鋇餐滯留延時攝片在成人頑固性便秘中的臨床價值探討

李偉林， 廖穎嬰， 林鴻成， 李華娟， 魏志軍， 杜明國

(深圳市中醫院， 深圳 518033)

成人頑固性便秘病成因復雜，發病機制尚未完全明了，臨床出現排便次數減少、便量少、排出困難、無便意等，可伴有腹脹、腹痛、肛門墜脹等癥狀，其病程長、反復發作，部分患者可出現焦慮、抑郁、精神分裂、甚至自殺傾向等心理障礙。中國成人慢性便秘的患病率為4%～10%，其發病率逐年上升，嚴重影響患者的生活質量[1]，早期發現早期診斷治療對疾病預后及發展具有重要意義。

Hinton等[2]首次應用不透X線標志物來測定其通過結腸的時間以評估結腸的動力并區分便秘的類型，現已被廣大學者認可應用于臨床。結腸傳輸試驗(colon transfer test，CTT)、鋇灌腸是診斷成人頑固性便秘的主要方式，羅馬Ⅳ仍推薦該方法來測定全胃腸道傳輸時間，認為是目前最安全、廉價和簡便的方法[3]。傳統CTT不能很好地顯示結腸運動的總體輪廓和反應結腸壁神經肌肉的功能狀態，且目前檢查使用的標記物規格和檢查方法均不統一；鋇灌腸需要向腸道注氣，形成氣鋇對比造影以獲得陽性結果，而且僅能看到部分消化道的輪廓；其他與CTT相似的技術還有釓劑膠囊磁共振成像、放射性同位素法等[4-5]，但與傳統CTT相比價格昂貴、程序較繁瑣，臨床上尚無大樣本數據論證。

基于以上觀點，探討一種更加簡便且可靠的影像學方法，對67例成人頑固性便秘患者采用鋇餐滯留延時攝片技術，并分析其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法選擇深圳市中醫院2018年11月至2020年3月診斷為成人頑固性便秘且常規藥物治療無效的患者67例，其中女48例，男19例，年齡18～78歲，平均年齡44.20±13.69歲，病程10～30 a，平均病程(13.08±5.47) a。所有患者均行鋇餐滯留延時攝片檢查，同時采用克利夫蘭便秘評分量表(Wexner評分)評價癥狀的嚴重程度，采用受試者工作特征曲線分析，探討該檢查在成人頑固性便秘中的臨床價值。

1.2 診斷標準

目前成人頑固性便秘尚無統一標準及分型，參照羅馬Ⅳ標準，擬定標準如下：①年齡≥18歲，病程≥10a；②1周內自主排便≤3次，同時伴有癥狀持續3個月以上；③依賴口服瀉劑或灌腸；④Wexner便秘量表評分≥15分；⑤除外藥物性、代謝性及器質性疾病引起的便秘。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準且常規滲透性瀉劑治療無效患者；②自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有免疫系統、造血系統、心腦血管、肝、腎等嚴重疾病以及精神疾病者；②妊娠、有備孕意向及哺乳期女性；③正在參與其他臨床試驗者。④中途退出試驗者。

1.5 方法

所有患者需進行以下6個循序漸進的步驟：①臨床病史搜集，記錄患者的糞質性狀、每周排便次數、排便失敗次數、每次持續時間、直腸堵塞感和腹痛腹脹等癥狀發生情況；②專科查體；③必要的結腸鏡檢查；④必要時血生化檢測或腹部CT、鋇灌腸等特殊檢查；⑥鋇餐滯留延時攝片，記錄患者各段傳輸滯留時間。

1.5.1 鋇餐滯留延時攝片方法

采用美國Prestige II型數字化X光機檢查，檢查者近期禁止口服輔助通便藥或影響胃腸道功能的藥物，保持合理的膳食搭配。檢查者有效排便后當天或次日，口服對人體無毒害作用的且不透X線的硫酸鋇糊(150 mL)，透視下觀察鋇糊經過消化道各段的時間及形態變化，分別在口服鋇糊后的第6、24、48、72 h拍腹部平片，觀察鋇糊在腸道內的分布及排出，并囑患者記錄最后一次排出鋇劑的時間。

