基于眼外傷急診救治勝任力的教學模式構建與探索

(北京大學第三醫院眼科，北京 100191)

眼外傷是眼科急診就醫的首位原因，治療不當將給傷者個體、家庭以及社會造成重大負擔[1]。因此，眼外傷急診救治能力是規培醫師進入眼科后必須具備的一項重要能力，也是眼科教學中的一個關鍵模塊。但是目前在眼外傷急診救治方面尚無有針對性的統一的規范化培訓課程，傳統的教學模式不能很好地滿足臨床實際需求，急待革新式的教學方案及培訓模式出臺。

1 眼外傷急診救治的特點與教學的難點

眼外傷是眼科中一個非常特殊的分支，與其他眼科疾病不同，眼外傷的復雜性主要體現在以下幾個方面：首先，眼外傷致傷原因的偶然性及多樣性決定了患者的傷情變化多端，個體差異很大，無法采用統一的治療方案去救治；其次，眼外傷往往同時導致眼部多個組織的復合損傷，1個患者可以同時出現涉及眼科多個亞專科的傷情，診斷容易出現遺漏；再次，除病情本身復雜以外，眼外傷患者往往伴隨更多的心理學及社會學問題，幾乎所有患者在遭受眼部創傷后都會出現不同程度的心理異常，部分患者還涉及法律糾紛等問題。以上幾個特點決定了眼外傷急診救治的教學內容很難用傳統的教學方式傳授給學生。

2 眼外傷急診救治的教學現狀

上述眼外傷的特殊性及復雜性使得眼外傷的急診救治充滿了挑戰，對規培醫師的培訓也提出了極高的要求。目前，眼外傷的急診接診及初步的傷情處理主要由眼科1～3年的低年培訓醫師完成，當規培醫師進入4～5年培訓時還需要承擔更重要的眼外傷救治任務，即眼球開放性損傷的一期縫合手術，而一期手術的質量直接影響到后續的二期治療及傷眼最終的預后。然而，目前臨床上眼外傷急診救治的教學現狀是規培醫師普遍存在知識欠缺、經驗不足、診療思維不全面、操作技術欠規范、自信心不足、對傷者人文關懷不夠等一系列問題。這些問題的存在與我們以往醫學教育多采取以知識灌輸為主的教育模式密切相關，而針對提升醫師勝任力的教學模式尚未構建。

3 基于眼外傷急診救治勝任力的教學模式構建

“勝任力”這一概念在1973年由McClelland博士[2]在《美國心理學家》雜志上發表的文章“Testing for competency rather than intelligence”中首次提出，作者認為傳統的以智力因素為基礎的選拔測驗不能很好地預測未來職業成功或生活中的其它重要成就，而應將其轉變為對“勝任力”的選拔。所謂“勝任力”指的是能將某一工作中有卓越成就者與普通者區分開來的一系列個人特征及素質。著名的“冰山模型”又進一步將這些特征、素質劃分為表面易見的“冰山以上部分”和深藏不露的“冰山以下部分”，前者包括基本知識、技能等；后者包括社會角色、自我形象、特質和動機等。不同行業、不同崗位對勝任力的需求是不同的。美國畢業后醫學教育認證委員會將臨床醫學崗位勝任力界定為6大核心能力：照顧患者、醫學知識、基于實踐的學習和改進、人際和溝通能力、職業精神和素質、基于系統的實踐[3]。加拿大皇家內科和外科學院提出醫生的崗位勝任力體現為7種角色：醫學專家、溝通者、合作者、管理者、健康促進者、學者和專業人士[4]。在2018年“協和住院醫師培訓國際論壇”上[5]，中國住院醫師培訓精英教學醫院聯盟發布了我國首個住院醫師核心勝任力框架共識，包括職業素養、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力、終身學習6個方面。更具體地說，我國醫學人才勝任力特征可以歸納為：責任心、自信心、事業心、同理心、團隊合作、成就導向、文化基礎與核心專業知識、公共衛生知識、臨床技能、溝通能力、信息收集與判斷和分析能力、學習能力、科學研究與技術應用能力、自我發展能力等。隨著我國經濟的高速發展，社會對醫療健康保健的需求與日俱增，對醫學人才綜合素養的要求越來越高。為了適用這種高速發展的需求，21世紀迎來的第三次醫學教育改革，構建以勝任力為導向的課程體系是改革的要點之一[6]。

