來沉重負擔。因此采取適當的康復訓練方法提高SCP兒童運動功能恢復至關重要。核心穩定性訓練是一項平衡訓練方法，具有促進運動功能恢復的作用，常規康復治療注重對患者康復訓練時肢體異常姿勢的糾正，而核心穩定性訓練更注重患者核心肌群的控制，有助于提升患者平衡能力［2］；Bobath理念是一種神經發育促進技術，可改善機體運動發育，作為一種神經生理療法能夠減輕痙攣，強化患者運動自主性，可抑制異常姿勢，促進正常姿勢的發育和恢復，對中樞神經損傷的患者具有較好的療效［3］。基于Bobath理念進行核心穩定性訓練可在增強患者核心肌群基礎上借助反射抑制修復患者中樞神經損傷，并在肢體運動與神經生理2個方面促進患者的康復，其聯合康復治療更具臨床應用價值。本研究基于Bobath理念對SCP兒童進行核心穩定性訓練，取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 符合《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》［4］中有關SCP的診斷標準，并經實驗室、影像學等檢查確診。

1.1.2 納入標準 ①年齡：1～6歲；②病程：1～24周；③改良Ashworth量表（modified ashworth scale，MAS）評分≥1分；④患兒可自主配合，或在家長協助下完成訓練；⑤患兒家屬知曉研究方案并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①有脊髓炎、肌骨關節畸形、關節炎等疾病；②外傷性腦損傷、高血壓等所致運動功能障礙；③合并有嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病；④有健側肢體殘疾或誘發嚴重疼痛疾病。

1.1.4 中止和脫落標準 ①治療依從性不強；②中途退出本研究；③病情惡化或新發其他疾病不適合繼續觀察者。

1.1.5 樣本量估算 根據現況調查中樣本量的估算公式n＝K×［（1-p）／p］（p為預計發病率），按照容許誤差10%計算，K＝10［2］；并依據前期臨床研究及流行病學調查，設預計發病率為5%～10%，可計算n值的范圍為90～190；在選擇90例SCP兒童時，發病率接近8%，故可推測當樣本量＞90例時，符合現況調查中樣本量估計值大小。

1.2 一般資料

選取2018年1月—2019年9月在南京醫科大學附屬兒童醫院康復醫學科進行治療的SCP兒童124例。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組62例。2組性別、年齡、病程、體質量指數（body massindex，BMI）、MAS分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究方案經南京醫科大學附屬兒童醫院倫理會批準（倫理審批號：201907217-1）。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對照組觀察組例數62 62性別MAS分級男女40 36 22 26年齡／歲3.28±0.68 3.42±0.71病程／周8.17±1.11 8.32±1.17 BMI／（kg／m2）18.42±2.15 18.57±2.21 1+級97 2級2 1 3級2 6 25 22 4級68

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予常規康復治療，包括抗痙攣（關節活動、被動牽拉）、作業、語言、按摩、運動訓練（軀干旋轉、髖內收、骨盆旋前及控制、肢體活動、站坐及平衡、提腿行走、屈膝）等［5］。1次／d，40 min／次，6 d／周，共持續治療3個月。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎上給予基于Bobath理念的核心穩定性訓練［6］，包括靜態訓練和動態訓練。1次／d，80 min／次，6 d／周，共持續治療3個月。

2.1.2.1 靜態訓練 包括髖伸展（患者取雙手平放側臥位，下肢緩慢上抬至最大范圍后向后伸至最大范圍）、髖膝踝屈曲（患者取雙手平放仰臥位，雙腿并攏緩慢屈曲至髖膝踝關節最大角度，醫務人員不增加阻力及助力下穩握雙膝）、橋式（患者取仰臥位，雙手支撐下雙腳用力抬起軀干及臀部）、點支撐（患者取手膝跪位，手膝兩點對角線跪位支撐并交替）訓練。每項訓練5 min，以保持動作5 s，休息5 s的方式進行，持續訓練20 min。

2.1.2.2 動態訓練 包括劃槳（患者坐于Bobath球，雙手伸展呈劃槳姿態兩側交替運動）、軀干支撐（患者雙下肢置于Bobath球，雙腳并攏、雙手平直支撐于地面后，交替單手支撐平衡）、軀干旋轉（患者坐于Bobath球，借助玩具等引導向側面、上部、下部等方向屈伸，雙上肢向外平伸并左右交替旋轉同時軀干向對側旋轉）、追視玩具（患者保持仰臥位，在患者面前吊起玩具進行左右移動，讓患者跟隨玩具移動頭部）訓練。每項訓練5 min，以保持動作5 s，休息5 s的方式進行，持續訓練20 min。

