手術切口瘢痕的影響因素及評估方法研究進展

謝 航，向 英

（重慶醫科大學附屬第一醫院整形外科，重慶，400016）

手術后切口瘢痕主要表現為增生性瘢痕（Hypertrophic scar,HS）和瘢痕疙瘩(Keloid,K) 。手術切口瘢痕發生后，常出現疼痛、瘙癢癥狀，治療時間長，需要多種方法聯合干預，加重患者經濟負擔[1,2]。而面頸部的切口瘢痕由于無法遮擋，不僅影響外在形象，對個人社會或心理健康也可能產生不利影響[3]。因此，了解手術切口瘢痕形成風險因素，有效評估手術切口瘢痕發生高風險人群對瘢痕防治有重要意義。本文就手術切口瘢痕發生情況、風險因素評估及風險評估方法作總結，以期為后續研究提供參考。

1 手術切口瘢痕風險發生情況

理想情況下，手術切口愈合后形成細紋瘢痕，隨著時間的推移而褪色。然而，有一些潛在的內在和外在因素可以中斷這種自然平衡，延長或改變愈合過程的任何階段，在傷口愈合中出現并發癥，產生病理性瘢痕。據報道，中國每年有超過5000萬的患者接受外科、整形或剖宮產手術，其中39%-68%的患者術后出現了HS或K[4]。在發達國家，每年有1億患者出現瘢痕，其中5500萬例源于選擇性手術，2500萬例源于創傷后手術,在這個較大的群體中，估計每年有1500萬個HS和K，其中70%的病理性瘢痕發生在兒童身上[5]。有研究表明，平均每年美國有1200多萬例患者發生皮膚撕裂傷，國內外手術切口約2.5億例，由外傷、手術造成的瘢痕，接近15%的患者需要治療[6]。Toll[7]等對甲狀腺手術研究表明,100例甲狀腺術后患者的頸部切口長度為 (6.96±2.70) cm，在不接受治療情況下，甲狀腺術后HS發生率估計為40-70%[8]。可見，因手術切口而引起的病理性瘢痕發生風險大大增加，在手術無法避免的情況下，重視瘢痕風險因素，提高風險意識，對瘢痕風險的評估與預防顯得尤為重要。

2 手術切口瘢痕相關因素

手術后病理性瘢痕的形成和發展是一個復雜的過程，評估時主要將其發生風險因素歸納為三大類：患者一般情況、手術相關情況、切口愈合情況。

2.1 患者一般情況評估

2.1.1 年齡

年齡對瘢痕形成的影響主要取決于年齡變化引起的體內其他水平的變化。病理性瘢痕在年輕女性中常見[9]。可能與青年人皮膚張力高，皮脂腺豐富,油脂分泌旺盛等有關[10]。此外，在年輕女性中，雌激素水平高于老年女性，雌激素可使轉化生長因子β1(TGFβ1)水平升高，而TGFβ1的升高是HS形成原因之一[11]。關于K，有研究發現10-30歲為發病高峰，平均為(22.61±12.34) 歲，K在年輕人中好發且無性別差異[12]。隨著年齡的增長，創面愈合過程中皮膚新陳代謝降低，增生和再上皮化減少，病理性瘢痕發生風險降低[13]。所以，在術后切口瘢痕發生風險評估中，年齡因素值得關注。

2.1.2 遺傳因素

國外一項橫斷面調查發現，K的發生與K家族史和瘢痕疙瘩毛囊炎家族史有很強的相關性(P=0.019、P=0.016)，這兩種疾病的種族分布在非洲人中更常見，在白人中很少見[14]。非裔K患病率最高，據估計這一比例為4.6%，在扎伊爾的成年人中，這一比例高達16%，在英格蘭只有0.09%[15],這表明了一種遺傳傾向。另有研究發現在非裔美國人中，發生K的概率是白人的7.1倍，其種族偏好原因尚不清楚，但可能與非裔美國人皮膚較厚、脂溢性較強有關[16]。目前關于HS與遺傳的關系仍不清楚，未來仍需進一步研究。

