米諾環素聯合他克莫司軟膏及紅光治療玫瑰痤瘡樣皮炎療效觀察

李曉欣，徐 峰，喬麗，王瑞艷，李晨曦，田 燕*

(1.空軍特色醫學中心皮膚科，北京，100142；2.北京市昌平區醫院泌尿外科，北京，102200)

玫瑰痤瘡樣皮炎(Rosaceiform dermatitis)又叫蠕形螨病，由于蠕形螨是人體皮膚的常駐微生物，因此此病屬于機會性感染性疾病，尤其常見于全身或局部免疫功能缺陷的患者[1]。局部皮膚免疫功能缺陷的最常見原因是長時間外用糖皮質激素，此外，外用鈣調磷酸酶抑制劑、表皮生長因子受體抑制劑也可引起玫瑰痤瘡樣皮炎[2,3]。近年來，不法商家利用愛美者求美的急切心理，生產非法添加糖皮質激素的化妝品，致使面部激素依賴性皮炎患者較前增加，表現為面部出現紅斑、丘疹、膿皰、脫屑、毛細血管擴張、表皮萎縮，伴灼熱、刺痛、瘙癢、緊繃等不適感。本病的臨床特征與激素依賴性皮炎類似而略有不同，主要表現為以紅斑、丘疹、膿皰等皮膚感染為主的癥狀，又與玫瑰痤瘡的中心分布不同，本病更傾向于分布于整個面部，并且有比較明確的糖皮質激素用藥史。

筆者在2019年1月1日-2020年12月31日期間門診中符合入選要求的66人進行回顧性分析，總結口服米諾環素聯合外用他克莫司軟膏及紅光治療玫瑰痤瘡樣皮炎的臨床療效與安全性。現報告如下：

1 資料與方法

1.納入標準與排除標準：

納入標準：①年齡18-60歲；②客觀癥狀有明顯的紅斑、丘疹及膿皰，伴或不伴有毛細血管擴張、潮紅、脫屑、色素沉著或表皮萎縮；③主觀癥狀有皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干皺感或緊脹感；④面部有糖皮質激素使用史，停用糖皮質激素后原有皮損復發或加重；⑤依從性好，能隨訪至3個月；⑥知情并自愿參加本研究，本研究經本院倫理委員會批準。

排除標準：①對米諾環素或他克莫司軟膏過敏；②患有心臟病、腫瘤、精神疾患或其他重大疾病者；③患有銀屑病；④患有光敏性疾病；⑤懷孕、哺乳或半年內有生育計劃的；⑥依從性差，不能按時門診治療者。

1.2 方 法

1.2.1 分組

根據患者治療情況分為兩組：治療組（米諾環素聯合他克莫司軟膏及紅光治療）及對照組（米諾環素膠囊聯合他克莫司軟膏）。其中治療組33 人，年齡18-60 歲，平均年齡（32.35±4.25）歲，病程1 月-7 年，平均（2.53±0.66）年；對照組33 人，年齡18-60 歲，平均年齡（31.86±3.58）歲，病程2 月-6.5 年，平均（2.38±0.75）年。兩組患者在年齡及病程上的差異無統計學意義（P ＞0.05），兩組具有可比性。

1.2.2 治療方法

兩組患者均口服米諾環素膠囊（商品名；玫滿，惠氏制藥產）50mg bid，共30 天，待膿皰消退后外用0.1%他克莫司軟膏（商品名：普特彼，丹麥利奧公司產）治療，每日2 次，共30 天。治療組同時接受LED 紅光治療（Ominlux，波長633nm，能量密度為126J/cm2，英國產），20min/次，2 次/周，共16 次，治療期間禁用含糖皮質激素藥物，避免食用酒類、辣椒等刺激性食物，避免日光暴曬。

1.2.3 療效評定標準

在試驗第60天及90天，分別對客觀評價指標、主觀評價指標、療效指數及有效率進行統計分析。

(1) 主觀評價指標:灼熱、瘙癢、疼痛、緊張感等臨床癥狀，程度以4分制，無癥狀為0分，有癥狀為1分，有癥狀能耐受者為2分，癥狀劇烈，影響生活者為3分。

(2)客觀評價指標：根據患者皮損(包括紅斑、丘疹、膿皰) 情況4 級評分，無、輕、中和重分別計為0、1、2、3 分。

(3)療效指數及有效率：療效指數=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%（痊愈：療效指數≥90%，顯效：90%＞療效指數≥60%；進步：60%＞療效指數≥20%；無效：療效指數＜20%）。有效率：有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100% 。

(4)反跳情況：反跳為治療結束后第30天(即治療第90天)皮損積分較治療結束時增加。

1.3 統計學分析

采取SPSS 25.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用c2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 主觀癥狀評分

治療組與對照組患者治療前后主觀癥狀評分在第60天時差異沒有統計學意義（P＞0.05），第90天時分別為0.36±0.49和1.03±0.39，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1.

2.2 皮損評分

治療組與對照組患者治療前后皮損評分在第60天時差異沒有統計學意義（P＞0.05），第90天時分別為0.39±0.50和1.30±0.53，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2.

2.3 總評分

治療組與對照組患者治療前后總評分在第60天時差異沒有統計學意義（P＞0.05），第90天時分別為0.91±0.88和2.33±0.60，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3.