1.5.2 評判標準

(1)便秘嚴重程度標準采用Wexner便秘量表[6]評價：Wexner便秘評分系統包括排便頻率、困難(疼痛評估)、完整性(不完全的感覺評估)、疼痛(腹痛)、時間(在廁所的時間)、輔助(輔助形式)、失敗(24 h嘗試排便失敗次數)、病史(便秘持續時間)8項，每項0～4分(輔助項最高2分)，共30分，分數越高，表示便秘程度越重。參考現有文獻擬成人頑固性便秘程度等級：15分≤輕度<18分，18分≤中度<21分，21分≤重度(最高30分)。

(2)鋇餐分析參照文獻[7]擬定：72 h殘留鋇糊≥20%即可符合診斷，根據殘留鋇糊的量可分為輕、中、重3度，輕度：20%≤72 h殘留鋇糊≤50%，中度：50%<72 h殘留鋇糊≤80%,重度：72 h殘留鋇糊>80%。

(3)根據標志物分布及傳輸特點，若鋇糊的收縮、逆運動、形態改變，任一腸段鋇糊滯留時間延長，則提示該腸段或該腸段以遠為可疑病灶所在。

1.5.3 統計分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學處理，評價鋇餐滯留延時攝片在成人頑固性便秘中的臨床價值采用診斷試驗，選擇符合率表示可靠性(符合率=(重復試驗獲得相同結果的次數/試驗總次數)×100%)，判斷2種方法的一致性采用Kappa檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圖1 鋇餐滯留延時攝片Fig.1 Barium meal delay film

67例患者72 h殘留鋇劑均≥20%，其中輕度15例，中度21例，重度31例，克利夫蘭便秘評分中，輕度13例，中度27例，重度27例，鋇餐滯留延時攝片判斷的與克利夫蘭便秘評分符合率為91%，本次檢驗結果Kappa=0.861，P=0.000 1，可認為兩種檢驗方法的評定結果存在一致性。此外，鋇餐顯示胃排空延遲者3例，右半結腸亢進者9例，左半結腸慢傳輸者38例，全結腸排空延遲者23例，出口梗阻者12例，合并2種情況或以上者61例，見表1～表3。鋇餐滯留延時攝片大多數顯示：小腸及右半結腸活動亢奮或正常；橫結腸冗長；降結腸及其以遠多出現排空障礙，左半結腸常呈失神經狀態；降結腸以遠多伴結腸袋及黏膜皺襞缺失、僵硬，左半結腸慢傳輸型便秘常與出口功能紊亂型便秘同現，如圖1所示。

表1 67例患者鋇餐滯留延時攝片嚴重程度與Wexner評分Table 1 Severity of delayed barium meal delay and Wexner score in 67 patients

表2 鋇劑殘留與Wexner評分符合度Table 2 Degree of conformity between residual barium meal and Wexner score

表3 67例成人頑固性便秘患者的鋇劑各段傳輸時間Table 3 Transmission time of barium meal in each stage of 67 adult patients with intractable constipation

