多功能激光光電平臺(tái)對(duì)于CO2點(diǎn)陣激光治療面部凹陷性瘢痕術(shù)后修復(fù)的療效觀察

王 瑩，劉永斌，徐天華，秦 朋

（1.沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110000；2.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，深圳大學(xué)第六附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

隨著激光光電技術(shù)在皮膚科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，激光光電術(shù)后的修復(fù)也越來(lái)越受到皮膚科醫(yī)生的重視[1-3]。目前CO2點(diǎn)陣激光已成為治療痤瘡凹陷性瘢痕的一線治療方案，然而CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后皮膚屏障功能會(huì)受到不同程度破壞，治療區(qū)域易產(chǎn)生紅斑、疼痛、皮膚干燥等皮膚改變，甚至出現(xiàn)滲出、結(jié)痂、色素改變、感染、瘢痕等不良反應(yīng)。近年來(lái)大量研究著眼于如何有效促進(jìn)激光術(shù)后皮膚的恢復(fù)，避免或減輕激光術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

多功能激光光電平臺(tái)黃極光模塊包括LED黃光（590nm)及LED近紅外光（830nm），可以利用低劑量光療法照射皮膚，引起一系列光生物刺激應(yīng)答反應(yīng)，從而加速組織修復(fù)。目前LED黃光（590nm）已作為敏感性皮膚的物理治療手段[4]。為進(jìn)一步研究多功能激光光電平臺(tái)對(duì)于CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕術(shù)后皮膚的修復(fù)作用，本研究以沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院美容皮膚科門診2019 年 6 月至 2020年1月間收治的60例CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的患者作為研究對(duì)象，分別比較單純外用修復(fù)治療與增加多功能激光光電平臺(tái)治療的兩組患者在治療前后視覺(jué)模擬VAS評(píng)分、面部圖像分析系統(tǒng)VISIA檢測(cè)儀的紅斑百分位數(shù)、TEWL值，探討多功能激光光電平臺(tái)對(duì)于CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后修復(fù)的療效及安全性。本研究旨在觀察多功能激光光電平臺(tái)對(duì)于CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的患者術(shù)后修復(fù)的有效性和安全性，同時(shí)為臨床研究積累更多資料。或可為點(diǎn)陣激光皮膚術(shù)后治療方式提供新思路。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選取于2019年6月至2020年1月于沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院美容皮膚科門診利用CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的患者為研究對(duì)象。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～60歲 ；皮膚類型Ⅲ或Ⅳ型；痤瘡凹陷性瘢痕需要進(jìn)行點(diǎn)陣激光治療者；所有患者既往痤瘡病史符合《中國(guó)痤瘡治療指南（2019修訂版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)研究目的和內(nèi)容知情同意，并按照要求隨訪者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

光敏感者；近期服用光敏感藥物者；面部1個(gè)月內(nèi)暴曬者；1個(gè)月內(nèi)面部進(jìn)行激光、射頻、手術(shù)等治療者；面部有感染性疾病者；瘢痕體質(zhì)；凝血功能障礙者；患有精神疾病、惡性腫瘤、腎病及自身免疫疾病者；懷孕、哺乳等特殊人群；正在作為受試者參加其他醫(yī)療方面的研究項(xiàng)目者；不自愿簽署知情同意書(shū)者。

1.2 臨床資料

共納入60 例面部痤瘡凹陷性瘢痕經(jīng)C O2點(diǎn)陣激光治療的美容皮膚科門診患者。其中對(duì)照組30例，男性19例、女性11例；年齡17～38歲之間，平均（26.21±3.85）歲；病程為1-5年，平均病程（2.35±0.76）年；試驗(yàn)組30例，男性16例、女性14例；年齡 16～35歲間，平均（25.68±4.35）歲；病程為 1-4 年，平均病程（2.12±0.25）年。兩組面部痤瘡凹陷性瘢痕患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 藥物及規(guī)格

