不同時長任脈灸對骶上脊髓損傷后神經源性膀胱患者排尿功能的影響

冷 軍，郭 文，劉會敏，冷笑雪，房曉磊，張 晨

1山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南250001；

2山東中醫藥大學康復學院，山東 濟南250014；

3山東省特教學院，山東 濟南250001

任脈灸是在任脈段灸治的一種施灸技術，在治療達到一定時間時灸感可滲透腰腹部深部組織并向臀、下肢遠端延伸，機體能產生有效反應［1］。有研究顯示，任脈灸治療中樞神經損傷后神經源性膀胱具有明確的療效［2］。目前臨床對于包括任脈灸等在內的艾灸治療時間一直沒有明確的標準。但是，不同的艾灸時間給予的刺激強度是不同的，可能產生不同的治療效果。為了探討任脈灸在何種治療時長下可以獲得最佳療效，本研究通過臨床隨機對照試驗，觀察不同時長任脈灸對骶上脊髓損傷（sup-rasacral spinal cord injury，SSCI）后神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）患者排尿功能的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫學診斷標準 ①符合《脊髓損傷神經學分類國際標準（2011年修訂）》［3］中有關脊髓損傷的診斷標準；②符合中國康復醫學會康復護理專業委員會制定的《神經源性膀胱護理實踐指南（2017年版）》［4］有關NB的診斷標準。

1.1.1.2 中醫學診斷標準 符合國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》［5］有關“癃閉”的診斷標準。

1.1.2 納入標準 ①符合以上診斷標準；②生命體征平穩，無意識障礙或精神異常；③無嚴重器質性疾病；④無持續導尿或膀胱造瘺；⑤尿動力學檢測顯示逼尿肌反射亢進；⑥簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①有尿道損傷病史或尿路改道術后間歇導尿術；②伴有嚴重的心肺功能障礙或嚴重代謝病、惡性腫瘤；③伴有嚴重植物神經反射亢進；④有嚴重泌尿系感染；⑤有尿道支架或假體；⑥不能按要求控制飲水量；⑦艾灸過敏；⑧妊娠、備孕、哺乳期的女性。

1.1.4 脫落標準 ①治療過程中因各種原因未完成規定療程；②患者未經允許擅自接受其他治療可能影響療效；③患者自動退出或依從性不強，影響數據記錄。

1.2 一般資料

選擇2016年12月—2018年12月在山東中醫藥大學第二附屬醫院康復醫學科治療的SSCI后NB患者60例。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。2組性別、年齡、病程、損傷節段和美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）神經功能分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經山東中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會審批通過（批準號：SZDEY2016-010-13）。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對照組觀察組例數30 30性別損傷節段ASIA分級男女頸腰B 17 19 13 11年齡／歲44.63±9.20 42.21±10.75病程／d 54.10±14.37 45.96±10.58 11 12胸00 19 18 A57 13 12 C64 D67

2 方 法

2.1 治療方法

2組皆給予常規物理治療、物理因子療法、針刺、推拿、內科藥物等治療，殘余尿量≥100 mL的患者根據膀胱安全容量確定間歇導尿次數。提前準備好艾絨、木質鋪灸網、新鮮姜末、桑皮紙、打火機等，施灸前患者需將尿液排出，選擇舒適仰臥位，充分暴露腹部。

2.1.1 對照組 選取鳩尾穴至中極穴的任脈段連線中點部位涂抹姜汁；根據患者的身高剪裁不同長度、寬均為8 cm桑皮紙鋪在上面，中線對準任脈，兩端均超出中極、鳩尾2 cm；將高約2.5 cm、頂寬6 cm、底寬7 cm的梯形姜末鋪在木質鋪灸網上，中間按壓一長形凹槽，將梭形艾絨梭頭接梭尾放置好，分別點燃艾絨的頭、身、尾3處，任其燃盡，再換1壯點燃，達到灸治時間后結束；移除姜末等物，用溫毛巾擦拭干凈背部。每次灸治1 h，3次／周，共治療4周。