2.4 有效率

治療組與對照組患者治療前后有效率在第60天時分別為87.9%與69.7%，差異沒有統計學意義（χ2=3.26，P＞0.05），第90天時有效率分別為93.9%和27.3%，差異有統計學意義（χ2=30.72，P＜0.05）。見表4。

2.5 反跳現象

治療結束后第30天(即治療第90天)，治療組有2例出現反跳（6.1%），23例在停藥后皮損繼續好轉，8例與停藥時評分無變化；對照組23例出現反跳（69.7%），10例與停藥時評分無變化。兩組在治療結束后30天反跳率差異有統計學意義（χ2=28.40，p＜0.05）。

2.6 不良反應

口服米諾環素膠囊后有3人出現輕度頭暈、乏力，未予處理，均在3-5日內緩解。外用他克莫司軟膏后有25人出現不同程度的瘙癢、灼熱感、紅斑加重或刺痛，多數患者可耐受，其中有5例患者首次用藥后灼痛或刺痛明顯,局部冰敷可緩解癥狀，癥狀均于1周后消失,此后未再出現類似不良反應。紅光照射初次治療時有2人自覺光線刺眼，眼罩外使用黑色遮光膠帶加厚可緩解，再次治療時未出現自覺不適。

表1 兩組患者治療前后主觀癥狀評分比較 ()

表1 兩組患者治療前后主觀癥狀評分比較 ()

注：＊代表p ＜0.05，兩組差異有統計學意義

表2 兩組患者治療前后皮損評分比較 ()

表2 兩組患者治療前后皮損評分比較 ()

注：與對照組相比，＊ P ＜0.05。

表3 兩組患者治療前后總評分比較 ()

表3 兩組患者治療前后總評分比較 ()

注：與對照組相比，＊ P ＜0.05。

表4 兩組患者臨床療效比較

2.7 典型案例見圖1-2

3 討論

糖皮質激素依賴性皮炎的發病機制包括變應性和非變應性兩個方面[4]。如：抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)；降低糖皮質激素與GR-α(糖皮質激素受體α)的親和力［5］；使局部一氧化氮(NO)堆積，停藥后誘發毛細血管異常擴張；抑制成纖維細胞增殖，減低膠原和酸性粘多糖的合成及黏附力；損傷皮膚屏障功能，活化各種炎性細胞因子并誘發微生物感染[6]。

玫瑰痤瘡樣皮炎的發生與皮膚屏障功能受損，蠕形螨感染有密切的關系，治愈的首要條件是停用含有糖皮質激素的藥物或者化妝品，同時給予抗感染及抗炎治療。一項隨機雙盲的臨床試驗顯示口服多西環素40mg/日與米諾環素100mg/日16周，療效及安全性無明顯差異，但米諾環素在提高患者生活質量及緩解期方面優于多西環素[7]。雖然米諾換素對膿皰等炎癥性皮損效果好，但是不能完全解決玫瑰痤瘡樣皮炎的全部癥狀。他克莫司軟膏是非激素類抗炎藥物,具有較強的局部抗炎作用，可部分逆轉因長期外用激素所致的不良反應[8-10]，促進皮膚膠原的合成和皮膚屏障的恢復,該藥不僅可代替激素類制劑的抗炎作用,并能部分改善長期外用激素所致的皮膚屏障破壞,減少經皮水分丟失（TEWL）和降低皮膚金黃色葡萄球菌的定植[8,9,11]。有研究表明，外用他克莫司軟膏治療激素依賴性皮炎的總有效率與療程無關，療程4周即可以獲得穩定且明顯的效果，療程繼續延長，有效率升高不明顯；然而反跳現象與療程呈負相關，療程16周反跳率明顯降低[12]。然而，雖然他克莫司對紅斑、脫屑起效較快，但是對膿皰療效差，甚至有可能因對局部的免疫抑制而使膿皰加重[3,13]。故我們選擇先口服米諾環素100mg/日30天，在膿皰消退后再外用0.1%他克莫司軟膏作為基礎治療。

紅光屬于低能量激光，其對生物組織具有光刺激或光調作用，這在細胞水平、動物及人體的研究中均得到證實［14-16］。紅光還能促進成纖維細胞的膠原合成，覆蓋擴張的毛細血管；改善局部血液循環，加快血流，減輕水腫，對內皮細胞的增殖可能具有促進作用，利于機體的新陳代謝；由于穿透力強，能促進炎癥介質的清除，加速局部滲出物的吸收，并增強白細胞的吞噬功能，以促進消炎、消腫［17］。

有研究發現，紅光治療激素依賴性皮炎與強脈沖光療效相當，副作用輕微［18］，紅光還能很好的改善皮膚敏感性，其熱刺激作用可抑制皮膚末梢神經的病理性沖動，具有較好的止癢作用。

圖1 典型案例1 治療前后比較

圖2 典型案例2 治療前后比較

綜上所述，以米諾環素聯合他克莫司軟膏為基礎，輔以紅光治療玫瑰痤瘡樣皮炎有充分的理論基礎。我們的研究結果顯示，米諾環素聯合他克莫司軟膏及紅光治療玫瑰痤瘡樣皮炎療效好，能顯著改善患者的紅斑、丘疹、膿皰及自覺癥狀，安全性高；紅光治療能夠降低患者停藥后的反跳現象。做好玫瑰痤瘡樣皮炎的疾病管理，預防復發是關鍵，除了避免繼續使用含有糖皮質激素的產品外，指導患者合理使用醫學護膚品，避免人為誘發疾病也很關鍵。