1.3.1 藥物與規(guī)格

創(chuàng)福康膠原貼敷料(廣州創(chuàng)爾生物技術(shù)有限公司，規(guī)格：圓形，5片/盒,國(guó)械注準(zhǔn):20163641290)；復(fù)方利多卡因乳膏（北京清華紫光制藥，規(guī)格：10g,國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466）；地奈德乳膏（商品名：力言卓，重慶華邦制藥，規(guī)格：10g,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060725）；多粘菌素B乳膏（商品名：孚諾，浙江日升昌藥業(yè)，規(guī)格:10g,國(guó)藥準(zhǔn)字H20061269）。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)儀器

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（10600nm，AcuPulseTM，科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，美國(guó)）；面部圖像分析系統(tǒng)VISIA檢測(cè)儀（Canfield公司，美國(guó)）；多功能激光光電平臺(tái)(舒敏專家，規(guī)格型號(hào):Derma，輸入功率:400VA，重慶半島醫(yī)療科技有限公司) ；經(jīng)皮水分丟失測(cè)量?jī)x（Tewameter RTM 300）。

1.4 治療方法

受試者治療前均簽署知情同意書(shū)，治療前清潔面部，外用復(fù)方利多卡因乳膏封包1.5 h 進(jìn)行局部麻醉。CO2點(diǎn)陣激光（10600nm，AcuPulseTM，科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，美國(guó)）Combo模式進(jìn)行治療，治療參數(shù)Deep:能量25-30mJ,密度5-10%。Superficial ：能量80-120mJ,密度40-60%。

術(shù)后對(duì)照組給予冷濕敷創(chuàng)敷康膠原貼敷料5天、地奈德乳膏3天、多粘菌素B軟膏5天。試驗(yàn)組在對(duì)照組外用藥物的基礎(chǔ)上增加多功能激光光電平臺(tái)（舒敏專家，規(guī)格型號(hào):Derma，輸入功率:400VA，重慶半島醫(yī)療科技有限公司）黃級(jí)光模塊590nm+830nm光調(diào)照射3天（能量密度25mw/cm2,照射時(shí)間各10min），患者需帶護(hù)目鏡，光板距離皮膚面部5-10cm。

1.5 觀察指標(biāo)

①受試者自評(píng)：采用問(wèn)卷的方法，患者術(shù)后即刻、激光術(shù)后3d、激光術(shù)后7 d、激光術(shù)后 14 d分別填寫日志式問(wèn)卷，對(duì)術(shù)后激光部位皮膚的疼痛時(shí)間、紅斑持續(xù)時(shí)間、水腫消退時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、痂皮脫落時(shí)間做自評(píng)；

② 研究者評(píng)估：研究者利用視覺(jué)模擬VAS評(píng)分對(duì)CO2點(diǎn)陣激光術(shù)術(shù)前、術(shù)后7天治療皮膚的疼痛、紅斑、水腫、滲出、瘙癢等皮膚反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，VAS是借用對(duì)疼痛程度的評(píng)分方法，采用一個(gè)10cm長(zhǎng)度的直尺測(cè)評(píng)，該直尺標(biāo)有從0到10，代表分值為 0-10分，其中0分表示無(wú)，1-3分代表輕度，4-6分代表中度，大于7分時(shí)為重度。③儀器測(cè)量（或無(wú)創(chuàng)性測(cè)量）：激光術(shù)前、激光術(shù)后即刻、激光術(shù)后3d、激光術(shù)后7 d、激光術(shù)后 14 d 對(duì)受試者進(jìn)行面部圖像分析系統(tǒng)VISIA（Canfield公司，美國(guó)）紅斑區(qū)檢測(cè)、經(jīng)皮水分丟失測(cè)量?jī)x（Tewameter RTM 300）檢測(cè)，記錄其數(shù)值及改善情況。

④圖片采集：激光術(shù)前、激光術(shù)后即刻、激光術(shù)后3d、激光術(shù)后 7 d、激光術(shù)后 14 d 用 Cannon 600D相機(jī)（日本，佳能）拍攝數(shù)碼照片。