2.1.3 BMI

Kim[17]等在研究中發現高BMI是HS形成的風險因素(OR=1.33；95%CI：1.09-1.63)。一方面由于瘦素抵抗導致傷口愈合延遲，另一方面肥胖會增加TGFβ1的表達,增加瘢痕形成風險。另一個以女性人群為主的研究結果表明，高BMI與瘢痕的發展成正相關(OR=1.07;95% CI：1.02-1.13)。年輕女性的高雌激素水平導致瘢痕形成風險增加，而高BMI與高水平雌激素密切相關，雌激素會增加TGFβ1水平，影響瘢痕形成過程[8]。所以高BMI患者術后發生切口瘢痕風險較高，尤其是年輕女性患者，臨床評估風險后應提示患者術前減肥，以減少術后切口瘢痕的發生。

2.1.4 吸煙

在傷口愈合過程中，氧起著重要作用，吸煙患者和曾經吸煙患者與不吸煙患者比較，術后并發癥顯然增多[18]。尼古丁可以收縮周圍血管，減緩血液流動，增加血小板黏附，引起微循環障礙，影響傷口愈合[19]。Mahdavian[20]等對接受雙側乳房縮小成形術或胸骨正中切口手術患者研究發現，吸煙似乎與術后12個月發生HS有關，與HS的消退也有關，且這種關聯主要存在于較年輕的患者中(p=0.002)。不吸煙的年輕患者似乎更容易出現HS，其尼古丁可減少巨噬細胞和成纖維細胞的增殖和遷移，減少膠原沉積。是否吸煙對HS發生風險的影響，還有待進一步明確。

2.1.5 基礎疾病

創面愈合主要有三個過程：炎癥期、增生期、重塑期[21]。某些基礎疾病可破壞傷口愈合過程中的某一平衡，導致創面愈合不良或者瘢痕形成。糖尿病患者創面愈合困難的機制較復雜,包括氧化應激水平升高、慢性炎癥、血管新生異常、組織低氧等[22]。有研究表明營養不良患者切口愈合不良發生率（24.44%）高于對照組（6.67%），差異具有統計學意義[23]。免疫力低下也可影響傷口愈合[24]。如果傷口愈合不良，病理性瘢痕發生風險將大大增加。

2.2 手術相關情況評估

2.2.1 手術部位

手術部位與瘢痕發生風險有關。頸肩部、肘膝部等關節活動部位手術后有較高的瘢痕發生風險，可能與這些區域的皮膚因關節運動而引起張力變化有關。前胸、背部等張力大的部位也更容易形成病理性瘢痕[25]。有研究對甲狀腺術后切口瘢痕發現，切口距離胸骨切跡太近（＜1cm）是甲狀腺術后HS發生的一個風險因素(OR=5.94;95%CI：1.64-21.53)[17]。甲狀腺切除術切口應盡可能設計在頸部水平較高位置，最好不要超過頸靜脈，那里有較高的HS發生傾向[26]。在對HS發生風險評估中，不僅要關注手術的整體部位，還要重視切口與周圍組織的具體位置。

2.2.2 手術設計

手術設計對術后切口瘢痕形成存在一定影響，在風險評估中是不可忽視的因素。文獻表明：以垂直皮膚角度切開皮膚，有利于創面對合，瘢痕較小[27]；手術切口設計與皮膚Langer線、松弛皮膚張力線平行能減少切口處的張力[28]，減少瘢痕發生風險。顏面部手術常使用不可吸收縫線，減少對局部組織的刺激，預防瘢痕。皮內縫合方式在皮膚上不會留下針眼，增加美觀。有些手術后會安置引流管，引流管的位置也有一定影響。在關于甲狀腺手術切口管理的專家共識中提到：如果將引流管放置于甲狀腺切口側方，可有效減少瘢痕形成風險，有利于皮膚美觀[29]。這些因素在瘢痕風險評估中都應該考慮，但不同手術的手術設計是不一樣的，在評估中應結合實際情況，進行有針對性的評估。

