醫療保險騙保行為成因分析及對策研究

李夢遙

（中南大學，長沙 410083）

2018 年11 月14 日，沈陽于洪濟華醫院、沈陽友好腎病中醫院涉嫌騙取醫?；鸢副谎胍暺毓?，引起民眾廣泛關注[1]。事實上醫療騙保事件并非僅此一例，類似新聞早已屢見不鮮。嚴重如2015 年揭露出來的貴州新農合基金塌方式淪陷亂象：“六盤水市抽查定點醫療機構135 家，發現存在涉嫌套取新農合基金及基金管理不規范的有107 家，高達76.30%；安順市抽查定點醫療機構41 家，均不同程度存在套取新農合資金的行為，問題查出率達100%”[2]。2017 年公布的醫療保險基金專項審計結果顯示，2015 年至2016 年上半年，醫療保險基金違法違規金額達到15.78 億元，約占抽查資金金額的0.46%。[3]醫保騙保問題已經成為醫療保險健康發展中的巨大隱患。對醫療保險騙保行為進行分析，深入研究其成因，有效防范和打擊醫療騙保行為，進而實現對醫保基金的安全保障，已經迫在眉睫。

關于醫療保險騙保問題，學術界熱議已久，不少學者都提出了自己的觀點。通過查閱大部分學者在醫療保險欺詐研究方面的論文，可以發現目前學術界認為醫療騙保行為有以下幾方面的成因：立法滯后于醫療保險改革步伐[4]；醫保主管部門監管能力不足[5]；市場競爭激烈[6]。但以上研究觀點較為分散，且缺乏對司法案例的實證分析，對于剖析醫保欺詐的成因作用有限，從而也就難以對如何防范和打擊醫療騙保行為的議題實現全面思考。長此以往，實際問題不能得到有效解決，醫?；鸬陌踩媾R更加嚴峻的考驗，最終必然會影響社會和諧穩定。因此通過實證研究，精準分析騙保行為成因，既有利于發現和解決目前制度運行中存在的弊端，也有利于緩和現有的社會矛盾，實現醫療保險制度的真正價值。

一、醫療保險騙保問題概況

截至2018 年末，基本醫療保險參保人數134452 萬人,覆蓋面穩定在95%以上。醫療保險制度已經成為國民生活中不可或缺的一部分。然而醫保實際運行過程中出現了不少問題，尤其是在支付環節，許多醫療機構或參保人通過虛構、捏造事實等手段套取醫療保險基金。2018 年9 月至2018 年末，全國各地共檢查定點醫藥機構27.20萬家，查處違約違規違法機構6.63 萬家。全國各地共核查出存在疑似違規行為的參保人員2.42萬人，共追回醫保資金10.08 億元[7]。

筆者從北大法寶網搜集了2010 年1 月至2019 年11 月的500 例案件作為樣本進行實證研究，整理出了基本醫療保險騙保行為的主要表現形式。

圖1 2010-2019 年醫保騙保案件類型統計

（一）違規參保

違規參保包括偽造證明材料或身份參保、掛靠參保，以及偽造醫學證明材料辦理虛假門診特殊病種登記。常見的一種掛靠參保情形有，不具備城鎮職工醫療保險辦理資格的個人，通過中介在無實際勞動關系的情況下違規掛靠在代繳單位參保。①浙江省杭州市上城區人民法院《刑事判決書》,(2017)浙0102 刑初442 號。

門診特殊病種登記是為了滿足一些患重大疾病、慢性疾病以及需長期用藥的參保患者的基本醫療需求而設置的?；加辛斜韮燃膊〉幕颊咴谵k理了門診特殊病種登記以后，其門診產生的醫療費用將按照住院費用報銷辦法進行報銷。因此，通過虛假醫療證明辦理門診特殊病種登記，實質上是通過偽造病情，編造身份詐騙醫?；鸬男袨椤＂谔旖蚴械谝恢屑壢嗣穹ㄔ骸缎淌虏枚〞?（2019）津01 刑終29 號。