經(jīng)專門培訓(xùn)的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)調(diào)查問(wèn)卷的填寫、貼敷料及外用藥物的使用，并收集資料。

1.6 療效評(píng)價(jià)

由同一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)生作為調(diào)查員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查前，向患者說(shuō)明研究的目的、方法、意義及資料保密。取得患者知情同意后，對(duì)所有受試者于治療前、患者術(shù)后即刻、激光術(shù)后3d、激光術(shù)后7 d、激光術(shù)后 14 d均做相應(yīng)的評(píng)估。調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)回收并檢查問(wèn)卷的真實(shí)性及完整性。如有漏填條目，及時(shí)要求患者補(bǔ)充完整。

治療效果根據(jù)皮損評(píng)分判定，療效指數(shù)=（治療前評(píng)分 -治療后評(píng)分）/（治療前評(píng)分）×100%。治愈 -療效指數(shù)≥ 90%；顯效 -療效指數(shù) 60-89%；有效 -療效指數(shù) 30-59%；無(wú)效 -療效指數(shù)＜ 30%。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.7 安全性評(píng)價(jià)

分別記錄試驗(yàn)組與對(duì)照組出現(xiàn)疼痛加重、紅斑期延長(zhǎng)、感染等不良反應(yīng)發(fā)生的總例數(shù)，并分別計(jì)算出其發(fā)生率，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即終止外用上述藥物或多功能激光光電平臺(tái)干預(yù)，并給予對(duì)癥治療。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，本試驗(yàn)為自身前后對(duì)照試驗(yàn)，計(jì)量資料若服從正態(tài)分布以均數(shù)（）表示，采用t檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布則采用M(P25-P75)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；試驗(yàn)組與對(duì)照組組間及組內(nèi)比較時(shí)，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性，則采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.0表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)時(shí)間相關(guān)指標(biāo)

CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后疼痛、紅斑、水腫、結(jié)痂及結(jié)痂脫落時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后VISIA檢測(cè)紅斑區(qū)指數(shù)明顯下降，見(jiàn)圖1。

試驗(yàn)組患者VISIA檢測(cè)紅斑區(qū)百分位數(shù)在術(shù)后第3天、第7天明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)見(jiàn)圖2。

試驗(yàn)組患者TEWL值在術(shù)后第3天、第7天明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)見(jiàn)圖3。

表1 點(diǎn)陣激光術(shù)后兩組患者皮膚疼痛、紅斑、水腫、結(jié)痂及痂皮脫落時(shí)間比較

圖1 點(diǎn)陣激光術(shù)前、術(shù)后即刻VISIA 面部檢測(cè)分析系統(tǒng)紅斑區(qū)圖片

2.2 臨床療效

試驗(yàn)組總有效率為96.66%,對(duì)照組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組與對(duì)照組各出現(xiàn)1例外用地奈德后皮損區(qū)域疼痛輕度加重的情況，停藥后恢復(fù)正常；對(duì)照組紅斑期延長(zhǎng)1例，對(duì)照組紅斑期延長(zhǎng)6例，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05)；兩組均未出現(xiàn)感染及其他不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

痤瘡是皮膚科常見(jiàn)的皮膚疾病，好發(fā)與青少年，面部重度痤瘡常常遺留凹陷性瘢痕，其嚴(yán)重程度與痤瘡的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及機(jī)體皮膚自我修復(fù)能力有關(guān)。面部痤瘡凹陷性瘢痕一旦形成，一般為永久性瘢痕損傷，只能通過(guò)各種物理及化學(xué)方法使其盡量軟化、平整、色澤趨于正常，難以徹底治愈[5-7]。對(duì)患者的身心造成極大的負(fù)擔(dān)。CO2點(diǎn)陣激光為目前凹陷性瘢痕治療的一線方案，治療原理為點(diǎn)陣式光熱解效應(yīng)，通過(guò)陣列樣規(guī)律排列的微小激光束作用于皮膚，在皮膚表面形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的熱損傷微孔，依靠自體損傷愈合機(jī)制刺激皮膚膠原纖維以及彈力纖維的再生與重塑，從而達(dá)到修整瘢痕的效果。但剝脫性激光治療對(duì)皮膚組織的損傷較重，會(huì)引起不同程度的疼痛、紅斑、水腫、結(jié)痂等不良反應(yīng)，嚴(yán)重的甚至還會(huì)引起皮膚瘢痕、皮膚萎縮、色素沉著或減退等不良反應(yīng)[8]。

