基于Base-out恢復點為目標手術量的急性共同性內斜視手術效果

戴志岳，許梅萍，王春曉，余新平,2

(1.溫州醫科大學附屬眼視光醫院斜視弱視專科，浙江 溫州 325027；2.中山大學中山眼科中心斜視弱視科，廣州 510060)

急性共同性內斜視(acute acquired comitant esotropia，AACE)是在視覺發育成熟期后急性發生的共同性內斜，多以視遠復視首發，漸發展至近距也有復視及內斜視，患者各方向眼球運動無明顯障礙、斜視度基本相等[1-2]。既往認為是臨床少見斜視類型，但近年來隨著經濟社會發展、人們生活模式的變化，臨床診療的AACE病例日趨多見[3-4]。非手術診療如佩戴三棱鏡，是AACE的治療手段之一[4]。對大多數患者來說，手術治療是其主要的治療手段，但術后存在持續的復發趨勢，研究報道甚至需要多次手術[5-9]。本研究近年來采用以術前Base-out(BO)恢復點作為目標手術量治療AACE，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究隨診觀察2013年2月以來溫州醫科大學附屬眼視光醫院斜視弱視專科采用Base-out恢復點為目標手術量的AACE患者，術后隨診超過4個月，手術由同一位醫生實施者。納入標準：1)7周歲及以上；2)能正確理解并且完成各檢查項目；3)采用Base-out恢復點為目標手術量者；4)雙眼裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)或者最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥4.9，且雙眼間矯正視力相差＜2行，雙眼屈光參差＜2.0 DS；5)術后隨訪4個月以上。排除標準：1)既往有眼外肌手術史者；2)合并斜肌亢進、A-V征，或同時行垂直肌手術者；3)合并神經系統或者其他全身疾病者；4)伴其他眼部器質性病變者。

1.2 檢查方法

術前行眼部常規檢查，排除眼部器質性病變。Snellen視力表測量雙眼BCVA。三棱鏡加交替遮蓋法測量手術前后遠(4 m)、近(33 cm)斜視度。融合功能檢查采用Worth 4點燈檢查遠(4 m)、近(33 cm)的知覺融合狀態。根據檢查結果分為有知覺融合(雙眼同時看到4個點)、單眼抑制(看到2個點或者3個點)和復視(看到5個點)。近立體視采用隨機點立體視檢查圖(Titmus)，患者同時配戴BCVA眼鏡和偏振光眼鏡，距離立體視檢查本40 cm處檢查患者近立體視功能，遠立體視功能使用Optec3500檢查儀檢查，立體視銳度≤60"認為是正常立體視功能；70"～800"為具有部分立體視；患者看不出檢查本中任何圖片的凹凸感為無立體視。立體視銳度轉換為Log值進行定量分析，無立體視者認為Log值為4.0[10]。

Base-out及Base-in恢復點測量：通過眼前置放三棱鏡測量術前和術后正、負融像恢復點。測量時患者佩戴合適屈光矯正眼鏡，首先將三棱鏡+交替遮蓋時測量的三棱鏡度數置于一眼或雙眼前，令其注視33 cm或4 m的調節視標，此時患者能融合復視，然后再逐漸逐步增加三棱鏡度數并詢問是否出現持續性復視，此時測量的為Base-out 破裂點，然后逐步減少三棱鏡度數，至患者能重新消除復視融合成像，此時放置的三棱鏡即為Base-out恢復點。測量Base-in恢復點時將BI三棱鏡置于眼前至其將33 cm或4 m處調節視標出現持續復視，然后逐步減少三棱鏡度數至患者能重新消除復視融合成像，此時放置的三棱鏡度數即為Base-in恢復點。測量時首先測量Base-in恢復點，然后再測量Base-out恢復點[11]。

