基于盆底肌加強(qiáng)的陰道緊縮術(shù)

蔣元寶，祝葆華，舒昭玲，陶紅玉，張 騰

（1.深圳潤顏醫(yī)療美容門診部，廣東 深圳，518000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞，523808；3.武漢伊美馨醫(yī)療美容門診部，湖北 武漢，430100）

陰道緊縮術(shù)是陰道松弛的主要治療方法。生殖器官整形技術(shù)和私密醫(yī)療美容行業(yè)不斷進(jìn)步，微創(chuàng)陰道緊縮術(shù)如陰道填充術(shù)、線性陰道緊縮術(shù)、生物束帶陰道緊縮術(shù)等得到快速發(fā)展[1-6]。臨床實(shí)踐證明，傳統(tǒng)的陰道緊縮術(shù)因其收緊效果確切、維持時間長等優(yōu)勢，仍占有不可替代的地位。為進(jìn)一步提高傳統(tǒng)陰道緊縮術(shù)的臨床效果，避免僅僅物理收緊的局限性，增加陰道的握持力，提高性滿意度，本臨床項(xiàng)目組從陰道松弛的功能解剖學(xué)原理出發(fā)，在陰道緊縮手術(shù)中，通過加強(qiáng)盆底肌，實(shí)現(xiàn)陰道握持力的增加，提升求美者性生活滿意度。本文旨在探討通過加強(qiáng)盆底相關(guān)肌群在提升陰道緊縮術(shù)臨床效果中的作用及其關(guān)鍵操作技術(shù)，以期為提高陰道緊縮術(shù)的臨床效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從本手術(shù)項(xiàng)目組2018年1月至2019年12月期間實(shí)施的盆底肌加強(qiáng)型陰道緊縮術(shù)案例中，隨機(jī)選擇50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：II-Ш級陰道松弛癥（評估方法見下）,伴不同程度會陰區(qū)塌陷及陰道-會陰間直線距離縮短。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)外生殖器急性炎癥、盆腔器官脫垂、生殖系統(tǒng)腫瘤、凝血功能異常、心肺疾患、傳染病、嚴(yán)重會陰體裂傷、妊娠等。本組陰道松弛Ⅱ級23例，Ш級27例；年齡36～52歲。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前評估

術(shù)前采用窺陰器檢查，判斷陰道內(nèi)徑大小，客觀評估陰道松弛程度。具體操作方法為：常規(guī)撐開陰道，以最大撐開極限所對應(yīng)的調(diào)節(jié)齒的數(shù)目判斷陰道松弛程度。分級標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級：中號窺陰器打開1-2個齒；Ⅱ級：中號窺陰器打開2-3個齒；Ш級：中號窺陰器打開3-4個齒。

1.2.2 手術(shù)操作

取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，菱形設(shè)計會陰皮膚及陰道粘膜切口（見圖1）。1%利多卡因經(jīng)陰道陰部神經(jīng)阻滯麻醉及擬潛行分離部位皮膚及粘膜下腫脹麻醉。沿菱形設(shè)計線切除皮瓣，顯露會陰淺橫肌、球海綿體肌（見圖2），向上分離陰道粘膜下層達(dá)陰道中上三分之一處，向兩側(cè)分離直腸陰道筋膜達(dá)兩側(cè)肛提肌下半部分（見圖3）。3-0絲線連續(xù)縫合直腸陰道筋膜；2-0絲線對位間斷縫合肛提肌（見圖4、5），直至反復(fù)測試陰道窺陰器寬1/3齒；3-0絲線對位間斷縫合球海綿體肌和會陰淺橫肌（見圖6、7）；4-0絲線間斷縫合會陰皮下組織；2-0可吸收線間斷固定陰道黏膜；5-0可吸收線間斷對位縫合會陰皮膚（見圖8）。直腸指診確認(rèn)無損傷，陰道術(shù)區(qū)填塞碘伏紗布卷。