（二）虛報醫療費用

虛報費用包括兩種情形，第一種情形是指報銷從未發生過的醫療服務：參保人或者醫療機構通過虛構治療事實來騙取醫保基金，所報銷的醫療服務實際上并沒有發生。大多數參保人通過購買、偽造醫院治療發票等結算憑證或用藥清單、病歷等其他證明材料來實現騙保目的。③山東省東平縣人民法院《刑事判決書》,（2017）魯0923 刑初276 號。一部分醫院則是通過偽造住院人員的資料信息，進行一系列不存在的治療活動，按照實際住院治療申報醫?；?，這些項目費用申請基金報銷后會轉化成醫院收入。④陜西省延安市中級人民法院《刑事判決書》,（2018）陜06 刑終23 號。有些醫院為了達到從醫保基金中創收的目的，甚至還采取報銷“入院門檻費”甚至不收“入院門檻費”的方式，變相誘導不需要住院但可以享受醫保報銷的小病患者住院，從而建立虛假住院檔案，以獲取更多的醫?；餥8]。

虛報費用的第二種情況中醫療服務實際發生了，但是報銷金額高于實際提供的醫療服務價值或藥品和器材價值，也就是指將實際接受的醫療服務價值或藥品和器材價值進行虛假抬高，從中賺取差價。常見的情況包括串換藥品和虛開、多開處方。所謂串換藥品是指在刷醫保卡時以高價藥品錄入醫保系統，但是實際上患者的處方上是另外一種價格較低的藥品。⑤四川省綿陽市中級人民法院《刑事判決書》,（2018）川07 刑終439 號。串換藥品的行為大多數是醫院工作人員或是零售藥店店員隱瞞患者實施用以套取醫?；鸬?，患者本身可能并不知情。虛開、多開處方則指的是醫生在開具的處方中加入一些實際治療中未使用的藥品或者填入比實際使用量更多的藥品使用量，以此增加藥品的出庫量，再通過申請醫保報銷將這一部分并不真實存在的藥品費用轉化為醫院的純收入。⑥浙江省杭州市上城區人民法院《刑事判決書》,（2017）浙0102 刑初1 號。

（三）濫用醫保卡

濫用醫?？ㄖ傅氖前坝?、盜刷、空刷等在內的醫?？ú徽斒褂眯袨?。冒用醫保卡是指非參保人員冒名參保人員就醫診療。⑦四川省華鎣市人民法院《刑事判決書》,（2018）川1681 刑初36 號。盜刷則指的是通過非法手段收集參保人的醫保賬號相關信息，在醫保卡真實持有人并不知情的情況下使用醫?？āａt療機構通過虛構就醫記錄，按照真實病人的看病程序，將檢查、開藥和治療等情況錄入醫保系統，以便獲取醫?；鸬膱箐N。⑧甘肅省金昌市中級人民法院《刑事裁定書》,(2017)甘03 刑終54 號。與盜刷不同的是，空刷行為中醫?？ㄕ鎸嵆钟腥藢τ谒顺钟衅溽t?？赡苁侵樯踔琳J可的。⑨江蘇省徐州市泉山區人民法院《刑事判決書》,（2013）泉刑初字第309 號。許多參保人并沒有意識到轉借醫?？ńo他人是非法的“騙取醫?；鹦袨椤薄８幸恍┽t療機構或參保人會為了獲取經濟利益而通過濫用醫?？ǖ姆椒▉怼疤兹　贬t?；穑纾河胁糠謪⒈Ｈ藭驘o醫保卡的患者主動提出以收取少量酬金為條件出借醫?？ǎ糠轴t院則長期租用收治患者的醫保卡以便套取醫?；?。2018 年12 月18 日，北京市海淀法院就對一起冒用他人醫?？ǖ尿_保案進行了公開宣判。該案中兩名被告人以證件取藥為由，每月支付1500 元使用費，從四名工友處借得工傷證和醫保卡，在半年左右的時間里作案數十次，開出了將近44 萬元的藥品，再將這些藥品以低價出售，非法牟取利益[8]。由此可見，醫?？ǖ臑E用現象已經十分嚴重。