2組訓練期間遵從強度由低到高、難度由小至大的原則，對不能完全自主完成訓練動作者可在醫務人員或家屬協助下完成，治療期間注意保障SCP兒童的治療安全性。

2.2 觀察指標

2.2.1 雙下肢痙攣狀態評估 于治療3個月后采用改良的Ashworth量表法（modified Ashworth scale，MAS）［7］評估患者雙下肢肌張力，肌張力分級標準為：1、1+、2、3、4、5級，等級越高表示痙攣狀態越嚴重。治療后痙攣分級下降1～2級，表示癥狀緩解為有效；若分級下降＞2級，癥狀有所改善為顯效；未達上述標準為無效［8］。

2.2.2 運動功能評分 于治療前及治療1、3個月后采用Peabody精細運動發育量表（Peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM）和粗大運動功能量表（Gross motor function measure-88，GMFM-88）分別評估患者的精細及粗大運動功能。其中PDMS-FM采用3級評分法（1～3分），包括抓握、視覺-運動整合、精細動作發育商等，評分越高表示精細運動功能越好［9］。GMFM-88采用4級評分法（1～4分），包括走跑跳、翻身、坐、爬跪、站、臥等，評分越高表示粗大運動功能越好［10］。

2.2.3 平衡能力評分 于治療前及治療1、3個月后采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評估患者的平衡能力。該量表共14項，采用5級評分法（1～5分），評分越高表示平衡能力越好［11］。

2.2.4 日常生活活動能力評估 于治療前及治療1、3個月后采用日常生活活動能力量表（activity of daily living scale，ADL）評估日常生活活動能力［12］。該量表共50項內容，評分越高表示日常生活活動能力越好。

2.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，數據采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，事后兩兩比較，若數據符合方差齊性，采用LSD-t檢驗方法，若不符合采用Games Howell法。計數資料采用χ2檢驗。等級資料采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 治療完成情況

124例SCP患兒在治療過程中，對照組和觀察組分別有2例因治療依從性不強中途退出研究，最終2組分別納入60例。

3.2 2組治療后雙下肢痙攣狀態比較

見表2。

表2 2組治療后雙下肢痙攣狀態比較［n（%）］Table 2 Comparison of spasticity in lower limbs between two groups after treatment［n（%）］

3.3 2組治療前后PDMS-FM和GMFM-88評分比較

見表3。

表3 2組治療前后PDMS-FM、GMFM-88評分比較（±s）Table 3 Comparison of PDMS-FM scores and GMFM-88 scores between two groups before and after treatment（±s）分Scores

表3 2組治療前后PDMS-FM、GMFM-88評分比較（±s）Table 3 Comparison of PDMS-FM scores and GMFM-88 scores between two groups before and after treatment（±s）分Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與治療1個月后比較，2）P＜0.05；與對照組同一時間點比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with after treatment for one month,2)P＜0.05;Compared with the control group at the same time,3)P＜0.05.

GMFM-88 66.07±6.82 74.34±7.671）78.91±8.341）2）66.72±6.96 82.75±8.531）3）89.57±9.291）2）3）組別例數對照組60觀察組60時間治療前治療1個月后治療3個月后治療前治療1個月后治療3個月后PDMS-FM 71.52±7.48 82.36±8.521）87.34±9.231）2）70.67±7.32 91.54±9.371）3）98.02±10.361）2）3）

3.4 2組治療前后BBS和ADL評分比較

見表4。

表4 2組治療前后BBS、ADL評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of BBS scores and ADL scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

表4 2組治療前后BBS、ADL評分比較（±s） 分Table 4 Comparison of BBS scores and ADL scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與治療1個月后比較，2）P＜0.05；與對照組同一時間點比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with after treatment for one month,2)P＜0.05;Compared with the control group at the same time,3)P＜0.05.

