基于“互聯網+MDT”的延續性管理模式在老年MCI患者認知衰弱中的應用

覃琴，吳建軍，楊陽，張金麗

1.衢州職業技術學院醫學院，浙江衢州 324000；2.衢州市人民醫院護理部，浙江衢州 324000

輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是老年癡呆前期的病理改變，可引起老年人認知功能損害，同時也易導致老年人早期機體功能衰弱[1]。認知衰弱是一種老年人異質性臨床綜合征，指認知功能障礙和軀體衰弱同時存在慢性疾病，兩者在病理、生理機制相互作用，長期存在將嚴重影響老年人的身心健康及生活質量，給家庭及社會帶來沉重的照護負擔[2-4]。近年來，互聯網技術在醫療護理領域發展迅猛，在慢性病社區、家庭管理方面也得到廣泛應用。有研究表明，“互聯網+延續性醫療”可以提高我國慢性病患者生活質量和生存時間，也可以使我國優質醫療人才的人力資本使用效率最大化[5-6]。多學科團隊協作（multi disciplinary team,MDT）是指以患者為中心，針對某種疾病，依托多學科醫護等團隊，制訂規范化、個體化、連續性的綜合治療方案[7]。該研究選取2019年6—12月老年MCI患者60例為研究對象，基于互聯網醫護平臺，聯合多學科團隊，充分利用院內院外各級衛生資源，對老年MCI患者進行“醫院-社區-家庭”三位一體化延續性管理，為提高老年MCI患者認知功能、延緩衰弱能力，改善生活質量，促進健康提供相關依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在衢州市某三級醫院就診的老年MCI患者60例。納入標準：①年齡≥60歲；②符合MCI診斷標準[8]；③意識清晰，能主動表達自身情況；④生命體征平穩；⑤知情同意。排除標準：①有嚴重的軀體形態異常，肢體缺失或功能障礙者，臥床不起者；②無法溝通者；③有精神疾病者；④不能提供聯系方式者。利用隨機數表法，將研究對象分為干預組和對照組，各30例。干預組男18例，女12例；平均年齡（67.34±5.17）歲；文化程度：高中及以下20例，大專及以上10例；居住情況：與配偶、子女、照顧者居住22例，獨居8例；患慢性疾病種類：1種11例，2種11例，3種及以上8例。對照組男20例，女10例；平均年齡（69.34±6.52）歲；文化程度：高中及以下20例，大專及以上10例；居住情況：與配偶、子女、照顧者居住24例，獨居8例；患慢性疾病種類：1種8例，2種14例，3種及以上8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已通過醫院倫理委員會審查。

1.2 方法

兩組老年MCI患者在院期間接受常規的MCI院內治療和護理，由老年科醫生進行認知方面的訓練和機體康復訓練。出院后，對照組實施常規管理模式，叮囑患者定期在社區門診進行認知功能訓練，同時社區醫護人員會對患者進行認知功能和衰弱相關知識宣教，通過社區門診隨訪形式及時掌握患者基本情況，若無法實施門診隨訪，可通過電話隨訪形式了解其認知和衰弱情況等。干預組患者給予“互聯網+MDT”延續性管理模式，具體措施如下。

1.2.1 建立“互聯網+MDT”小組 研究小組由多學科團隊構成，包括1名老年專科醫生、2名老年專科護士、1名心理咨詢師、1名營養師、1名康復治療師、1名信息工程師組成。為控制研究質量，由老年專科醫生和護士負責統一培訓相關知識，培訓周期為2周，培訓內容為認知衰弱、延續性護理、多學科合作等相關理論知識；與信息工程師共同制訂互聯網延續性服務平臺、延續性管理模式、多學科專家交流并制訂院外管理方案等。

1.2.2 創建MCI延續性網絡平臺 以互聯網技術為基礎創建“關愛老年MCI健康”APP，該APP包括4個模塊。分別是：①個人中心模塊：該模塊包括患者的姓名、性別、年齡、家庭地址、聯系電話、既往疾病史、現病史、服藥史、認知情況、衰弱情況、飲食習慣等。②學習模塊：該模塊由多學科團隊負責，制訂認知訓練、運動管理、用藥管理、飲食管理、心靈關懷、自我監測6個主題，以微視頻、微動畫和圖片等形式展示。定期將相關學習主題推送到平臺。③咨詢模塊：該模塊由老年專科護士和心理咨詢師共同負責，定期在線答疑，解決患者在學習過程遇到的困難和心理方面的問題。④問卷調查模塊：該模塊由老年專科護士負責，定期推送相關量表對患者進行問卷調查及分析。平臺制訂完成后，協助干預組進行手機安裝，完成注冊，完善個人中心模塊信息，并教會患者正確使用此APP。同時將干預組隨機分成3個小組，10人/組，每個小組由1名老年專科護士負責建立對應小組的微信群，要求每個患者的家屬或照顧者至少1名加入此微信群參與干預實施階段。

