人工肝支持系統治療肝衰竭患者并發下肢深靜脈血栓的危險因素

高穩 潘寒寒 王亞紅

肝衰竭是因多種病因引發的肝功能不全及相關并發癥為特征的肝病癥候群，該疾病致使正常肝細胞壞死及凋亡程度超過肝臟再生能力，病情進展快，伴有頑固性腹水、黃疸、凝血功能障礙、水電解質紊亂及系統性炎性反應綜合征[1-2]。目前，人工肝支持系統（ALSS）憑借化學、體外機械或生物型裝置可部分或暫時替代肝臟功能，進而協助治療肝功能不全或相關疾病[3]。研究發現，下肢深靜脈血栓形成（DVT）在ALSS治療肝衰竭過程中時有發生，行肝部手術患者術后出現DVT為非肝部手術者2倍，易引起腎靜脈堵塞而危及生命[4]。故本研究對行ALSS治療肝衰竭患者并發DVT相關風險因素進行分析，旨在制定針對性干預措施，加強風險因素防范。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2017年6月—2020年10月收納的行人工肝支持系統治療的肝衰竭患者118例為研究對象，將并發生DVT的36例患者作為病例組，將非DVT患者72例作為對照組。對照組：男38例，女34例，年齡39～67歲，平均50.21±4.56歲。病例組：男23例，女13例，年齡41～68歲，平均53.21±4.85歲。兩組均符合中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組《肝衰竭診治指南》（2018版）[3]；患者均符合人工肝臨床治療指征；本研究患者均知曉同意；DVT組符合《下肢深靜脈血栓形成介入治療規范專家共識》[4]，伴有患側肢體腓腸肌壓縮、腫脹。排除條件：臨床資料缺失或不完善；淺靜脈血栓、彌散性血管內凝血、嚴重活動性出血；心腦梗死非穩定期患者；循環功能衰竭者。

1.2 調查方法

查閱病歷資料，收集人工肝支持系統治療肝衰竭患者年齡、血清D-二聚體濃度、肝素使用、股靜脈置管、合并急性出血性壞死胰腺炎、術前抗凝、肥胖、腹水、術后高凝、吸煙飲酒等，統計血常規指標（WBC、PLT、Hb）等臨床基礎資料。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較進行t檢驗；計數資料組間構成比較進行χ2檢驗；多因素采用Logstic回歸分析。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 人工肝支持系統治療肝衰竭患者并發DVT風險因素的單因素分析

單因素分析兩組患者血清D-二聚體濃度、股靜脈置管、合并急性出血性壞死胰腺炎、肥胖比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 人工肝支持系統治療肝衰竭患者并發DVT風險因素的多因素分析

以人工肝支持系統治療肝衰竭患者是否并發DVT為因變量，以年齡、血清D-二聚體濃度、股靜脈置管、急性出血性壞死胰腺炎等為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡大、血清D-二聚體濃度高、股靜脈置管、急性出血性壞死胰腺炎等為DVT的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 人工肝支持系統治療肝衰竭患者并發DVT風險因素的單因素分析

表2 人工肝支持系統治療肝衰竭患者并發DVT風險因素的多因素分析

3 討論

深靜脈血栓（VTE）為臨床住院患者常見并發癥，且特異性臨床表現缺乏，嚴重影響預后，危及患者生命，而肝臟疾病患者普遍身體機能差，VTE發生率高，且主要表現為肺栓塞及DVT。根據國外學者Bellini G等人對約5000例患者研究顯示[5]，經肝切除術后住院時間延長同時，發生DVT與未發生患者病死率為7.4%與2.3%。目前對于肝臟術后VTE發生的危險因素臨床上認為主要有血管壁損傷、血流動力學異常等，而本研究發現，行人工肝支持系統治療患者DVT發生與如下幾點因素有關，具體分析如下：