1.2.3 術(shù)后管理

術(shù)后即刻陰道填塞碘伏紗布2塊壓迫止血，直腸填塞雙氯芬酸鈉栓2粒止痛。局部冰敷48小時。術(shù)后1周內(nèi)，大便后用1/5000高錳酸鉀稀釋液或稀釋絡(luò)合碘水沖洗外陰，保持會陰部清潔，避免騎跨運(yùn)動及劇烈活動，口服抗生素3～5d預(yù)防感染。術(shù)后2月禁止性生活。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計平均手術(shù)時間；檢測陰道收緊程度（窺陰器測量法）；測量術(shù)前、術(shù)后平均會陰體抬高情況；術(shù)前、術(shù)后2月采用Medlander（麥瀾德）檢測盆底肌PF評估分項(xiàng)得分；觀察術(shù)后并發(fā)癥；問卷法隨訪術(shù)后2月、6月、1年患者對手術(shù)效果（陰道口外形、陰道包裹力及性體驗(yàn)等）的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間

圖1.手術(shù)切口設(shè)計

圖2.暴露會陰淺橫肌

圖3.暴露肛提肌

圖4.對位縫合肛提肌

圖5.加固肛提肌

圖6.縫合球海綿體肌

圖7.縫合會陰淺橫肌及皮下組織

圖8.關(guān)閉切口

50例陰道緊縮術(shù)平均手術(shù)時間1.5h。

2.2 陰道縮窄情況

50例陰道緊縮術(shù)中，陰道腔中下段管腔均從術(shù)前的窺陰器打開2-4齒大小縮窄至術(shù)后的窺陰器打開1/3-2/3個齒寬度，縮窄即刻有效率達(dá)100%。

2.3 會陰體改變

50例陰道緊縮術(shù)術(shù)后會陰體變得飽滿，陰道-會陰間直線距離延長，會陰體平均高度從術(shù)前1.4cm抬高至術(shù)后的3.3cm，平均抬高1.9cm。

2.4 盆底肌PF 評估分項(xiàng)得分

50例陰道緊縮術(shù)術(shù)后2月會陰切口及陰道內(nèi)恢復(fù)良好，檢測盆底肌PF評估分項(xiàng)得分，平均分項(xiàng)得分從術(shù)前45分增加至術(shù)后78分，平均提高33分。

2.5 并發(fā)癥

50例傷口愈合皆為II／甲。術(shù)后1例出現(xiàn)縫合口少許滲血，2例短暫排尿困難，無直腸損傷、血腫、感染等。

2.6 性生活滿意度

45例得到完整隨訪，術(shù)后3月、6月、1年求美者性生活平均滿意度分別為73%、90%、95%。

2.7 典型案例

女，40歲，孕2產(chǎn)2，均為自然產(chǎn)。自覺陰道寬松，影響性生活，無明顯漏尿現(xiàn)象。專科檢查陰道內(nèi)徑，窺陰器撐開陰道可達(dá)第3個齒,陰道外段松弛，會陰體輕度塌陷。臨床診斷：陰道松弛（III級）。行盆底肌加強(qiáng)型陰道緊縮術(shù)，陰道內(nèi)徑（下1/3）由術(shù)前窺陰器打開3齒縮小至術(shù)后1/3齒。術(shù)后2月指檢陰道橫徑2指緊，側(cè)后壁收縮能力、陰道壁張力增強(qiáng)，性生活改善滿意。詳見圖9-12。

3 討論

陰道松弛綜合征（Vaginal Laxity Syndrome，VLS）可能是女性盆底功能障礙性疾病（Pelvic floor dysfunction，PFD）的早期癥狀，是肛提肌高度松弛的早期表現(xiàn)，可能伴有不同程度的腹腔臟器脫垂[6]。業(yè)已證明，陰道松弛的主要原因是經(jīng)產(chǎn)道分娩損傷、絕經(jīng)后盆底萎縮和薄弱、慢性腹內(nèi)壓增加、盆腔手術(shù)以及陰部神經(jīng)病變導(dǎo)致的盆底支持系統(tǒng)的整體性出現(xiàn)缺失，主要表現(xiàn)在肛提肌損傷和會陰體的缺陷[1]。