（四）故意隱瞞報銷資格的喪失

故意隱瞞報銷資格的喪失主要包括了三種情況。第一種情況是通過篡改醫療記錄，將非醫保支付病種改成醫保支付病種。目前我國醫療保險的支付項目并未完全覆蓋醫院的所有醫療項目。通過篡改醫療記錄，可以將非醫保支付病種改成醫保支付病種，由此使得原本不能醫保報銷的費用獲得虛假的報銷資格。①福建省福州市晉安區人民法院《刑事判決書》，（2018）閩0111 刑初871 號。第二種情況指參保人隱瞞事實，虛構保險事故。②重慶市彭水苗族土家族自治縣人民法院《刑事判決書》,（2018）渝0243 刑初246 號?！渡鐣ｋU法》中對不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用進行了明確規定，包括應當由工傷保險基金支付的、由第三人負擔的、由公共衛生負擔的和在境外就醫的。在許多應由第三人賠付醫療費用的案例中，參保人為了獲取醫療保險基金的報銷，常常隱瞞真相，虛構出符合醫保報銷條件的保險事故。第三種情況則是指參保人去世后，參保人親屬繼續非法使用其醫?？ㄟM行就醫診療的行為。③云南省昆明市西山區人民法院《刑事判決書》，（2018）云0112 刑初339 號。

（五）其他

除了上述典型醫保騙保方式，還存在許多其他醫保欺詐方式。比如收受回扣，指醫藥品器材生產商通過向醫護人員提供包括現金在內的額外收益，使其采用特定的藥品器材。還有重復開具相同內容、相同金額的醫療費用票據或者一票多報等欺詐手段。④河北省永年縣人民法院《刑事判決書》，(2017)冀0429 刑初209 號。

通過對大量醫保騙保案件的整理，可以看到在醫療保險的征繳、運營管理、支付環節都普遍存在著騙保行為，醫保騙保現象已經成為了醫保制度健康發展的嚴重障礙。

二、醫保騙保行為泛濫的原因及規制措施

（一）制度成因

1.給付標準和支付機制不合理

在現行醫療保險制度中，醫院住院醫療費用和普通門診醫療費用均可進行報銷。但相比住院醫療費用而言，普通門診醫療費用可報銷的額度較低，以湖南省寧鄉市城鄉居民醫療保險為例，“居民在選定的鄉鎮衛生院發生的符合規定的普通門診醫療費用，一個年度內最高支付限額為600 元，最高支付限額內的門診費用統籌基金支付50%，個人自負50%，超過最高支付限額的部分由參保居民個人負擔。”⑤寧鄉縣人力資源和社會保障局：《寧鄉縣城鄉居民醫療保險政策問答》，2017 年，第18 頁。醫院住院醫療費用和普通門診醫療費用可報銷額度存在差別，相對于門診治療，患者自然更偏向住院，而醫院將不符合住院標準的患者按住院收治，醫院可以獲得基金收入。在這個過程中，損失的只是醫?；穑瑢︶t患雙方而言并沒有直接的損失，這導致醫?；鸪蔀榱四承┽t療機構和參保人眼中的“香餑餑”。

其次，基本醫療保險的第三方付費機制運行中存在道德風險。第三方付費機制指的是，醫療服務花費最后不是由醫療服務消費方承擔，而是由第三方醫保經辦機構支付給醫療服務供給方。第三方付費制擴大了社會醫療保障范圍，實現了社會醫療費用統籌，降低了單個病人的風險,但對于醫療服務的供需雙方的約束力微小。醫療保險關系中的醫療機構、患者和保險方所追求的利益目標并不一致，甚至在某種程度上還存在著相互沖突。醫療機構脫離公益性以后，類似于“服務型商人”，希望能夠憑借本身的專業性和壟斷性獲取最大的經濟利益。對于患者來說，在第三方付費機制下，不再追求經濟適用性，而是希望能夠得到最好的醫療服務。在患者認識中，醫療服務的“質量”總是和價格聯系在一起的。作為供方的醫藥機構在此種情況下沒有理由拒絕患者主動提出來的“高服務”要求。因此，在基本醫療保險關系中，醫患雙方的利益追求逐漸趨同，為最終騙保行為的出現創造了可能性。