2.3 切口愈合情況評估

評估切口愈合情況對評估瘢痕發生風險有重要意義。創面感染，創面血腫，創面異物殘留等會導致傷口愈合不良，增加瘢痕發生風險[4]。目前瘢痕形成機制尚未完全明確，但炎癥反應增強，生長因子信號過度表達、成纖維細胞激活增加與瘢痕形成密切相關[30]。之前有研究[31]報告了炎癥刺激對病理性瘢痕的影響,在對Castleman病（一種罕見的淋巴細胞增生性疾病）患者個案研究中發現，當循環炎性細胞因子濃度增加時，耳廓的K加重。關于創面愈合時間，Cubison[32]等研究指出傷口愈合閉合時間超過3周通常被認為是HS的危險因素，傷口在22-25天內痊愈，HS發生率為40%;在26-30天內痊愈，HS的發生率為68%;愈合時間超過30天，92%的患者出現了HS，傷口愈合越早，HS風險越低。合理的傷口拆線時間也較為重要,如果過早移除縫線，可能導致傷口張開，如果過晚移除縫線，縫線的刺激也會增加瘢痕發生的風險。

3 手術切口瘢痕風險評估方法

國際上關于瘢痕評估常見的量表有:溫哥華量表、患者和觀察者瘢痕評估量表、視覺模擬量表、曼徹斯特瘢痕評定量表等[33]。這些量表主要評價瘢痕形成后瘢痕的顏色、質地、厚度和血管分布。是對瘢痕現存狀態的評估，可為瘢痕診療提供依據，但不能預測瘢痕發生風險。

有學者提到[34]：在組織損傷后前三個月，定期進行逐月評估有助于防治HS及K，初始評估應在治愈后的第一個月末進行。第一個月重點評估瘢痕顏色和血管情況,如果瘢痕發紅或激光多普勒顯示血管增生，則HS形成風險十分顯著。第二個月重點評估瘢痕寬度、高度、顏色的變化，當伴有瘙癢、疼痛癥狀時HS風險增大。第三個月可見瘢痕增生，重點評估瘢痕柔韌性及質地。這種評估方法主要是評估瘢痕進展情況，可在早期發現病理性瘢痕形成風險。如早期發現則可采取干預措施有效預防，優點明確。但評估方法需要依賴儀器，且對患者依從性要求高，缺乏一定的便捷性與可行性，尚不能科學有效地量化病理性瘢痕形成的風險。

國外學者Tan[35]等通過文獻綜述，德爾菲調查及臨床數據驗證，對痤瘡患者設計了痤瘡瘢痕形成風險量表評估工具。通過評估工具可得出患者風險結果：較低或較高的瘢痕形成風險。其旨在幫助患者和醫生能夠提前識別萎縮性痤瘡瘢痕形成的風險，從而進行早期有效干預。而關于手術切口瘢痕，國內外大多數研究注重比較不同手術方式減少病理性瘢痕形成的臨床研究，病理性瘢痕形成機制研究，對病理性瘢痕形成風險進行深入評估的研究比較少見。在國外一項關于瘢痕管理臨床路徑研究中，對已有瘢痕者、創傷或手術者建立了一套瘢痕風險評估及轉診路徑系統，分別對性別、年齡、皮膚類型、瘢痕家族史或發展史、易感因素五方面進行評分，根據得分設置了相應管理路徑[36]。該工具里的評估因素不夠細化且未進行多中心的臨床試驗。

在2017年發表的“中國臨床瘢痕防治專家共識”[37]中，國內專家根據臨床上認可或研究證實的危險因素，將發生病理性瘢痕的風險概括為高風險、中風險、低風險三個風險層次，并首次提出了瘢痕風險評估方案。該方案是在危險因素基礎上，專家根據臨床經驗確定權重而構成的，具有方便、簡單、操作性強的特點[38]。目前尚未發現對此方法進行臨床應用的研究，其風險評估效果有待進一步驗證。該風險評估方法適用人群廣，可為臨床醫務人員簡單判斷瘢痕風險人群提供借鑒，如要針對手術切口瘢痕形成風險進行評估，此方法沒有進行細化分類，未來還需進一步研究。

4 展 望

目前大部分學者關注瘢痕形成的基礎研究及臨床上瘢痕的診療方法，關于術后切口瘢痕風險評估研究十分有限，瘢痕影響因素的臨床證據也尚不全面。在后續研究中應繼續進行瘢痕相關影響因素的臨床驗證，不斷完善瘢痕風險分層證據，為風險評估奠定基礎。瘢痕發生風險評估工具的研究現處于初始階段，且缺乏針對術后切口瘢痕形成風險的量化評估工具。未來研究可在現有的評估方案上進行臨床應用并不斷優化更新，研制出個體化、具體化、科學高效的術后切口瘢痕風險評估工具。