1.3 手術設計

根據目標手術量、眼球運動評估、屈光度等采取單眼或雙眼手術，具體手術的量-效關系按照術者平時手術采用的量-效關系設計手術[12-13]。

1.4 統計學處理

采用IBM SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差()表示，采用獨立樣本t檢驗分析。分類資料采用卡方檢驗，廣義線性模型分析術后立體視銳度相關影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

共納入43例患者，其中男27(63%)例，女16例(37%)，根 據AACE分類方法，I 型1 例(2%)，II 型6 例(14%)，III 型36 例(8 4%)。手術年齡9～53(23.7±11.4)歲，斜視持續時間3個月～11年(24.8±24.5年)。術后隨訪時間為4～62(15.8±14.5)個月。術前43例患者中38例為近視(-13.0～-0.5 D)，2例為輕度遠視(1.0 D，2.25 D)，3例平光(表1)。

表1 患者基本資料Table 1 Clinical details of the subjects

患者術前斜視度與Base-out恢復點差異有統計學意義，視近時Base-out恢復點比斜視度大11.4±6.7 PD (0～30，t=11.2，P＜0.001)，視遠時Baseout恢復點比斜視度大9.3±6.9 PD (0～30，t=8.8，P＜0.001；圖1)。

圖1 術前Base-out 恢復點與斜視度比較Figure 1 Comparison of the amount of Base-out recovery point and deviation

2.2 術后眼位矯正效果

末次隨診時術后斜視度顯著低于術前(視近：0.70±2.4 vs 37.6±13.7，t=16.8，P＜0.001；視遠：0.74±2.4 vs 38.4±13.2，t=18.1，P＜0.001)。43例患者中，38例無眼位偏斜，5例仍有輕度遠距或近距內隱斜視(視遠：6.4±3.8，2～12 PD；視近：6.0±4.7，2～12 PD)，其中2例患者近距閱讀時偶有復視，余患者均無復視表現(表1)。

2.3 術后雙眼視功能

末次隨診時視近和視遠立體視銳度均顯著改善(視近立體視銳度：t=9.1，P＜0.001；視遠立體視銳度：t=9.6，P＜0.001；圖2)。術后視遠、視近的正常立體視比例顯著提高，視近時正常立體視比例由14%提高至末次隨訪時的48.4%；而視遠時正常立體視比例由0提高至23.3%(表1)。Worth 4點檢查顯示術前6例患者存在視近時正常知覺性融合功能，余患者均無正常融合功能，末次隨診時38例(88.4%)獲得正常的近距和遠距融合功能，5例(11.6%)患者表現為遠距復視或單眼抑制。

圖2 術前術后立體視比較Figure 2 Comparison of stereopsis before and after the corrective surgery

2.4 術后雙眼視功能恢復的影響因素

本研究通過構建廣義線性模型，發現術后末次視近立體視銳度水平與手術時年齡顯著相關，年齡越小者其末次隨診時立體視越好(χ2=8.3，P=0.004)；也與術前視近立體視水平有關，術前視近時具有正常立體視者術后末次時視近立體視更好(χ2=5.5，P=0.018)；而與術前斜視持續時間、術前斜視度等無顯著相關(表2)。末次視遠立體視銳度與術前斜視斜視持續時間有關，術前斜視持續時間越短者，術后視遠立體視銳度更好(χ2=6.2，P=0.013)；也與術前視近立體視水平有關，術前近立體視正常者，其術后視遠立體視水平更高(χ2=6.1，P=0.013；表3)。

表2 術后近距立體視功能的影響因素分析Table 2 Associated factors of post-operative stereopsis at near

表3 術后遠距立體視功能的影響因素分析Table 3 Associated factors of post-operative stereopsis at distance