3 討論

目前CTT用以評估結腸動力與功能，臨床以區分便秘類型已得到大多數學者的認可[8-9]，其中以慢傳輸型常見[10]，研究發現慢傳輸型便秘中以左半結腸慢傳輸為多見，鋇餐滯留延時攝片可視為結腸傳輸試驗和鋇灌腸的結合，是該方法的改進或補充。鑒于結腸多袋、集團、分節推進的運動形式，標志物選擇鋇糊更接近食糜。研究通過口服鋇糊后在正常人排便時間點(24 h、48 h)和便秘患者定義的時間點(72 h)定時拍攝腹部平片，以觀察和估算鋇糊在消化道(主要是結腸)中的分布和運動狀態，從而推測食物在消化道內的傳送速度以判斷結腸的傳輸功能，相對于傳統鋇條分布部位的不確定性，鋇糊顯影更直觀更能發現問題，例如6 h出現胃排空延遲，臨床上可進一步對胃、小腸作出相應的檢查及治療。如圖1所示，結腸袋清晰，橫、乙狀結腸冗長，24 h大部分鋇劑停留在右半結腸，部分已達左半結腸，48 h以后大部分鋇糊停留在降、乙狀結腸和直腸，提示該患者為左半結腸慢傳輸型及出口梗阻型便秘。

比較現行的鋇條傳輸試驗[11]，鋇餐滯留延時攝片的更能準確地表達結腸的形態，如結腸袋半月襞消失、結腸袋擴張、充盈缺損、龕影等。有研究顯示[12]，在傳統的CTT中，第72 h發現20個鋇條主要集中在腹部左側，可模糊判斷病灶在橫結腸、降結腸以遠，而鋇餐滯留延時攝片可清晰顯示在冗長的結腸脾曲，可初步判定病灶位于橫結腸以遠，為臨床手術方案的選擇提供了更為客觀的依據。過去結腸傳輸試驗或鋇灌腸多發現問題為結腸冗長癥而行結腸全切次全切術，其定位不夠精準，研究中發現72 h鋇劑停留在左半結腸者不為少數(27例，占比40.29%)，其定位可清晰看到結腸脾曲，對細分便秘分型、指導手術有重要意義。

從研究結果亦可以看出，相對于Wexner便秘評分量表(需要患者有一定理解能力及醫患間良好的問答配合)，鋇餐滯留延時攝片作為成人頑固性便秘診斷及分型更為客觀。如發現部分患者鋇糊在左半結腸的收縮、成角、時間延長，右半結腸逆運動，可提示成人頑固性便秘以左半結腸慢傳輸型為主。有研究發現[13-14]，部分形態異常及典型鋇餐滯留右半結腸或左半結腸大于72 h，具有重要的臨床價值，2次以上檢查發現左半結腸充盈滯留大于72 h者，可為腸神經元異常性便秘(如先天性巨結腸、跳躍型、短段型巨結腸或巨結腸同源病)的診斷提供參考，若回腸末段極度擴張、全結腸鋇劑排空延遲，則具有手術意義。

鋇餐滯留延時攝片不僅能提供CTT提供的腸道功能學信息，更能提供腸道形態學信息，為病變腸道范圍判斷提供良好的依據。其有替代結腸傳輸試驗的可能，也是對腸神經元異常性便秘檢查方法的一個重要補充。該方法無需特殊醫療器械及試劑，可普遍在基層醫院開展，根據臨床表現為成人頑固性便秘患者提供一個準確可靠的診斷。檢查簡單易操作，大部分患者不需要復雜的肛門直腸測壓及直腸黏膜免疫組化檢測，可為復雜便秘提供一個比較科學的診斷及治療依據。

綜上所述，成人頑固性便秘的發病原因及臨床表現極為復雜，其診斷治療都較困難。傳統的CTT除受條件所限外，其定位欠精確，因此，找到一個合適、簡單易行的診斷及治療方法是努力的目標，根據鋇餐滯留延時攝片研究結果證實，其可為成人頑固性便秘提供一個比較科學的診斷依據，對了解結腸的功能形態、分型、探討發病機制，以及指導治療、判斷預后有重要意義。

4 結論

鋇餐滯留延時攝片對成人頑固性便秘具有輔助診斷作用，可視為結腸傳輸試驗的補充與改進，可了解結腸的功能、形態，可為成人頑固性便秘提供一個比較科學的診斷依據，輔助診斷頑固性便秘的分型、指導治療及預后有重要意義，且方法簡便價廉、無需特殊醫療器械及試劑，可在基層醫院普遍開展。