1.2.3 具體實施階段 （1）網絡學習。每個月第1周由多學科團隊醫護人員將“學習模塊”主題推送到釘釘群，通知患者第1周完成學習任務，并記錄打卡，在釘釘群內分享學習心得。每個月主題學習如下：①記憶訓練+運動管理；②計算力訓練+運動管理；③注意力訓練+運動管理；④推理訓練+用藥管理；⑤日常活動能力訓練+飲食管理；⑥音樂治療+心理關懷。（2）社區培訓。每個月第2周由老年專科護士組織患者及其家屬或者照顧者在社區進行相關學習主題培訓，并邀請當月學習主題制訂醫護人員進行詳細講解，解決患者及家屬在訓練中提出的相關問題。培訓時間為1 h/次，培訓完成后發放小禮物以示鼓勵。（3）家庭訓練。每個月第3周，患者自主在家中進行訓練，由家屬或照顧者陪伴，每周進行至少3次認知訓練和運動訓練，訓練30 min/次，訓練完成后簽到打卡推送到相應的微信群。當患者完成相應打卡次數，在下次社區培訓期間發放相關小禮物以示鼓勵。（4）網絡訪視。每個月第4周，研究小組成員在釘釘群內通過發送語音或視頻訪視干預1次，網絡訪視負責解答疑問和健康指導，內容包括每月學習主題相關知識掌握情況、患者在家中服藥依從性、飲食管理、運動訓練情況及網絡學習情況等；并對其進行個體化指導，記錄微信在線人數，如2次未參加微信平臺學習者，以電話的形式督促其上網學習或進行家庭訪視。

1.3 觀察指標

①認知功能評價。中文版簡易智能檢查量表（min mental state examination，MMSE）由美國學者Flostein在1975年設計并廣泛應用于老年認知功能評價，該次研究使用中文漢化版進行測量[9]。主要對定向、記憶、語言、計算和注意等功能進行檢測，評分范圍0～30分，分數越高，說明認知功能越好。該量表內部一致性Cronbach'α系數為0.55～0.91，重測信效度＞0.80，評定信度為0.90。

②CFAI漢化版衰弱量表。由比利時根特大學De Witte專家等開發的衰弱綜合評估工具（comprehensive frailty assessment instrument，CFAI），主要用于社區老年人衰弱評估，由華北理工大學護理與康復學院王坤等[10]將此量表進行漢化。該量表共23個條目，4個維度，分別為：身體衰弱（4～12分）；心理衰弱（8～35分）；社會衰弱（3～25分）；環境衰弱（5～25分），衰弱總分20～97分，該量表內部一致性信度Cronbach'α系數為0.801，內容效度CVI為0.912。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MMSE評分比較

兩組老年人干預前MMSE得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月、6個月后干預組老年人MMSE得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者MMSE評分比較[（±s），分]

表1 兩組患者MMSE評分比較[（±s），分]

項目組別干預前MMSE總分記憶力定向力注意力理解、推理力語言能力干預組對照組t值P值干預組對照組t值P值干預組對照組t值P值干預組對照組t值P值干預組對照組t值P值干預組對照組t值P值18.74±2.34 18.37±2.09 0.341 1.782 3.74±1.35 3.67±1.28 0.730 0.460 6.25±1.32 6.12±1.09 0.475 0.631 3.12±0.97 3.09±1.12 0.872 0.397 3.01±1.38 2.98±1.64 0.160 0.873 2.49±0.78 2.43±1.24 0.060 0.952干預3個月 干預6個月24.36±2.26 18.21±2.14 10.248＜0.001 4.83±1.52 3.72±1.34 4.211＜0.001 8.24±1.06 6.34±1.20 5.447＜0.001 4.13±1.19 2.85±1.25 4.86＜0.001 4.01±1.31 2.61±1.43 4.588＜0.001 3.19±1.02 2.31±1.09 3.359＜0.001 22.09±2.32 18.86±2.45 4.783＜0.001 4.43±1.06 3.83±1.15 3.458 0.001 7.48±1.35 6.27±1.28 3.916＜0.001 3.71±1.07 2.97±1.05 2.847 0.006 3.96±1.28 2.84±1.32 3.226 0.002 2.94±0.96 2.35±1.13 2.414 0.018