2.1.2 觀察組 操作同上，每次灸治2 h，3次／周，共治療4周。

2組操作都要求點火方式一致，使用相同木質鋪灸網，姜末厚度和梭形艾絨擺放一致。整個治療期間要求所有患者飲水量保持2 000～3 000 mL／24 h。

2.2 觀察指標

2.2.1 24 h排尿日記 需記錄治療前連續3 d、治療4周后連續3 d的排尿日記各指標情況（主要包括單次排尿量、24 h排尿次數、24 h漏尿次數），分別取平均值。

2.2.2 最大膀胱安全容量 使用膀胱壓力容量評定系統（江蘇蘇云醫療器材有限公司，型號：SYPY500）進行膀胱安全容量測定［6］。觀察并記錄膀胱壓力變化及漏尿情況，記錄膀胱壓力為40 cm H2O時的膀胱容量，此為最大膀胱安全容量。終止灌注標準：①500 mL生理鹽水完全注入膀胱，最大膀胱壓力＜40 cm H2O；②膀胱內壓力＞40 cm H2O且居高不下；③灌注過程中出現漏尿；④患者出現大汗、面色蒼白、惡心等不適癥狀。

2.2.3 殘余尿量 測定前患者先自行排出尿液，再進行導尿，將膀胱內液體徹底導出，導出的尿液為殘余尿量。正常人排尿后殘余尿量＜10 mL，當殘余尿量＞10 mL時，即提示病理狀態。

2.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，數據以（±s）表示，組內比較采用采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組試驗完成情況

治療過程中，對照組因未完成全部治療脫落2例，轉院終止1例，共27例完成試驗；觀察組30例均完成試驗。

3.2 2組治療前后24 h排尿情況比較

見表2。

表2 2組治療前后24 h排尿日記指標比較（±s）Table 2 Comparison of 24-hour urination diary indexes between two groups before and after treatment（±s）

表2 2組治療前后24 h排尿日記指標比較（±s）Table 2 Comparison of 24-hour urination diary indexes between two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數27 30排尿次數／（次／d）漏尿次數／（次／d）單次排尿量／mL治療后5.30±0.271）4.45±0.311）2）治療前16.10±0.35 15.90±0.40治療后11.25±0.431）9.80±1.511）2）治療前8.35±0.33 8.05±0.31治療前59.70±2.18 60.60±2.79治療后148.55±17.811）159.40±10.971）2）

3.3 2組治療前后最大膀胱安全容量和殘余尿量比較

見表3。

表3 2組治療前后最大膀胱安全容量和殘余尿量比較（±s） 毫升Table 3 Comparison of maximum bladder safe volume and residual urine volume between two groups before and after treatment（±s）mL

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對照組觀察組例數27 30最大膀胱安全容量殘余尿量治療后72.50±7.211）67.05±7.181）2）治療前257.75±3.48 261.00±4.22治療后301.90±14.731）314.90±16.331）2）治療前131.35±1.85 129.15±2.57

4 討 論

NB屬于中醫學“癃閉”范疇，以小便量少，排尿困難，甚則小便不通為主癥。雖然“癃閉”病因復雜，但其基本病機是膀胱氣化功能失司。膀胱的解剖位置位于小腹部，任脈位于身體前正中線，主治局部病癥和相對應的內臟器官疾病，其循行經過膀胱的體表投影，故SCI后NB的治療常選取任脈腧穴［6］。有研究表明，治療NB的首選穴位為任脈及其穴位，任脈灸可以有效降低NB的發病率，而且越早實施治療，患者神經源性膀胱的發病率就越低［7］。