受到第3次醫學教育改革的啟發，北京大學第三醫院眼科近年來嘗試在眼外傷急診救治教學過程中進行一系列的革新，以臨床實際需求為出發點，以崗位勝任力為導向開展急診眼外傷的教學培訓，旨在全面提升專科醫師處理急診眼外傷的臨床勝任力，適應醫學及社會發展的需求。通過分析眼外傷急診救治的自身特點及教學現狀，借鑒中國住院醫師培訓精英教學醫院聯盟發布的我國首個住院醫師核心勝任力框架共識以及勝任力模型在眼科教學領域的應用先例[7-10]，我們認為眼科規培醫師進行急診眼外傷救治需要具備以下核心勝任力：專業知識、臨床技能、臨床思維、法律意識、醫患溝通、團隊合作、自我認知、醫學人文(圖1)。

圖1 眼外傷急診救治的勝任力模型Figure 1 Competency model of emergency treatment for ocular trauma

3.1 專業理論知識

扎實的專業理論知識學習依然是教學的重要根基。在眼外傷的急診救治培訓中，我們要求學生應重點掌握以下內容：機械性眼外傷的分類與分區；閉合性眼外傷的常見體征；開放性眼外傷的臨床表現；眼附屬器(眼瞼、眼眶、淚道、眼外肌)損傷以及視神經損傷的臨床表現；開放性眼外傷的處理原則；化學性眼外傷的處理原則。并且要求學生不能只孤立地關注眼球局部損傷，還應該了解臨近器官(耳鼻喉、頜面、顱腦)損傷的典型臨床表現，了解全身復合傷救治及醫院創傷中心的啟動流程。教學方式推薦采取以問題為導向的學習(problem-based learning，PBL)方式，以學生為主體、教師為引導，充分調動學生的學習積極性、提高學習效率，教學過程中注重培養學生自己提出問題，并通過自主學習、文獻檢索等方式解決問題，再通過小組討論的方式表達自己的意見，教師給予適當的指導和點評。教學中注意學科整合，可邀請其他相關科室(普通外科、胸外科、骨科、耳鼻喉、頜面外科、神經外科)講解其他部位外傷急癥的相關知識。

3.2 臨床操作技能

眼外傷的急診救治給規培醫師提供了大量的動手操作機會，是提高顯微手術技能的絕佳機會。教學過程中要強調以下技能的規范操作：對傷眼進行適度的眼部檢查；角膜異物取出；眼瞼裂傷縫合；淚小管斷裂吻合；角膜裂傷縫合；鞏膜傷口縫合；眼內容物脫出的處理；晶體相關損傷的處理，并且要求學生了解眼外傷二期玻璃體手術的基本步驟以及眼外傷一期傷口處理對二期手術的影響。教學手段包括組織學生觀看標準操作的錄像，教師講解操作要點；學生在動物眼上進行顯微手術訓練，教師給予指導；學生在真實病例中擔任助手并逐步過渡到擔任主刀。操作考核設立手術質量量化評估表，對操作進行打分、反饋和改進。

3.3 臨床思維

急診眼外傷病情錯綜復雜并且個體差異大，是訓練專科醫生臨床思維的絕佳選擇。教學過程中要重點培養學生分析傷情及識別危重癥損傷的能力，學會針對不同的傷情制定個體化的治療方案。此外，眼外傷患者往往同時合并眼內多個組織的損傷，檢查和診斷時容易考慮不全而出現漏診。教學過程中要重點培養學生系統檢查、全面思維的習慣。教學手段主要采取以案例為主的學習(case-based learning，CBL)方法，采取課堂討論的方式同學生一起進行急診眼外傷的真實案例分析，引發學生的主動思考，對教學內容加深印象。鼓勵學有余力的學生在臨床中提出問題、分析問題、解決問題；鼓勵創新思維，在學習基礎及前沿知識和技術的前提下進行創新性的科學研究。

