品管圈活動在降低住院患兒地高辛口服給藥錯誤發生率中的應用

張嬡 張琴 蒲曉芳

給藥錯誤是指醫生醫囑與藥物送達病人的過程之間發生偏差[1]。美國國家用藥差錯報告和預防協調委員會將給藥錯誤按患者機體受損害程度分為9級（A～I）[2]。Ghaleb等[3]在倫敦的五家兒科醫院采用觀察性研究調查的結果為19.1%；Suzan Ozkan等[4]在土耳其的一個兒科病房采用無偽裝觀測方法及臨界事件技術調查的結果為36.5%（855/2344）；龍艷芳等[5]對我國28個省、自治區、直轄市的288家醫院的護理不良事件資料進行調查分析，其中給藥錯誤占護理不良事件的20.5%；調查我院在2017年護理不良事件上報的情況，其中給藥錯誤占護理不良事件的15.1%。

地高辛是中效強心苷類藥物，對心臟的作用表現為正性肌力作用、興奮迷走神經、抑制心臟傳導，用于各種急性和慢性小兒心力衰竭[6]、室上性心動過速[7]、心房顫動和撲動等。地高辛因治療窗窄、排泄緩慢易于積蓄而中毒。回顧我院2007—2017年電子病歷，院外因服藥劑量過大、誤服地高辛中毒入院患者有20例，主要表現為惡心、嘔吐、竇性心動過緩、室性早搏等，嚴重者并發心源性休克、Ⅲ度房室傳導阻滯甚至死亡。目前地高辛制劑有片劑、口服溶液及注射液三種[8]，給藥途徑有口服及靜脈注射兩種，通常口服給藥。地高辛治療劑量與中毒劑量接近，且兒童對其耐受性不穩定，使用不當極易發生嚴重后果甚至危及生命。藥物分零不精確、給藥方法不當、服藥不及時等均會導致地高辛口服給藥錯誤發生，嚴重威脅患兒身體健康及生命安全。我科于2018年開展了以“降低地高辛口服給藥錯誤發生率”為主題的品管圈活動，成效顯著。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院心血管內科病房口服地高辛患兒為研究對象，將2018年5—7月的34例患兒作為改善前組（共觀察124次），男16 例，女 18例；年齡 2個月29 d～14歲7個月，平均2.23±2.93歲；2018年8—9月40例患兒作為改善后組（共觀察346次），男18 例，女22例；年齡1個月23 d～14歲3個月，平均2.26±2.83歲。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入條件：心血管內科病房口服地高辛患兒。排除條件：住院期間請假外出的地高辛口服者；因病情或治療需要提前或延遲服藥者。本研究經倫理委員會審核批準。

1.2 活動方法

1.2.1 成立品管圈小組 根據醫院質量控制標準，成立QCC小組。小組共由10名成員組成，包括圈長1名，輔導員1名，圈秘1名，圈員7名，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師6名，護士1名。

1.2.2 活動主題選定 全體圈員根據國家衛計委“進一步改善醫療服務行動計劃”、“優質護理服務評價細則（2014版）”以及中國醫院協會“中國醫院協會患者安全目標（2017 版）”，結合臨床護理質量持續改進等護理問題展開積極討論，分別提出QCC活動主題，并各自闡述選擇的理由及依據。全體圈員運用主題選定評分表對每個主題分別從上級政策、可行性、迫切性、圈能力四個方面進行評分，評分最高者選定為此次活動主題。故最后選定“降低地高辛口服給藥錯誤發生率”為我科此次QCC活動主題。

1.2.3 計劃擬定 按“5W1H”的方法繪制甘特圖，每個項目落實到專人負責，全體成員積極參與到全程活動中。

1.2.4 現狀把握 通過文獻查閱，利用層別法自制查檢表。為了提高調查者對調查表理解的同質性，減少調查偏倚，在實施數據調查前，對查檢表的填寫及注意事項進行專項培訓。查檢表分為護士版和患兒版，調查者利用護士版查檢表采用直接觀察法，觀察心血管內科病房地高辛口服給藥過程。照護者利用患兒版查檢表填寫患兒服藥情況。調查者每日將護士版和患兒版查檢表內容進行匯總。共查檢改善前組124例次，發生給藥錯誤14例次，發生率為11.29% ；其中B級給藥錯誤2例，C級給藥錯誤12例，即未對患者機體造成損害，但存在極大的安全隱患，嚴重威脅住院患兒的用藥安全。按照給藥錯誤發生類型繪制改善前柏拉圖，見圖1。根據80/20原則，確定此次活動主題改善重點為：給藥時間差錯、給藥技術錯誤。