2.2 兩組患者衰弱情況評分比較

干預前，兩組老年人衰弱評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月、6個月后干預組老年人衰弱得分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者衰弱情況評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者衰弱情況評分比較[（±s），分]

項目組別干預前衰弱總分軀體衰弱心理衰弱干預組對照組t值P值干預組對照組t值P值干預組對照組61.72±9.83 62.56±8.79 0.120 0.453 9.15±3.12 10.03±3.17 0.208 0.784 22.11±4.78 21.34±4.52干預3個月50.36±7.54 64.34±8.19 3.215＜0.001 6.13±2.96 10.32±2.96 4.127＜0.001 15.62±4.81 22.45±4.21社會衰弱環境衰弱t值P值干預組對照組t值P值干預組對照組t值P值0.665 0.256 20.12±3.65 20.35±3.82 0.965 0.137 10.34±4.16 11.94±4.21 0.562 0.381 干預6個月45.34±8.62 65.51±7.18 5.367＜0.001 4.67±5.34 10.59±3.04 7.560＜0.001 13.57±5.12 23.36±4.08 6.753＜0.001 12.78±3.72 22.86±4.07 9.532＜0.001 5.19±4.06 12.58±4.18 8.421＜0.001 5.628＜0.001 14.34±4.02 22.56±3.79 6.893＜0.001 7.18±3.98 12.49±3.68 4.641＜0.001

3 討論

3.1 “互聯網+MTD”延續性管理模式提高老年MCI認知功能

該研究結果顯示：兩組干預后的認知功能評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明利用互聯網和多學科合作的延續性管理模式對老年MCI患者的認知功能有一定的提高作用。老年MCI患者在日常工作生活中有明顯記憶力、定向力等方面的認知功能減退，如不及時發現給予干預，將嚴重影響身心健康[11-13]。老年MCI患者大部分時間在社區和家庭，缺乏醫護人員長期有效指導，所以大部分患者對認知功能訓練以及其他康復訓練較少[14]，導致其院外機體功能恢復較慢，影響生活質量。該研究利用互聯網服務恰好可以彌補線下認知功能訓練時間和空間的不足，同時聯合多學科醫學團隊督促老年患者執行認知功能康復訓練，是老年MCI患者慢性病管理的重要保障；同時根據老年MCI疾病知識普及制訂了“關愛老年MCI健康”APP移動平臺，能有針對性、個體化實施連續有效、科學規范、可操作性的延續服務，使患者掌握疾病自我管理，有效減緩和避免并發癥的發生。

3.2 “互聯網+MTD”延續性管理模式延緩老年MCI衰弱情況

衰弱是軀體功能障礙表現的開始，當機體衰弱程度增加到一定情況可加速老年人認知功能障礙，老年人易出現功能性殘疾，降低老年人晚期生活質量，嚴重導致死亡等不良健康結局[15-18]。國內對研究認知衰弱起步比較晚，有關認知衰弱的早期干預的有效證據也比較少。該研究基于“互聯網和多學科團隊合作”的延續性管理模式，對老年MCI患者進行有效的院外康復指導和監督，可以明顯延緩老年MCI患者的衰弱情況（P＜0.05），這一結果與蘇寧等[19]的研究結果相似。互聯網醫療服務能在一定程度上提高院外老年MCI患者的健康行為，提升認知功能和其他康復訓練的依從性，提升了認知功能、延緩衰弱進展，改善了老年人群的生活質量。

綜上所述，認知衰弱是早期認知功能障礙和軀體衰弱的結合，老年MCI患者往往在早期不易察覺軀體和認知障礙的改變，導致其忽略相關的康復行為，最后可引起功能性的殘缺，加重患者身心和經濟負擔。該研究對MCI合并衰弱老年人進行“早期篩查、早發現，早干預”并利用互聯網移動平臺和專業跨學科醫療團隊對患者進行院內院外的綜合康復指導，使老年人出院后在社區與家庭都能得到有效的醫護服務，提升老年人院外康復行為，從而提高其認知功能、延緩衰弱進展，促進老年人群健康，為老年人群認知衰弱相關研究提供新了思路與依據。