3.4 法律意識

部分眼外傷患者涉及與他人的糾紛，規培醫師在急診接診眼外傷的患者時要具備一定的法律意識。教學過程中要指導學生合理采集眼外傷病史，學習在病歷及診斷證明中能夠完整、準確、真實地記錄患者的傷情。了解外傷相關的法律、法規常識，比如刑事、民事責任的界定，故意傷害、意外傷害的界定，勞動法、工傷的界定，傷殘鑒定等級劃分等。教學方法包括收看相關法律常識的錄像，以及將以往病歷記錄不完善的案例拿出分析，由學生找出其中問題所在，避免出現同樣的錯誤。

3.5 醫患溝通

眼睛是人體重要的器官，突如其來的眼外傷往往會給傷者帶來不同程度的心理創傷，教學過程中要重點培養學生與患者溝通的能力，學會既客觀中立又積極樂觀地向眼外傷患者交待傷情，學會管理患者及家屬的情緒，建立醫患間信任的關系。教學方法推薦采取情景模擬教學，例如模擬向一位雙眼失去光明的嚴重爆炸性眼外傷患者交待傷情或模擬向一位合并眼內嚴重感染的外傷患者交待病情及手術預后。

3.6 團隊合作

眼外傷的急診救治離不開團隊合作，因此在教學過程中要注重培養學生與他人合作(包括醫護合作，上、下級合作，與其他科室合作)的能力。教學方法可采用情景模擬教學，比如模擬在深夜組織一次急診全麻眼外傷手術的準備過程。

3.7 自我認知

任何學習的過程都需要充分調動學生的內在驅動力，而對于學生自我認知的培養也一直是以往教學過程中容易被忽略的內容。因此，在教學過程中我們特別注意培養學生在成長過程中學會不斷地剖析自我、調整自我、突破自我，例如運用SWOT(Strengths，Weaknesses，Opportunities，Threats)分析法，讓學生分析個人內在的優勢(Strength)和劣勢(Weakness)，以及外在的機會(Opportunity)和威脅(Threats)，并將這4項因素兩兩之間進行關聯分析，進而提出改進和發展的策略。鼓勵學生分享自己在臨床上成功治療的案例，逐步在學習和工作中建立自信心、成就感、事業心，并對未來的職業發展進行初步的規劃。

3.8 醫學人文

眼外傷給患者帶來的打擊是巨大的，眼外傷的教學尤其需要注重醫學人文理念的培養，使學生認識到醫學不是純粹的自然科學，醫學的本質是人學。醫者必須具有悲天憫人的情懷，對患者的病痛能感同身受。教學過程中可以引導學生讀一本醫學人文方面的書籍、聽一場醫學人文方面的講座。鼓勵學生站在一個非醫療工作者的角度，用通俗的語言記錄一個關于眼外傷患者的故事，著重刻畫主人公的心理活動及情感變化，培養學生的同理心。

4 教學效果

我們通過調查問卷的形式對學生的教學效果進行了評價，問卷內容包括學生對課程內容及形式的滿意程度以及學生對自身能力提升的自我評價。100%的學生對課程內容及形式非常滿意，97%的學生認為臨床思維方面有明顯提升，93%的學生認為操作技能方面有明顯提升，100%的學生認為在法律意識與人文素養方面有明顯提升。學生普遍認為與傳統的授課方式相比，基于勝任力構建的教學課程的最大優勢在于它一切以臨床實際需求的能力為出發點，將專業理論知識與臨床實踐緊密結合，提高了學生的臨床實踐能力、培養了學生縝密的臨床思維、樹立了學生團隊合作的意識、建立了學生自我認知和規劃的能力、提升了學生的醫學人文素養。

5 結語

綜上所述，眼外傷急診救治特有的復雜性與眼科規培醫師急診救治水平之間的不平衡構成了目前眼外傷教學中亟待解決的矛盾。基于勝任力構建的教學課程能夠彌補傳統教學方式的弊端，全面提高醫師綜合處理臨床眼外傷急診救治的實際能力。