“任脈灸”是選取鳩尾穴至中極穴的任脈段，施以隔物灸的一種中醫外治療法。此法集經脈調理、熱療及特定部位刺激等多重作用于一體，將經脈傳導、隔姜泥灸、溫熱刺激等結合，補陽不傷陰，滋陰且調陽。從生理學角度看，下腹部為敏感區域，溫熱刺激可興奮周圍神經，促進膀胱收縮，從而改善患者排尿障礙。應用尿動力學測定發現，灸法可以不同程度地改善SCI后NB癥狀并顯著性增加膀胱容量。課題組前期研究結果也顯示，SCI后逼尿肌反射亢進型NB患者，在常規康復訓練基礎上增加任脈灸療法，能夠在一定程度上增加膀胱最大容量，改善尿頻、漏尿等癥狀，減少泌尿系的感染，對患者的膀胱功能有較好的調節和保護作用［2］。

灸量是施灸過程中產生的刺激強度的大小，與艾條大小、施灸距離和灸時長短相關。不同艾灸時間可能產生不同的治療效果，臨床常規是以患者局部皮膚出現潮紅為度，灸治時間一般為20 min左右，但這種治療時間的臨床療效并不高。《針灸大成》“老少羸弱可減半”“惟以病之輕重而增損之”“于足三里穴，乃云多至三二百狀”，說明灸量應結合患者的體質強弱、病情輕重和施灸穴位等諸多因素考慮。《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》曰：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈”。長時間的艾灸有著滲透作用，深入體內，祛除頑疾［8］。著名針灸學家周楣聲也認為艾灸時間必須長久，作用才能發揮［9］。可見，有關于最佳療效的灸量、艾灸時長，臨床尚無統一的認識。因此，本研究嘗試觀察不同時長任脈灸對SSCI后NB患者排尿功能的影響，以期為任脈灸的臨床選擇應用提供參考依據。

本研究結果顯示，與治療前比較，2組治療后的單次排尿量和最大膀胱安全容量均明顯增加，24 h排尿次數、漏尿次數以及殘余尿量均明顯降低；但觀察組灸治時間更長，其單次排尿量、最大膀胱安全容量明顯高于對照組，24 h排尿次數、漏尿次數以及殘余尿量均明顯低于對照組。這提示長時間任脈灸治療SSCI后NB療效更佳，尤其對于排尿無力患者，有較好的促排尿作用。本研究進行長時程任脈灸治療，腰、腹、臀部舒適溫熱感較為常見，有部分患者溫熱感甚至可以向下肢遠端傳導。由于接受更長時間的艾灸治療，其傳導范圍更廣、傳導部位更深，患者接受到的刺激量也更大，從而更有效促使患者膀胱功能恢復，療效更高。這可能與長時間艾灸任脈節段能夠改善神經源性膀胱的尿動力學狀態，增加最大膀胱安全容量及單次排尿量，減少殘余尿量，顯著縮短神經源性膀胱達到平衡的時間有關。其相關機制可能是：①溫熱作用緩解了膀胱逼尿肌或／和括約肌的痙攣狀態，在一定程度上調節逼尿肌、括約肌、盆底肌功能而改善SCI后NB患者膀胱功能，從而達到治療的作用。②溫熱作用可以有效地增加局部血液循環，對神經調節有良好的影響，可能使未完全喪失功能或處于抑制狀態的與膀胱功能相關的骶神經、陰神經等神經纖維再生及修復，從而加速神經沖動的傳導，改善患者尿流動力學及排尿功能。這與長時程艾灸治療類風濕關節炎［10］、腦卒中后伴認知功能障礙尿失禁［11］等疾病，療效更為顯著的研究結果基本一致。

5 小 結

長時程任脈灸可以有效改善脊髓損傷后神經源性膀胱患者膀胱功能，增加最大膀胱有效安全容量及單次排尿量，減少殘余尿量。但本研究仍存在一些不足之處：如樣本量較少，觀察時間較短，艾灸治療時間選擇較少等問題，下一步研究中將適當擴大樣本量，延長觀察時間，并加強隨訪，進一步細化不同治療時間（1、1.5、2、2.5、3 h等）療效比較，為臨床選擇不同時程任脈灸治療方法提供更多循證依據。