2.監管機制不完善

騙保行為的層出不窮，還有一個原因是醫?；鸨O管機制的不完善[9]。首先，醫療行業極具專業性，而監管機構的工作人員并不一定具備充足的專業知識，因此難以辨別出診療過程中的騙保手段。其次，整個醫保報銷過程涉及人員多且復雜，醫療機構、參保人彼此獨立,導致監管機構對醫?；鹗褂们闆r進行監管的難度非常大。此外，目前醫?；鸨O管主要在于參保人就醫后的醫療費用報銷環節，并沒有對醫生診療環節進行監管，這是一個極大的缺失。將監管重點放在事中控制上，才能更加有效預防醫?；鹪p騙，打擊醫保騙保行為。

3.醫療保險法律制度不健全

我國醫療保險立法相對滯后，目前只有一部《社會保險法》，而《社會保險法》關于醫療保險的規定也只有寥寥幾條，目前對醫療保險進行管理只能依靠這幾條基本法律規定以及國務院或者地方制定的法規，導致在實際管理上十分混亂，自然也就不能有效防范醫療騙保行為。在法律規定上，針對違規醫藥機構和相關人員的處罰僅僅停留在行政層面上，即只是對違規機構和人員處以責令退回、罰款、解除服務協議、吊銷其執業資格等懲罰，這樣的懲罰力度不足以對不法分子產生威懾作用。違規成本過低，助長了相關人員實施騙保行為的氣焰。

此外，由于醫療保險的特殊性，現行法律訴訟程序對其所存在的問題也應對乏力。第一，受案范圍較窄。醫療保險欺詐案件如果要進入民事訴訟程序，當事人必須為醫療保險欺詐的直接利害關系人。通過對相關司法案例的搜集整理，發現醫療保險欺詐案件的原告多為社會保險經辦機構，倘若經辦機構失職則意味著醫療保險欺詐無法進入司法程序，騙保人也無法得到法律懲處。第二，審判人員的專業素養不足。醫療保險案件不同于其他民事案件，醫療保險欺詐案件中往往涵蓋了一些專業性問題，例如審計、醫學等領域的專業知識，因此醫療保險欺詐案件對于司法審判人員的要求比較高[10]。這兩點問題導致司法手段尚不能推廣作為打擊醫保騙保的主要手段，而其他非司法打擊手段缺乏法律效力，對騙保行為的打擊效果有限。

（二）社會成因

1.參保人認識不清

有許多騙保案例都是源于參保人對醫保制度的認識不清，并沒有清楚地認識到其行為是否合法。2018 年1 月18 日，新華社微信公眾號發文揭露了安徽中醫藥大學第三附屬醫院騙保黑幕，在該醫院就醫“認卡不認人”，只要家中有一人持有社?？?，那么全家都可以憑這張卡住院、拿藥、享受醫療服務。如此“便利”，為醫院吸引來了一大批的“病患”，醫院的“醫療收入”自然也就隨之水漲船高。不少病人還會在醫生的誘導下將社?？ㄩL期放在醫院，醫院則會給這些病人返還一部分現金，就此形成了一條“醫療騙保行業鏈”[11]。醫院和患者都漠視了社?？▽？▽Ｓ?、人卡合一的原則。醫院是為了取得經濟利益而冒險，而患者大部分都是因為沒有意識到出借社?？ńo他人是非法行為才會參與騙保事件。對醫保制度的宣傳推廣不夠，導致了參保人對醫保規范認識不清，為騙保行為的多發創造了條件。

