OBE理念融合PBL和CBL雙軌教學法在血液內科臨床實習教學中的應用

楊玉瓊

皖南醫學院弋磯山醫院血液內科，安徽蕪湖 241001

臨床實習是醫學生成為醫生的重要階段，其結果在很大程度上決定了一名臨床醫學畢業生由學生到醫生角色轉換的速度與程度。在眾多臨床醫學學科中，血液內科?？菩詮?，血液系統疾病診斷常用的診斷技術復雜多樣，治療手段更新較快，大多數醫學生認為血液系統疾病章節的內容較難理解，被稱為“高冷”章節[1]。傳統的講授教學法（LBL），主要以教師講授為主，學生被動接受知識，臨床實習收獲差強人意，因此需要尋求一種新型的教學模式提高實習效果。成果導向教育（OBE）是一種以學生學習成果為導向的教育方式，重點強調學生掌握知識及獲得各項實踐能力的程度及水平，即“學到了什么”[2]。以問題為基礎的教學法（PBL）是以學生自學為重點，而以案例為基礎的教學法（CBL）以臨床病例為先導。該研究選擇2020年10月—2021年10月在該院血液內科實習的58名臨床本科生為研究對象，對OBE理念融合PBL+CBL雙軌教學法與LBL教學法在血液內科的臨床實習日常帶教工作中的運用進行比較分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取皖南醫學院2016級和2017級臨床專業本科在該院血液科實習生共58名作為研究對象。其中女生24名，男生34名。血液內科臨床實習期為2周。所有研究內容均已獲得研究對象的知情同意。

該研究采用對照研究。實習生進入醫院血液內科后隨機分為研究組和對照組，每組29名。研究組中女11名，男18名。對照組中女13名，男16名。兩組性別對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組學生實習前血液病理論知識測評為（73.31±5.30）分，對照組為（72.57±5.19）分。兩組學生實習前在血液病理論基礎水平方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組和對照組實習生的帶教教師為同一個老師。授課參照教材均為人民衛生出版社的第九版《內科學》。具體教學內容均參照弋磯山醫院實習生教學大綱來安排。

1.2.1 研究組 采用OBE理念融合PBL+CBL雙軌教學模式。研究組授課分為課堂前、課堂中和課堂后3個階段。課堂前準備包括學生進入血液科實習前1周，教師建立教學微信群，明確教學目標，逆向根據教學目標選擇教學典型病例，病例選擇以實習生教學大綱內容為藍本，制作幻燈，預設討論題，布置課前任務，學生根據任務查閱相關文獻，自行開展學習。課堂中，讓學生針對給定的典型病例進行分析，以小組為單位進行討論，再由組長匯集組員意見匯報總結討論結果及診療方案等。教師針對存在的問題給學生們提出意見和建議，并結合病例資料引入專業知識診療中的新進展。課堂后鞏固包括教師在微信群布置課后作業，要求學生在3 d內提交，對學生的優秀成果進行展示等。教師根據教學結果對整個過程進行整改，對教學進行調整并安排下一次課程。OBE理念貫穿整個教學過程中。

1.2.2 對照組 采用LBL教學模式。由帶教醫生根據實習生的教學大綱要求講解傳授血液病學相關疾病的概念、病因、臨床表現、診治原則等，講授該疾病需要掌握的重點和難點，整個過程學生以被動接受知識為主。

1.3 觀察指標

臨床實習教學結束后3 d內，采用考試，包括血液病專業理論考試和臨床思維能力考試，結合問卷調查的方法來評價教學效果。

1.3.1 考試成績 血液病專業理論考試及臨床思維能力考試的每項滿分均為100分。內容均為血液系統疾病相關知識點。血液病專業理論考試試題為弋磯山醫院內科題庫系統出題，題型為單項和多項選擇題，采取閉卷考試形式，考試結束題庫系統自動統計分數。臨床思維能力考試包括采集病史、體格檢查、檢驗檢查結果分析、診斷思路、治療原則及醫患溝通6個方面，由2位血液科教師進行評分，該項得分取2位教師評分的平均數。

1.3.2 問卷調查 調查表發放給實習生填寫，內容主要包括該種教學法是否能夠提高學生對血液病的學習興趣、查閱資料、自學、分析和解決問題的能力，能否提升他們的成就感、以及能否增強團隊合作能力，學生對此教學方法是否滿意以及是否希望在今后教學中使用該教學方法等問題。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生考試成績對比

研究組實習生血液病專業理論、臨床思維能力方面測試的成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習生考試成績對比[（±s），分]

表1 兩組實習生考試成績對比[（±s），分]

組別血液病專業理論 臨床思維能力研究組（n=29）對照組（n=29）t值P值89.60±3.02 80.57±5.14 8.157 0.004 90.43±2.67 77.13±4.60 13.470 0.001

2.2 兩組實習生問卷調查結果對比

研究組和對照組每組發放29份調查表，全部收回，均為有效問卷。調查結果最終顯示，研究組實習生對聯合教學方式滿意度更高，研究組調查結果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習生對教學方法效果評價對比[n（%）]