矯正陰道松弛癥的方法很多，隨著整復(fù)外科和醫(yī)療美容技術(shù)及醫(yī)用植入材料的進(jìn)步，陰道緊縮術(shù)的術(shù)式得到快速發(fā)展，包括激光、射頻等能量性陰道緊致；填充式陰道緊縮術(shù)（玻尿酸、膠原蛋白、自體脂肪、聚左旋乳酸、爆炸線等）；線性陰道緊縮術(shù)（可吸收線、雙向倒刺線、生物束帶等）［2-3］以及傳統(tǒng)的開放式陰道緊縮術(shù)（陰道后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、陰道會陰體成形術(shù)等）［4,5］。開放式陰道緊縮術(shù)因其收緊效果確切、維持時間長等優(yōu)勢，受到廣大求美就醫(yī)者的認(rèn)同和青睞，提示開放式的陰道緊縮術(shù)在現(xiàn)有陰道緊縮術(shù)術(shù)式中仍占有不可替代的技術(shù)地位。

目前，開放式陰道緊縮術(shù)多采用改良陰道后壁修補(bǔ)術(shù)、緊縮陰道后壁環(huán)肌術(shù)、雙側(cè)側(cè)壁法陰道縮窄術(shù)、球海綿體肌瓣重疊法陰道縮窄術(shù)［7-11］等，各種手術(shù)方法有其自己的特點(diǎn)和局限性。本手術(shù)項(xiàng)目組在開放式陰道緊縮術(shù)中強(qiáng)調(diào)盆底肌的加強(qiáng)，是基于對陰道松弛的功能解剖學(xué)的理解。有研究表明，陰道松弛癥的矯正不單純是陰道口及陰道下段縮窄，更重要的是陰道縮肌的修復(fù)及其功能的康復(fù)［12］。因此，陰道縮肌和肛提肌的縮力決定了陰道功能的強(qiáng)弱，而陰道功能的強(qiáng)弱與男女雙方的性快感密切相關(guān)。我們認(rèn)為，陰道緊縮術(shù)的目的不僅在于達(dá)到解剖上的縮窄，同時要達(dá)到陰道收縮功能的康復(fù)，操作時需根據(jù)陰道松弛程度、盆底肌損傷情況、陰道壁是否膨出以及會陰體是否裂傷塌陷等，來選擇個性化手術(shù)方案。

關(guān)于陰道松弛的檢測評估方法，臨床上多采用指診法、調(diào)查問卷法。考慮到以上方法受主觀、醫(yī)生手指尺寸及檢查技術(shù)等因素影響較大，本手術(shù)項(xiàng)目組創(chuàng)新性采用窺陰器打開程度判斷陰道腔隙大小，以最大撐開極限所對應(yīng)的調(diào)節(jié)齒的數(shù)目判斷陰道松弛程度（陰道松弛分級標(biāo)準(zhǔn)見上）。實(shí)踐證明，采用窺陰器擴(kuò)陰法檢測評估陰道松弛，具有客觀、直觀、精確等優(yōu)點(diǎn)，更適合于陰道松弛的術(shù)前、術(shù)后評估及對比研究。

圖9.術(shù)前(側(cè)面觀）

圖10.術(shù)前(正面觀）

圖11.術(shù)后(側(cè)面觀）

圖12.術(shù)后(正面觀）

關(guān)于盆底肌增強(qiáng)的陰道緊縮術(shù)的原理和操作要點(diǎn)，我們認(rèn)為，陰道松弛的成功修復(fù)的關(guān)鍵在于加強(qiáng)盆底支持，通過肛提肌縫合和會陰體重建，恢復(fù)陰道支持結(jié)構(gòu)的正常解剖，才可以達(dá)到陰道緊縮、加強(qiáng)盆底支持的效果。