2.經濟利益的驅動

參保人的逐利心理也是導致騙保事件頻繁出現的一個重要原因。經濟利益的巨大吸引力使得參保人心存僥幸，打起了醫保基金的主意。一部分騙保人存在著“占便宜”心理，認為“羊毛出在羊身上”，醫保基金本來就是國家從個人手上籌集的，騙取醫?；鹬皇恰拔餁w原主”。

（三）行業成因

在醫療行業，由于醫院獲得的財政支持有限，創收成為了醫院的一個經營目標。為尋求經濟利益，部分醫院選擇通過虛構醫療記錄、收取回扣等方式套取醫?；?。醫院也就成為了醫保騙保的主要行為方。據《法制周報》報道，2015 年至2018 年6 月，安化縣一家非營利性民營醫院為增加收入，在患者的手術簽證單、醫囑等病歷資料上虛增手術項目給患者進行費用結算以及醫保報銷。三年期間，該醫院一共虛增了157 例手術，共騙取了醫?；? 萬余元[12]。

定點零售藥店商業性更強，競爭也更加激烈。于是有許多醫藥機構打起了醫?；鸬闹饕猓_始引入生活用品。例如2006 年貴州百姓大藥房曾被爆出可以用醫?？ㄋ⒖ㄙ徺I日用品、保健品，購買的日用品、保健品后期被藥店串換成醫保目錄中的藥品上傳至醫保中心套取基金[13]。引入生活用品不僅藥店本身利益沒有受損，還吸引了更多參保者來消費，營業額上升，在激烈的行業競爭中站穩了腳跟。因此，定點零售藥店也會產生許多醫保騙保行為。

（四）醫保騙保的規制措施

1.國家規制措施

《中華人民共和國社會保險法》作為我國社會保險的基本法，針對基本醫療保險騙保問題，在第八十七條和第八十八條分別對醫保騙保的手段和處罰措施進行了規定。第九十四條還規定：“違反本法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任?！钡壳啊缎谭ā愤€沒有對騙取醫?；鹦袨榈男淌仑熑巫鞒鰡为氁幎?，司法實踐中法院多以《刑法》第二百六十六條規定的普通“詐騙罪”對醫保基金詐騙行為進行定罪處罰。

國家醫療保障局針對基本醫療保險騙保行為泛濫的情況，目前主要是采取舉報有獎的監督手段。2018 年11 月29 日，國家醫療保障局辦公室和財政部辦公廳聯合印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，規定統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵資金，具體的舉報獎勵金按照查實欺詐騙保金額的一定比例確定，但最高不得超過10 萬元。2019 年1 月22 日，國家醫療保障局官網上還公布了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動微信舉報通道。國家醫療保障局還于2 月20 日下發了《國家醫療保障局關于做好2019 年醫療保障基金監管工作的通知》，提及了包括建設醫療保障智能監控系統在內的其他醫保基金監管手段。

2.地方打擊舉措

各省市也發布了相關管理辦法。以湖南省為例，2017 年12 月28 日頒布的《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》對基本醫療保險騙保的法律責任進行了細致規定。除了退回所騙取的基本醫療保險基金以外，對協議醫療機構和零售藥店規定了責令改正、暫停一定時限內服務協議的執行、解除服務協議、處以罰款四種懲罰措施，對相關責任人規定了給予處分、吊銷執業資格的處罰措施。該辦法還規定，被醫療保險經辦機構解除服務協議的醫療機構五年內不得再次簽訂服務協議[14]。

截至目前，包括新疆在內的32 個省、自治區、直轄市均公布了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動舉報投訴電話。除此之外，各省份還推出了一些打擊騙保行為的特色手段。例如江西省采取智能監控系統排查和大數據分析、信息記錄比對分析、現場檢查、電話走訪等方式，重點排查了醫療機構中存在的疑似騙保行為[15]。廣西省對違規的定點服務機構采取了約談整改、通報批評、暫停服務協議、列入黑名單等監管舉措[16]。