3 討論

血液系統疾病是內科學理論教學的重要章節，血液內科實習也是內科臨床實踐教學的重要組成部分。但血液系統疾病專業性強，內容較為抽象晦澀，難理解難記憶，血液病的診斷也較為復雜，需依賴血液實驗室的檢驗結果，血液病的預后分層又常常需要結合細胞遺傳學及分子生物學的結果來判斷，近年來因環境惡化、人們生活方式變化等因素，血液系統疾病特別是惡性血液病的發病率日益增高，學者對血液病的研究也越來越深入，很多靶向通路抑制劑藥物的研發和應用又層出不窮，上述特點使得學生普遍認為血液系統疾病內容是內科學最難最不容易掌握的章節[3]。在本科理論教學的過程中，大多學生對血液系統疾病的章節興趣不大，有畏難情緒，課堂氣氛活躍度不夠，教師上課有時進行互動性提問，學生也沒有積極的回應。該研究的對象是已完成內科學理論學習的臨床實習生，他們在進入血液內科實習前，在研究中進行了血液病理論知識測評，結果發現所有學生均分不超過75分，可見他們對血液病相關的理論知識掌握得不夠扎實。同時也反映出這種傳統的LBL的教學模式可能也不太適合血液系統疾病章節的教學。LBL教學模式是一種順向思維教學方法，以教師講課為主，學生被動接受知識，通常不需要學生進行分析討論匯報，LBL教學結束后，教師可能對學生是否掌握了課程的重點也不十分清楚。顯然這種方式也不利于良好的臨床思維能力的形成。

實習階段是每一名醫生從醫生涯中的必經階段，是接觸臨床各項活動的初始階段，是將理論運用于臨床實踐的啟蒙階段，對于醫學生來說，良好的實習效果為他們以后的執業醫療工作會打下堅實的基礎。作為血液科臨床帶教老師，如何去激發實習醫生對血液病的學習興趣，如何指導他們鞏固理論，并與實踐更好地結合，以及如何培養他們良好的臨床思維能力，都是進行臨床教學探索所需要思考的問題。對于血液系統疾病這種“高冷”的章節的實習教學應該需要更為積極的教學方式。

PBL教學法的內涵是基于問題的學習，讓學生帶著問題在實際的情景中進行分析、研究，是一種積極主動探索式的，圍繞學生開展的教學模式。將具體的問題作為基礎，學生在教授前通過自行查閱文獻，自主性分析，再以分組討論的形式去解決疑難問題[4-5]。CBL教學法是以PBL為基礎延伸出的另一種主動性的教學模式，將典型真實病例作為基礎，以學生為學習主體的小組教學[5-6]。教師通過現實病例的病情分析，引導學生運用自己掌握的臨床知識，探索解決的辦法，整個過程貼近臨床實戰，學生可以獲得直觀的感受，留下深刻的印象。PBL和CBL教學法都是在引導學生主動積極參與到臨床教學活動中來；但也有不足，諸如PBL教學教師的主導作用缺失，CBL傳授知識面很大程度上受帶教教師的提問限制。兩者的聯合教學可互為補充，PBL+CBL在教學問題中引入案例，能使教學更為豐富、實用、生動，聯合教學模式可以獲得“1+1＞2”的教學成果。因此PBL+CBL雙軌教學模式在教學領域也越來越多被應用，特別是在醫學各類各學科教育中的應用，并取得了良好的效果[5,7-11]。而這兩種教學模式都是為OBE教學理念服務的。OBE又稱能力導向教育，該理念由美國學者Spady在20世紀90年代首先提出[12]，OBE理念注重學生獲得的能力與成果，通常根據學習成果為導向，進行教學活動的反向設計，著重強調學生“學到了什么”，而不是教師“教了什么”。OBE理念指導下的各種教學法也越來越多運用到在醫學的教學中[13-14]，比如OBE理念下的BOPPPS教學方式[15]，OBE-TBL雙軌教學模式[16]等教學在臨床醫學教學中的應用均取得了不俗的教學效果。

該研究在血液內科臨床實習帶教中進行了OBE理念融合PBL和CBL雙軌教學法的探索。在雙軌教學法教學過程中，教師需秉承OBE理念，先明確教學目標，即學生在血液內科2周的實習應該要獲得什么樣的理論和實踐水平，他們應該真正掌握哪些具體的知識點和什么樣的臨床思維能力，再進行課程設計，采用PBL+CBL雙軌教學方法，教學結束后再根據存在的問題進行課程的優化和整改。該研究結果表明，研究組學生相比LBL組而言，在臨床實習結束后不僅取得了更高的血液專業理論考試成績，在臨床思維考核得高分的優勢更為明顯。更重要的是，研究組實習生在聯合教學模式下對血液系統疾病的興趣大增，他們也認為在這種新的教學模式下能提高他們的綜合臨床實戰能力，進而也提升了學生在血液科臨床實習的滿意度。

綜上所述，OBE理念指導下的PBL和CBL的雙軌教學法在血液科臨床實習教學中的應用能夠取得優良的教學效果，對于實習生理論知識的鞏固,特別是臨床思維能力的培養和提高以及綜合素質的提升具有非常重要的意義，這也是作為一名合格的醫生的基礎條件。當然，這種新的教學模式也給教師提出了更高的要求。教師需要有明確細化的教學目標，扎實的理論功底，全面縝密的臨床思維，較強的管理組織能力等。學生需要用心去參與整個教學過程，課前需要進行各項充分準備，課中保持高度專注狀態討論和分析問題，課后需要進行資料整理匯報。聯合教學模式能夠促進教學相長，值得進一步探索和推廣，同時為該科的其他教學工作，如住培醫師的規范化教學、?？蒲芯可慕虒W等，也提供了教學模式改革的新思路。