表2 兩組患者臨床療效比較

圖2 點(diǎn)陣激光術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3d、術(shù)后7d、術(shù)后14d VISIA 面部檢測(cè)分析系統(tǒng)紅斑區(qū)百分位數(shù)變化

表3 點(diǎn)陣激光術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3d、術(shù)后7d、術(shù)后14d TEWL 數(shù)值的變化

目前剝脫性激光術(shù)后修復(fù)的主要原則為預(yù)防感染、促進(jìn)愈合、避免瘢痕的形成。根據(jù)CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后產(chǎn)生疼痛、腫脹、紅斑、滲出的皮膚反應(yīng)，術(shù)后即刻冷濕敷能減輕面部疼痛，腫脹及較少滲出的作用。目前多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，膠原貼敷料的主要成分為膠原蛋白[9]，可促進(jìn)創(chuàng)面表面愈合，具有抗感染、止血等作用[10]。積極利用點(diǎn)陣激光術(shù)后的治療微孔促進(jìn)膠原、EGF、FGF等有助于膠原再生的成分吸收。膠原貼敷料可創(chuàng)造一個(gè)弱酸環(huán)境，有利于毛囊壁損傷的修復(fù)，防止色素沉著[11]。

本實(shí)驗(yàn)中CO2點(diǎn)陣激光參數(shù)調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者皮膚顏色、凹陷瘢痕的深度以及受試者的對(duì)于術(shù)后反應(yīng)的接受程度，然而絕大部分面部凹陷性瘢痕的患者皮損部位超過(guò)雙側(cè)面頰，術(shù)后增加外用地奈德乳膏可以對(duì)于多種炎癥因子有抑制作用，有利于減輕局部紅腫、疼痛等癥狀[12]。最后外用多粘菌素B軟膏維持皮膚濕性愈合，能夠預(yù)防感染，防止創(chuàng)面結(jié)成硬痂，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)低劑量LED照射對(duì)皮膚的愈合有著卓越的作用：它可減少疼痛和炎癥，增強(qiáng)組織的修復(fù)，促進(jìn)皮膚組織和神經(jīng)再生[13]。其作用機(jī)制被認(rèn)為是發(fā)生在粒體水平上能量開(kāi)關(guān)機(jī)制的活化，吸收的能量能活化細(xì)胞功能[14]。目前在激光及強(qiáng)脈沖光術(shù)后修復(fù)治療應(yīng)用較多的LED可見(jiàn)光包括黃光（590nm)、紅光（630nm)、近紅外光（830nm)等。