圖1 心血管內科地高辛口服給藥改善前柏拉圖

1.2.5 目標設定 根據現況值、圈能力、累計百分比計算目標值。運用公式計算目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=11.29%-（11.29%×85.71%×81.33%）=3.42%。

1.2.6 解析 全體成員通過文獻查閱、頭腦風暴集思廣益，應用特性要因圖從人、物、法、環四個方面進行分析，見圖2。通過文獻查閱、護士能級為N3級及以上的護士投票選擇要因，小組成員回溯查檢表數據進行真因驗證。最后確定影響地高辛口服給藥錯誤的真因為：護士知識缺乏、護士宣教不到位、護士未確認服藥情況、給藥過程易被打斷、家屬知識缺乏、口服藥杯不適宜。

圖2 地高辛口服給藥錯誤原因分析

1.2.7 對策擬定及實施 為降低地高辛口服給藥錯誤發生率，全體成員通過文獻查閱、頭腦風暴集思廣益，針對每一個真因提出相應的護理對策。具體如下：①初步構建護士地高辛口服給藥培訓體系，改革技能考核模式，提高護士理論和技能水平。通過科內包含高年資專科醫師、護理人員在內的培訓小組討論，制定了科內地高辛口服給藥培訓體系，主要包括地高辛藥理作用、口服給藥技術、兒科用藥安全，通過理論授課、操作示教、視頻學習、晨間查房、QQ工作群互動的形式進行培訓，提高地高辛安全用藥相關知識和技能。培訓后使用自制理論試卷評價護士理論知識掌握程度，給藥技術使用視頻反饋法[9]進行考核。②實行分階段式健康教育和實時評價模式，讓患兒及其家屬參與用藥過程。具體按照以下5個步驟、3個階段進行。第一步：醫師下達地高辛口服醫囑， 責任護士評估家屬的文化層次、語言習慣、照護能力等，建立口服地高辛健康宣教計劃。第二步：1周內責任護士按計劃分階段進行健康宣教和評價。第一階段為基礎知識宣教：為保證宣教效果，我科首先基于“中國藥典 2015 版”“兒童心力衰竭管理指南”修訂完成了“心血管內科住院患兒服用地高辛口服藥須知”，在第一階段，責任護士向家屬發放地高辛口服用藥須知，逐項宣教。第二階段為心臟聽診技能培訓：責任護士示范心率、心律聽診方法，講解聽診注意事項。第三階段為藥物分零技術和藥物管理知識：責任護士講解藥物管理知識，演示地高辛口服藥分零技術。在每一個階段宣教完成時，利用自制調查表和操作實踐對家屬現階段需掌握的內容進行測評并現場反饋。對未掌握的知識或內容進行再次宣教和測評，直至完全掌握。第三步：適時宣教：護士給藥時，再次口頭宣教服藥注意事項。第四步：評價照護能力：出院前一天，責任護士利用自制調查表和操作實踐演示，評估家屬基礎知識、心臟聽診技能、藥物分零技術和藥物管理知識等，評價家屬的照護能力。均合格后，遵醫囑予以出院。第五步：采用地高辛隨訪問卷，于患兒出院1周后電話和專科門診隨訪。③使用給藥免擾馬甲，減少給藥過程中斷率。用藥安全是住院患兒護理安全管理的核心內容，而護士操作被外界因素打斷是影響臨床用藥安全的一個很重要的相關因素。有文獻對影響護士臨床安全用藥的相關因素進行調查，結果顯示其中63.2%來自外界因素，而外界因素中又有86.4% 是由于操作被打斷[10]。干擾影響認知的穩定性和注意力，護士在給藥過程中受到干擾時，需要快速轉換大腦的認知，以應對插入的事件，事件解決后，又需要迅速轉回被干擾前的認知，繼續工作，如果這一過程時間緊張，護士的認知沒能及時轉換，就可能導致給藥錯誤的發生[11]。通過回顧性分析改善前查檢表，我科護士地高辛口服給藥過程中被打斷率為20.16%，存在極大的安全隱患。為確保用藥安全，避免護士因被打斷而導致給藥錯誤，品管圈小組自制“護士給藥免擾馬甲”。馬甲主體為鮮紅色，馬甲背部印制黃色“配發藥中，請勿打擾”字樣，具有醒目和警示意義。免擾馬甲穿戴時機為備藥及發藥時。通過免擾馬甲的使用，地高辛口服給藥過程中被打斷率降低至2.04%。④改變地高辛備藥模式，確保藥物劑量準確。目前地高辛口服制劑主要為地高辛片及地高辛口服溶液，而小兒因體表面積、體質量、器官系統成熟度方面有很大的差異，常小劑量給藥，藥物用量常需精確到0.1 ml。改善前我科地高辛口服液給藥流程為：護士提前將地高辛溶液采取規格為1 ml的空針精準抽吸備好暫存在規格為30 ml的一次性口服藥杯中，然后推口服藥車至床旁給藥。但有文獻報道一次性1 ml空針殘留量是0.07±0.01 ml[12]，因此注射器死腔及一次性口服藥杯杯壁藥液殘留，均會造成給藥劑量不準確，特別是對小劑量用藥尤為突出，然而殘留劑量導致劑量偏差的現象常常被臨床忽視。為避免藥液殘留導致服藥劑量偏差，我科使用現備現用和空氣留置法的給藥模式進行地高辛口服給藥，即兩名護士在床旁經手持終端及雙人查對無誤后進行備藥及給藥。給藥時采用留置氣泡技術，即精準抽取藥液后，再抽取≥0.08 ml空氣，在給藥時根據重力原理，使藥液在下氣體在上，通過氣體將死腔內的藥液全部排出，避免藥液殘留造成劑量不精確。