3.1 年齡

行人工肝治療超過60歲依舊為DVT的預警因素之一，且多伴有高血脂、糖尿病等一種或以上基礎性疾病，機體代謝慢，器官組織系統退行性病變，血流動力學受之影響，在長期臥床狀態下造成了靜脈血液回流減緩。同時因老年患者使用鎮痛藥物后知覺恢復緩慢，下肢活動受影響，部分患者或因術后輸血時選擇的庫存血液放置時間較長，其內含有較多細胞顆?；蛩槠黾友吼こ矶?，患者易發生DVT。喬艷等[6]人采取Caprini血栓風險評估量表能個體化的對不同患者靜脈血栓栓塞癥進行危險性評估發現高齡為其風險因子之一，而JFK醫學中心血栓評估表及Autar血栓風險表也將高齡納入評估體系，顯示出此類患者血管功能退化隨年齡增大而加劇。此類患者需嚴格遵循手術指征，在對基礎疾病控制后方可實施治療；同時加強超60歲患者的DVT預防護理，定期翻身按摩。

3.2 血清D-二聚體濃度

學者發現，血清D-二聚體對于DVT的靈敏度預測高達90%[7]，屬人體凝血系統的重要因子，老年DVT患者的D-二聚體界值超過700 ng/ml，高于正常成人500 ng/ml，這符合本研究數據結果，當D-二聚體濃度高時患者血液持續高凝態，加上靜脈損傷及臥床時間長等因素，血流緩慢，這為血栓形成創造有利條件。孫亞萌等[8]對D-二聚體高濃度住院患者檢測發現，DVT風險高于正常值患者2倍以上，因此需注重D-二聚體濃度升高造成的DVT及其他栓塞風險性。

3.3 股靜脈置管

肝衰竭患者普遍表現精神萎靡、高度乏力，下肢活動少，增加了DVT發生概率，而置管方式對血栓形成有一定影響。深靜脈置管途徑主要有患側逆行股靜脈、頸靜脈及順行的腘靜脈，另外也有少數經動脈途徑[9]。腘靜脈固定、淺表，穿刺成功率高，通過容易且靜脈瓣損傷少見，血栓復發率也低，但高齡患者則因俯臥位可能有所受限。而股靜脈置管由于逆行入路，受到穿刺路徑長、瓣膜逆向阻礙，加上為降低置管處出血，其運動量或活動強度及時間也隨之減少等因素，直接導致DVT形成[10-11]。穿刺前，評估血管條件，選擇符合患者的穿刺途徑，降低血管損傷。指導患者進行適當的主動或被頂肢體康復訓練，注意患者腿部肌肉的腓腸肌及比目魚肌的靜脈竇，此類靜脈內血液的向心回流基本依靠肌肉泵效果，因此需勤換體位，鼓勵患者伸屈髖膝、股四頭肌收縮等科學鍛煉。

3.4 急性出血性壞死胰腺炎

本研究中合并急性出血性壞死胰腺炎患者10例，胰腺炎為炎癥過程的一種，主要表現為胰蛋白酶不穩定激活知識胰腺內酶原激活，進而引起自身消化，病情持續下發展為重癥急性胰腺炎（SAP），此時胰腺易出現繼發感染、胰腺外壞死甚至多系統器官衰竭，胰腺腺泡間血流減少，血管通透性增加，栓塞及梗阻加重。由于白細胞內皮細胞及血管內血栓的相互作用，凝血酶受組織因子途徑激活[12]，引起受損內皮細胞促進釋放了血小板活化因子，血小板聚集下引起凝血因子纖溶亢進及消耗，血液持續呈現高凝狀態，從而誘發DVT。李建君[13]對30例肝膽胰外科惡性腫瘤患者研究發現，術后DVT發生率超過60%。肝膽胰普外科患者給予抗凝藥物雖可極大減少術后DVT，但也有研究認為，肝臟手術后可能因肝功能不全致使自身分泌抗凝血因子及引發出血癥狀[14]。國際指南則建議，可對延伸至近端靜脈危險因素的患者如既往史、住院、腫瘤等或存在嚴重癥狀的DVT患者給予2～3個月的抗凝治療[15]。

綜上所述，行人工肝支持系統治療的肝衰竭患者出現DVT與年齡、血清D-二聚體濃度、股靜脈置管、急性出血性壞死胰腺炎相關，需加強風險因素防范，適當進行康復訓練，加快血液循環，預防血栓。穿刺操作時注意降低導絲與穿刺針損傷血管，重點關注感染患者，選擇敏感度高抗生素及時治療，避免加重感染造成胰腺等組織出血。