3 討論

本研究發現通過基于術前Base-out恢復點作為目標手術量，術后能獲得較好的眼位矯正，88.4%的患者在平均15.8個月的隨訪期內保持眼位正位，11.6%的患者末次隨訪表現為12 PD以內的內隱斜視或小角度內斜視，無患者表現為外斜視或外隱斜視。患者術后立體視顯著改善：近距立體視有30%的患者有正常或部分立體視功能提高至末次隨診時的93%，遠距立體視有2%的患者有部分立體功能提高至末次隨訪時，72%的患者具有正常或部分立體視功能，所有患者術后具有正常近距融合功能，88.4%的患者獲得遠距融合功能。

既往研究[3]發現：AACE 長期存在術后復發的趨勢，從其發病機制來說，部分類型的AACE，如III型，是由于近距離用眼過度致眼部集合和發散失衡，導致內直肌張力過強發生內斜視。而I型和II型病例由于存在一定的融合功能，常規的三棱鏡+交替遮蓋可能沒有充分暴露患者的斜視度，以此檢查的斜視度作為手術量容易存在術后欠矯[5-6]；患者也可伴有調節和聚散功能關系的紊亂，如近期有研究[14]發現AACE患者的AC/A偏高，從而在近距離注視時會導致更多的集合。另外，眼外肌的解剖因素也可能參與發病，如發現AACE者的內直肌肌止端位置比正常人群更靠前[15]。Ali等[16]通過眼眶MRI檢查發現患者未伴有明顯眼外肌解剖異常，認為部分AACE可能是既往內隱斜視失代償所致。因此，近來對AACE發病機制的探索顯示患者可能伴有更緊張的內直肌、或伴有一定的融合功能使常規檢查難以充分暴露斜視度。另一方面，臨床研究[5-8,16-17]提示術后內斜視的欠矯和復發趨勢認為是手術治療的重要關注點。既往報道[9]個別患者需要多次手術治療。因此合適的目標手術量是AACE 手術治療的重要關注點之一。研究[5-7,17]顯示：采用最大的三棱鏡適應量并結合至少1 h 的三棱鏡佩戴適應能顯著提高術后眼位矯正效果，三棱鏡適應后其斜視度增加了16 PD，但該方法需要佩戴壓貼三棱鏡且費時。本研究通過獲取患者術前的Bas-out恢復點，并據此量進行手術，手術后眼位矯正效果理想，無過矯者，提示該簡單、方便的測量方法有良好的臨床應用價值。本組病例顯示術前近距和遠距的Base-out恢復點度數比常規斜視度檢查獲得的度數大11 PD和9 PD，根據本組病例的術后效果來看，如果采用常規斜視度數作為目標手術量，顯然更容易出現術后欠矯和復發。

A ACE的手術治療或單純的肉毒桿菌毒素內直肌注射能獲得較好的治療效果，包括復視消除、立體功能的改善和眼位成功矯正。Cai等[15]研究報道：以三棱鏡+交替遮蓋為目標手術量后的斜視矯正效果好，雖然其具體的術后隨診時間和具體的量-效關系未注明。近期Zhang等[18]比較了三棱鏡適應實驗和常規斜視度測量的手術效果，發現兩組患者的手術成功率無明顯差別，雖然在術后12個月的隨訪點時三棱鏡適應組的復發率(1/26，3.85%)低于常規手術組(3/20，15%)，且三棱鏡適應組的患者術后立體視功能恢復得更好。Lang等[19]比較了肉毒桿菌毒素內直肌注視和眼外肌手術的效果，發現在術后6個月時，肉毒桿菌毒素注射組和手術組的成功率分別為84.6%和81.3%。Ali等[16]報道通過常規手術量-效關系以三棱鏡+交替遮蓋測量的斜視度作為目標手術量，術后平均隨訪4.5個月時，5例(62.5%)患者仍有2～12 PD的內隱斜視，作者建議目標手術量需比測量的斜視度增加10 PD。總體來看，AACE的眼位矯正效果較好，但是復發和欠矯仍是重要的臨床問題。另外，AACE仍是臨床較少見病種，各亞型的構成也不平衡，近來似乎III型更多見，本組病例中以III型為主，其他類型病例數較少，所以未分析各亞型的治療效果差異。Lang等[19]研究發現II型患者的治療效果優于III型；Sturm等[20]報道其手術治療的25例II型患者，其中3例接受了2次手術，術后平均隨診34個月時，23例患者在8 PD以內的正位或內隱斜視，另有2例患者仍有12 PD以上的內斜視。今后需要隨診觀察采用本研究的目標手術量對各型AACE的治療效果有無差異。