1.3 觀察指標及標準

①采取美國醫院藥劑師學會（ASHP）[13]制定的“預防院內給藥差錯指南”標準，將給藥錯誤分為以下幾類：備藥技術錯誤、給藥技術錯誤、藥物變質、藥物類別錯誤、藥物劑型錯誤、藥物劑量錯誤、給藥途徑錯誤、給藥時間差錯（較醫囑給藥時間偏差＞1 h）、非醫囑給藥、額外給藥、遺漏。采取美國國家用藥差錯報告和預防協調委員會將給藥錯誤按患者機體受損害程度分為9級，其中A級沒有產生差錯，B～D 級產生差錯，沒有造成傷害，E～H 級產生差錯，造成傷害，I 級死亡。 比較改善前后兩組地高辛口服給藥錯誤發生率。 地高辛口服給藥錯誤發生率=地高辛口服給藥錯誤例次數/地高辛口服給藥總例次數×100%。②觀察品管圈成員活動前后成長情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0統計學軟件，計數資料組間構成比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

改善后地高辛口服給藥錯誤發生率明顯低于改善前，差異有統計學意義（P＜0.05），說明改進措施對降低地高辛口服給藥錯誤發生率有效，見表1。

2.2 無形成果

通過品管圈的開展，團隊成員責任心、自信心、解決問題的能力、團隊凝聚力、溝通協調能力、質量改進能力等方面相對活動前均有明顯的提升，見表2。

表2 心血管內科品管圈成員活動前后成長情況

3 討論

兒童在體格和器官發育等各方面不同于成人，肝、腎發育不成熟、功能不全，影響對藥物的代謝和清除能力。兒童在經歷給藥錯誤時往往不能主動反映或準確訴說病情，使兒科給藥錯誤帶來的臨床風險比成人更高[14]，特別是地高辛這類高危藥品，兒童對其耐受性不穩定，用藥不當易發生中毒。中國醫院協會“2017 版十大患者安全目標”中明確提出要確保用藥安全，因此預防用藥差錯、促進用藥安全已成為住院患兒護理安全管理的核心內容。護士作為直接給藥者，是給藥錯誤的高危人群，也是阻止給藥錯誤的最后一道防線。地高辛藥理作用顯著、治療窗窄，治療劑量與中毒劑量接近，且中毒反應嚴重，使用不當極易發生嚴重后果甚至危及生命。臨床中有關地高辛中毒或者劑量不足的病例時有報道，故對給予地高辛治療的每位患兒都應做到5個準確，即將準確的藥物，按準確的劑量，用準確的方法，在準確的時間，給予準確的患者[15]。確保用藥安全，避免地高辛口服給藥錯誤的發生。本研究通過開展“降低地高辛口服給藥錯誤發生率”品管圈活動，初步建立了護士安全用藥培訓體系；規范了地高辛口服給藥健康宣教內容、給藥流程；形成了分階段式健康教育和實時評價模式，有效地降低了地高辛口服給藥錯誤發生率。同時提升了團隊護士責任心、自信心、質量改進能力、溝通協調能力以及患兒、家屬的滿意度、配合度。即通過開展QCC，可有效降低住院患兒地高辛口服給藥錯誤發生率，切實保障患兒安全。在整個質量改進過程中，備藥、給藥的質量控制和疾病健康宣教是關鍵。目前雖取得顯著的成效，但其工作量大，長期實施較困難。在基于目前發達的信息網絡，如何提高高危藥物的閉環式管理水平、藥物健康知識知曉率以及更優化的護理流程，還需未來進一步的研究。