ADL 42.79±4.72 49.72±5.121）62.34±6.561）2）42.21±4.58 55.31±5.841）3）70.42±7.251）2）3）組別例數對照組60觀察組60時間治療前治療1個月后治療3個月后治療前治療1個月后治療3個月后BBS 16.22±1.92 20.24±2.321）28.21±3.081）2）16.56±1.95 25.16±2.831）3）37.59±4.111）2）3）

4 討 論

SCP是兒童致殘的主要疾病之一，主要由大腦發育不全而造成姿勢運動紊亂所致，可引起攣縮、畸形、疼痛等［13-14］。在常規康復治療中，一般采取抗痙攣、作業、語言、按摩、運動訓練等康復手段［14-15］。但相關研究表明，SCP兒童發病早期無特異性癥狀，往往接受康復治療時病情已較為復雜嚴重［16-17］。由于SCP兒童機體功能發育未成熟，患者個體差異較大，治療配合度不高，故治療難度大，療效欠佳，部分患者運動功能、平衡能力改善不理想，這將嚴重影響SCP兒童的生存質量［18-19］。因此，亟需尋找新的康復治療方案以改善SCP兒童運動功能。

4.1 基于Bobath理念的核心穩定性訓練可改善SCP兒童痙攣狀態及運動功能

本研究結果顯示，觀察組痙攣改善有效率明顯高于對照組，2組治療1、3個月后PDMS-FM、GMFM-88評分明顯高于治療前，觀察組PDMS-FM、GMFM-88評分明顯高于對照組，這表明基于Bobath理念的核心穩定性訓練能夠改善SCP兒童痙攣狀態及促進運動功能恢復。這與HARUYAMA等［18］研究顯示Bobath理念可改善SCP患者運動功能，王劍橋等［19］研究顯示核心穩定性訓練可促進SCP患者運動功能恢復的結論基本一致。這可能是由于常規康復治療雖可改善SCP兒童肌張力和痙攣而促進運動功能恢復，但受個體差異影響，部分患兒病情復雜，其肌肉張力亢進、原始反射殘存、姿勢異常等較為嚴重，影響了康復治療效果而導致未能有效改善患兒痙攣狀態及運動功能［19-20］。本研究基于Bobath理念的核心穩定性訓練借助髖伸展、髖膝踝屈曲、橋式、點支撐等靜態訓練和劃槳、軀干支撐及旋轉等動態訓練，能夠提高下肢近端和脊柱、髖、腹結構等人體核心肌肉肌力［16-17］，可有效增加身體穩定性，提高核心肌力，從而有利于改善患者運動功能。Bobath理念注重促進正常反射發育、阻止原始反射，在該理念指導下進行核心穩定性訓練能夠進一步誘導建立正常運動模式及糾正異常模式，不斷評價和改進核心穩定性訓練對患兒軀干及骨盆核心部位控制能力的改善作用［18-19］，進一步加強深層穩定肌和表層運動肌的穩定性，提高SCP兒童的訓練效果，使患兒體驗了正常的姿勢與運動感覺，有利于更好地調節患兒肌張力，改變異常姿勢，提高肌力和肢體功能，從而改善患兒痙攣狀態，促進生長發育而促進運動功能恢復。

4.2 基于Bobath理念的核心穩定性訓練可提高SCP兒童平衡功能及日常生活活動能力

本研究結果顯示，2組治療1、3個月后BBS、ADL評分明顯高于治療前，觀察組BBS、ADL評分明顯高于對照組，這表明基于Bobath理念的核心穩定性訓練能夠有效提高SCP兒童平衡功能及日常生活活動能力。這與劉冬芝等［15］研究顯示核心穩定性訓練聯合康復治療可促進小兒腦性癱瘓患者康復的結論相似。雖然常規康復治療能夠改善SCP兒童痙攣狀態及運動功能［14-15］，但SCP兒童理解能力有限，治療依從性常受影響，導致療效不夠穩定。基于Bobath理念的核心穩定性訓練，可從神經生理方面促進機體運動發育；核心穩定性訓練可增強SCP兒童軀干核心穩定性和平衡能力，提高活動耐力［21］，有助于進一步調節患兒肌張力、矯正痙攣與變形［18-19］，更好地促進了患兒運動功能的恢復。此外，SCP兒童日常生活活動能力與運動功能密切相關，本研究結果顯示，基于Bobath理念的核心穩定性訓練能有效改善SCP兒童精細及粗大運動功能，SCP兒童對自身身體的控制能力提高，其平衡能力得到改善，患兒能夠較好地維持正確的姿勢與運動感覺［16-17］，從而促進患者的日常生活活動能力提高。

5 小 結

基于Bobath理念的核心穩定性訓練可改善SCP兒童痙攣狀態及運動功能，提高平衡功能及日常生活活動能力。但本研究也存在一定的局限性，觀察時間較短，且未進行隨訪，未對基于Bobath理念的核心穩定性訓練康復機制進行深入研究等。下一步研究中，我們將開展多中心、隨機大樣本研究，加強治療隨訪跟蹤，進一步提高研究科學性，為SCP兒童運動功能的恢復提供更多循證依據。