首先是肛提肌裂隙的拉攏和加固。肛提肌是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)，其緊縮陰道的功能較強(qiáng)，是維持陰道正常功能、增加性快感的重要因素［13］,。本手術(shù)項(xiàng)目組在暴露肛提肌過程中，從直腸側(cè)溝最上端(右側(cè)8點(diǎn)鐘處，左側(cè)4點(diǎn)鐘處)開始打開，用手指貼著直腸兩側(cè)鈍性分離，擴(kuò)大直腸窩直至肛提肌；在縫合肛提肌時，操作不便，宜囑患者做收縮上提肛門的動作，可見肛提肌及會陰體有上提的表現(xiàn)，術(shù)者用示指觸摸該肌的明顯隆起處后，在剝離腔內(nèi)用2-0絲線垂直于肛提肌走行方向?qū)ξ豢p合左右側(cè)肛提肌；兩側(cè)向中線靠攏的距離需要參考縫合后陰道的大小，一般以“1指松、2指緊”為宜，也可以根據(jù)其配偶陰莖尺寸或相當(dāng)型號男性生殖器模型判斷收緊程度。

然后是球海綿體肌的重疊縫合。球海綿體肌又稱陰道括約肌，覆蓋前庭球和前庭大腺，收縮時壓迫前庭，使陰道緊縮；壓迫背靜脈，參與陰蒂勃起。因此，陰道緊縮術(shù)中加固收緊球海綿體肌對于收緊陰道口、提高性愉悅等至關(guān)重要。關(guān)于加固球海綿體肌的方法，本手術(shù)項(xiàng)目組采用會陰-陰道菱形切口，可充分暴露雙側(cè)球海綿體肌，直接拉攏縫合。

另外還要加強(qiáng)會陰淺橫肌。會陰淺橫肌起固定會陰體的作用，完整、寬厚的會陰體使陰道口環(huán)形結(jié)構(gòu)功能健全，增強(qiáng)性感；強(qiáng)有力的會陰體增強(qiáng)緊握作用，有利于加強(qiáng)性刺激。我們術(shù)中進(jìn)行會陰淺橫肌的重疊縫合，使退縮至陰道側(cè)壁的原會陰體結(jié)構(gòu)又回歸至接近原位，修復(fù)了局部塌陷，使會陰體高度增加。

最后還要進(jìn)行粘膜的固定及腔隙的封閉。我們在以上盆底肌加強(qiáng)后，將剝離的陰道黏膜緊密縫合至直腸前筋膜，以消滅死腔、壓迫止血，達(dá)到防止血腫形成的目的；亦可采用褥式縫合陰道黏膜及黏膜下組織，讓膨出的陰道黏膜皺壁，形成3-5條縱向的粘膜嵴，突出于陰道腔內(nèi)，以增加性刺激。

總之，本術(shù)式在一定程度上重建了會陰體，在陰道口及陰道外1/2-2/3縮窄的基礎(chǔ)上，由陰道內(nèi)向外逐一拉回因受力而離開正中的筋膜、肌肉等，使盆底肌得到了加強(qiáng)，從而增加陰道收縮力，達(dá)到提高握持力，增加性快感的目的；同時做到重塑會陰體，使會陰體抬高、飽滿，發(fā)揮提高盆腔臟器托舉力的作用。本文觀察的臨床結(jié)果及其理論觀點(diǎn)與文獻(xiàn)報道一致［14,15］。

綜上所述，基于盆底肌加強(qiáng)的陰道緊縮術(shù)符合陰道松弛的功能解剖學(xué)原理，可有效收緊陰道，抬高會陰體，有利于改善陰道握持力，提高性生活滿意度。提示加強(qiáng)盆底肌是陰道松弛功能修復(fù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)的重點(diǎn)在于加強(qiáng)肛提肌、球海綿體肌和會陰淺橫肌等盆底肌群；同期行會陰體重建，有利于陰道口、會陰體成型和加強(qiáng)盆底支持，進(jìn)而達(dá)到陰道縮窄及功能恢復(fù)的效果。該盆底肌加強(qiáng)型陰道緊縮術(shù)對陰道收緊和會陰體修復(fù)效果確切，利于陰道功能的恢復(fù)或性功能的提升，可作為臨床陰道緊縮術(shù)規(guī)范化操作參考。