本次實(shí)驗(yàn)中，試驗(yàn)組增加了多功能激光光電平臺(tái)（舒敏專家，規(guī)格型號(hào):Derma，輸入功率:400VA，重慶半島醫(yī)療科技有限公司）黃級(jí)光模塊590nm+830nm光調(diào)照射對(duì)CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后修復(fù)進(jìn)行干預(yù)。其中LED黃光（590nm)以無(wú)熱和無(wú)損傷性的低能量激光形式對(duì)表皮基底細(xì)胞進(jìn)行光敏性刺激，調(diào)整基因活動(dòng)表達(dá)[15]，加速細(xì)胞新陳代謝，降低末梢神經(jīng)纖維興奮性，刺激成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)組織修復(fù)[16]。它可減少疼痛和炎癥，增強(qiáng)組織的修復(fù)，促進(jìn)皮膚組織和神經(jīng)再生，并防治激光等術(shù)后對(duì)皮膚的損傷[17]。LED近紅外光（830nm)通過(guò)抑制 IL-6或TGF-I通路，來(lái)促進(jìn)傷口愈合，減少瘢痕形成。Khoury 等[18]觀察了強(qiáng)脈沖光 (IPL) 術(shù)后立即給予590 nm LED 照射，結(jié)果顯示紅斑消退的同時(shí)術(shù)后不適感也有明顯減輕。Weiss 等[19]對(duì) 900 例因非剝脫性激光術(shù)后 2 度出現(xiàn)灼傷癥狀的患者，應(yīng)用590 nm (0.1 J/cm2) LED照射，每日1 次，共 1 周，試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)傷口愈合速度提高了 50% 以上。Barolet 等[20]報(bào)道了 應(yīng)用CO2激光或手術(shù)去除瘢痕的病例，每例患者中一處術(shù)后皮損區(qū)域加用 805 nm 近紅外 LED (30 mW/cm2,30 d) 治療，術(shù)后瘢痕對(duì)比未照射區(qū)域明顯減少，并且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本次實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)過(guò)術(shù)后一周的治療，試驗(yàn)組患者術(shù)后疼痛、紅斑、水腫、結(jié)痂及結(jié)痂脫落時(shí)間上都明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組VISIA面部分析系統(tǒng)紅斑百分位數(shù)及TEWL值在術(shù)后第3天和第7天數(shù)值均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，反映多功能激光光電平臺(tái)加快了CO2激光治療痤瘡凹陷性瘢痕術(shù)后早期皮膚屏障修復(fù)速度。多功能激光光電平臺(tái)對(duì)于CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后皮膚修復(fù)的效果與照射能量密度、治療頻率是否存在關(guān)系，需要進(jìn)一步論證。

兩組在術(shù)后7日中療效評(píng)估上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；試驗(yàn)組與對(duì)照組各出現(xiàn)外用地奈德后皮損區(qū)域疼痛輕度加重的情況，停藥后恢復(fù)正常；對(duì)照組紅斑期延長(zhǎng)1例，對(duì)照組紅斑期延長(zhǎng)6例，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，(P＜0.05)；多功能激光光電平臺(tái)減少CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后皮膚修復(fù)紅斑期延長(zhǎng)的不良反應(yīng)，進(jìn)而是否可以減少色素沉著形成的不良反應(yīng)，需要長(zhǎng)期回訪，進(jìn)一步論證。兩組均未出現(xiàn)感染及其他不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有不良反應(yīng)均為輕中度，且無(wú)患者因不能耐受不良反應(yīng)而退出本試驗(yàn)，表明多功能激光光電平臺(tái)對(duì)CO2點(diǎn)陣激光治療面部凹陷性瘢痕術(shù)后患者的修復(fù)療效顯著，安全性高，且不良反應(yīng)較少。

本課題研究由于樣本數(shù)較少，導(dǎo)致存在局限性，所得結(jié)論需進(jìn)一步大樣本臨床研究證實(shí)。而本實(shí)驗(yàn)結(jié)論，最終有效是多功能激光光電平臺(tái)單獨(dú)作用還是聯(lián)合用藥的作用結(jié)果，有待未來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，相較單用外用修復(fù)藥物，多功能激光光電平臺(tái)聯(lián)合外用修復(fù)藥物能明顯地緩解CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后疼痛、紅斑、水腫等癥狀，縮短結(jié)痂時(shí)間及結(jié)痂脫落時(shí)間。多功能激光光電平臺(tái)可以降低TEWL值，加快皮膚屏障修復(fù)過(guò)程。多功能激光光電平臺(tái)可以縮短CO2點(diǎn)陣激光術(shù)后紅斑期，減少紅斑期延長(zhǎng)的不良反應(yīng)。多功能激光光電平臺(tái)對(duì)于CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕術(shù)后皮膚修復(fù)安全有效。