各省市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動成效顯著，如江蘇省在2018 年10 月至2019年1 月三個月時間里，對超過1.5 萬家定點醫療機構進行了檢查，實現了檢查覆蓋率超過49%，查實了9112 例違規案例，一共追回基金2944 萬元。2018 年，新疆在全區范圍內共檢查了定點醫藥機構4565 家，其中144 家被暫停服務協議，解除服務協議的有35 家，2 起案件被移交司法立案處理。新疆共追回了違規支出的醫保基金6700余萬元，并且將15 名違規人員納入了醫?！昂诿麊巍盵18]。

三、進一步防范醫保騙保的思考

（一）加強醫療保險法律制度建設

醫保制度設計中，對于住院治療與普通門診產生的醫療費用報銷限額有著巨大區別，在一定程度上鼓勵了患者住院，既浪費了醫療資源，也給了不法分子可趁之機。適當提高普通門診醫療費用的報銷限額，讓患者不再為了尋求醫?；饒箐N而住院，使得醫療資源公平分配，醫保基金的有效使用率提高。

1.完善社會醫療保險法律制度

制定一部專門的社會醫療保險法，對醫療保險運行的各方面進行細致規定，有助于對醫療保險進行系統的管理。并且還要加大對違規醫藥機構和相關人員的處罰力度，處罰措施不應局限于行政層面。目前醫保詐騙行為“入刑”只能依據《刑法》中關于詐騙罪的規定，但醫保詐騙行為和普通的詐騙行為不同，醫保詐騙對公共利益的損害更大，因此可以完善我國刑事法律，制定打擊詐騙醫?；鹦袨榈姆蓷l款，確定單獨的詐騙醫保基金入罪門檻，實行以行政責任和刑事責任相結合的處罰制度。

除立法需要完善以外，還應當在司法訴訟程序方面進行改進，可以發展醫療保險領域的公益訴訟。目前公益訴訟只包括了涉及污染環境、侵害眾多消費者合法權益的民事案件，但其實對醫療保險實施欺詐行為會對整個醫?；鸬陌踩\行帶來風險，也會嚴重損害國家以及廣大參保人的利益。因此基于醫療保險基金的公益性，可以建立醫療保險領域的公益訴訟，突破傳統的訴訟救濟方式中對原告資格（須為直接利害關系人）的限制，有利于形成全民監督醫保基金的社會氛圍[19]。

另外還可以定向培養醫療保險領域的專職法官，專門辦理騙保案件；或者定期對審判人員進行醫療保險以及醫療行業相關專業知識的培訓；如果審理比較復雜的醫療保險騙保案件，可以聘請醫療保險方面的學者、專家參與，吸納專業性建議。

2.建立嚴格的監督機制

目前國家醫療保障局已經起草了《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》。除了制定相關規定，對醫?；疬€要運用現代信息技術實施全面監管。當前我國醫保定點醫療機構和醫保監管機構間已經基本實現信息共享，監管機構應當利用大數據系統，對定點醫療機構上傳的醫?；鹗褂脛討B進行實時監控和數據分析，對異常情況及時處理，必要時還可介入調查，約談疑似違規定點醫藥機構相關負責人。此外，還要切實加強對定點醫療機構日常工作的事中監督，例如加強患者身份的核實，在患者入院時嚴格核對其身份證件和社?？ㄐ畔?，可以要求患者入院進行拍照上傳醫保系統，以備隨時抽查，從監督層面上大力打擊轉借社?？ň歪t的違規情形。

嚴格規范醫師診療和收費行為，目前監管機構中缺少專業人員，對醫生在診療過程中利用專業知識所實施的違規操作很難察覺，因此在完善監管機構人員構成方面，可以引入大量醫藥方面的專業人員，不定時地到定點醫藥機構對診療行為進行抽檢。

（二）加強社會監督

目前民眾對于醫保制度的相關信息和政策并不了解，法律素養也不夠?？梢酝ㄟ^線上、線下多種途徑對社會醫療保險制度和政策進行系統宣傳，使群眾能夠有規范就醫的意識，認識到常見的醫療騙保行為表現方式，自覺抵制醫療騙保行為。同時還應該加強法制宣傳，豐富群眾的法律素養，重點宣傳《社會保險法》中與醫療保險相關的規定，降低醫療保險詐騙犯罪率。