本研究發現：術后93%患者能獲得或維持正常或部分視近的立體視功能，72%的患者能獲得正常或部分視遠的立體視功能。因為AACE在患者雙眼視功能建立后發病，因此多數研究顯示手術或肉毒桿菌毒素局部注射后多能獲得較好的立體視功能[2]。部分患者可能是內隱斜視或小角度內斜視失代償所致，此時患者治療后的立體視預后欠佳[21]。另外，既往研究[15,19]多僅評估了患者視近的立體視水平，較少文獻同時評估了患者術后視遠的立體視功能水平。至于治療時機和術后恢復時間與最終的雙眼視功能的相關性則尚無一致結論。Lang[22]推測認為在發病后6個月內手術治療能獲得更好的立體視水平；而Ohtsuki等[23]通過分析25例患者的發病持續時間與最終預后，并不支持該結論，認為術前斜視持續時間與患者術后的雙眼視功能預后無顯著相關性。本研究發現術后近距的立體視水平與術前斜視持續時間無顯著相關，術后遠距立體視功能與術前斜視持續時間有顯著相關，提示術后立體視的恢復與患者年齡及患病持續時間可能有關，但其確切關系尚需大樣本、前瞻性的研究探索。同時本研究發現術后近距和遠距的立體視均與患者術前近距的立體視功能水平有關，視近時立體視功能更好者，術后視近和視遠的立體視效果均更好。AACE患者部分患者視近時能通過融合功能維持一定的眼位和雙眼視功能，隨病情進展而逐漸出現融合功能失代償而出現復視和立體視破壞[3]，根據本研究結果，建議手術治療時機選擇在視近融合功能未完全破壞時可能獲得更好的術后立體視功能。研究也推測患者術后的雙眼視功能可能是逐漸恢復的。一項對II型AACE患兒手術效果的研究[20]發現：在平均隨訪34個月時，60%患兒獲得正常近距立體視，另外24%獲得部分立體視功能，并發現立體視功能水平隨術后時間延長而逐漸恢復，他們發現平均在術后18個月時才首次檢測到患兒具有正常雙眼視功能，但該研究僅僅評估了患者的近距立體視功能。本研究發現術后立體視功能與術后隨診時間無顯著相關性，但今后通過前瞻性研究連續評估患者術后立體視變化，能進一步闡明AACE患者術后雙眼視功能恢復的特點。

本組病例術前無近距和遠距時均正常的知覺性融合功能，6例患者近距有一定的知覺融合功能。末次隨訪時患者的融合功能均有提高。患者術后的雙眼視功能參數，如集合范圍和分開范圍，基本達到了正常人群的水平，后續研究需要進一步比較患者術后的雙眼視功能參數與正常人群的比較，包括聚散和調節功能參數。

本研究為一項回顧性病例研究，未與采用常規的三棱鏡+交替遮蓋的斜視量作為目標手術量者進行對照。手術對患者術后的雙眼視功能參數的影響，如聚散功能幅度、調節功能參數，也需要進一步與正常人群進行比較。后續需要通過對照研究，并結合生活質量和閱讀等功能任務評估，進一步全面探討該手術策略對AACE的治療效果和效率。

目標手術量是斜視手術治療效果的重要影響因素，本研究顯示通過采用術前Base-out 恢復點作為AACE的目標手術量，能獲得較好的手術矯正效果和立體視功能，在近距立體視完全破壞之前手術干預可能獲得更好的術后立體視效果。