此外，可以設立由政府有關部門代表、醫療機構代表和相關專家組成的基本醫療保險社會監督組織，并且制定相應的組織職能范圍和監督規則，對醫療保險的運營過程進行評估，提出批評和建議；開通多種醫療騙保舉報渠道，除了設立舉報電話、舉報網站以外，還可以利用常用社交軟件如微信、微博等，例如國家醫療保障局就已經在其微信公眾號開通了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動舉報通道。另外也要鼓勵新聞工作者擔負起重任，敢于披露醫療騙保案件線索，可以在具有較大影響力的新聞媒體平臺上開設醫保騙保專欄，專用于刊登醫保騙保相關文章以及騙保案件，從而對公眾監督進行補充。

目前國家醫保局已經初步建立起了舉報人獎勵制度，但具體獎勵標準不明。因此應當進一步制定具體的獎勵標準，保證舉報人獎勵制度有序運行。例如山東省公布了《山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，其中規定按照不同行為人實施的騙保案件分別給予舉報人不超過查實欺詐騙保金額的2%、3%以及5%作為獎勵，不足200 元的，則給予200 元獎勵。還規定如果舉報人為定點醫藥機構及其工作人員或原工作人員的，給予不超過查實欺詐騙保金額的6%作為獎勵[20]。該《實施細則》不僅明確了具體的獎勵標準，還鼓勵行業內部的相互監督。除此之外，如果舉報人信息得不到保護，不僅舉報人容易遭致報復，而且還會打擊其他群眾的監督積極性。因此如果舉報人不幸遭到打擊報復，醫療保障局應該及時干預，聯合公安機關保護舉報人并且對報復者嚴厲懲處。還可以制定舉報人信息保密條例，對非法泄露舉報人信息的法律后果進行明確規定。

（三）加強醫療行業管理

醫保詐騙行為泛濫與藥品價格的不正常增長關系密切。要想防范醫?；鹪p騙必須加強醫藥價格監管。可以實地考察并篩選出部分優秀醫藥生產企業，對這些企業進行重點扶持，形成行業內良性競爭，利用市場原有的競爭優勢降低藥品價格。外在的監督機制完善后，還應當重視醫療行業內部從業人員的職業道德建設。醫療行業內部從業人員主要指醫療機構工作人員，包括定點醫院的醫生以及零售藥店的藥劑師等。對于定點醫院的醫生，要經常性組織講座、宣講等學習活動，提高醫務人員職業素養，在醫院內部建立完整的職業道德評估體系并且給每一位醫務人員建立誠信檔案，將醫務人員的職業道德遵守情況作為其日后晉升、表彰獎勵的重要考核依據。而對于零售藥店的藥劑師而言，由于其流動性遠大于醫院中的醫生，不方便定點管理，因此可以將其職業道德遵守情況作為其從業資格的重要參考。將職業道德納入藥劑師考核標準，定期對藥劑師進行職業評價，對于多次實施醫保詐騙行為的藥劑師給予剝奪從業資格或者規定期限內不得從事該職業的處罰。

日益嚴重的醫療騙?，F象威脅到醫保制度的健康發展，已經成為了醫保制度中的頑疾之一。目前國家醫療保障局以及地方省市逐步啟用大數據分析、信息比對分析和現場檢查、走訪等相結合的方式，對醫療騙保問題進行防范、打擊，已經取得了一定的成效，實現了醫療保險反欺詐的初步成功。但冰凍三尺非一日之寒，為了更好地防范和打擊醫療保險騙保行為，不僅需要對現有的醫療保險防范機制進行完善，也有必要對醫療保險制度進行深入改革，推進醫院、醫保、醫藥三改聯動，從根源上遏制醫療保險騙保行為。另外，醫療保險騙保的表現形式不斷變化，騙保手段日益高明，應盡快完善醫療保險立法，確保充分實現醫療保險的制度價值。