Delphi法聯合層次管理對新生兒危重癥護理質量的影響

盧佑英，曾培元，熊安芳

危重癥患兒由于病情發展快，病情重，加之患兒年齡小，各項護理操作難度大，容易引起醫療糾紛，需要護理人員加以重視[1]。臨床實踐表明[2]，提高新生兒科患兒臨床護理質量將有助于降低醫療糾紛，提高患兒家屬護理滿意度，促進醫患間形成和諧、友好的關系。分層級管理模式是根據護士不同能力、不同崗位協調合作，由上層護士正確指導，嚴格把關，使得護理管理工作更加標準化、規范化[3]。Delphi法又稱為專家咨詢法，是以匿名方式收集專家意見并進行整理分析，從而對評價對象做出評價的一種定性及定量評價方法[4]。本文就Delphi法聯合層次管理在新生兒危重癥應用效果作一報道。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本院新生兒科擁有護理人員44名，均為女性，年齡22～63歲，工作經驗1～45年。中專1名，大專18名，本科25名，碩士1名；職稱：護士15名，護師21名，主管護師 5名，副主任護師 3名。所有護士均在知情同意下參與研究，并愿意積極配合完成相關調查。2013年7月至2014年6月共收治危重癥新生兒60例(對照組)，男 34例，女 26例，出生時間1～5 d；危重癥類型：新生兒缺氧缺血性腦病 40例，呼吸窘迫綜合征18例，其他 2例。2014年7月至2015年6月共收治新生兒危重癥60例(觀察組)：男 32例，女 28例，出生時間1～5 d；危重癥類型：新生兒缺氧缺血性腦病36例，呼吸窘迫綜合征22例，其他 2例。2組患兒基本資料具有可比性。

1.2 方法 對照組新生兒應用常規性護理管理。觀察組患兒應用Delphi法聯合層次管理。(1)成立Delphi咨詢協調小組：由副主任護師1人，主管護師1人，臨床護理專家2人共同組成專家組，且所有成員均簽署知情同意書，表示自愿配合研究，且在以后的幾輪專家咨詢中確保專家穩定性。(2)專家咨詢：共分為三輪專家咨詢，第一輪咨詢，介紹本次咨詢的目的及本院新生兒科危重癥護理概況，請專家根據提供的資料評價每項指標可行性，并分析各項指標與科室護士工作的關系，明確資料收集時間并進行量化處理。通過第一輪專家咨詢確定了基礎護理(5個條目)、病房管理(5個條目)、病歷書寫(5個條目)、護理記錄(4個條目)、意外風險處理(4個條目)等指標作為新生兒科危重癥病房護理質量評價指標。第二輪咨詢，擬定專家咨詢表，并邀請專家對第一輪中相關指標進行評價，每個條目采用Likert 4級評分方式，1(差)～4分(優)，各維度總分為各條目總分之和。第三輪咨詢為專家征詢及反饋，反復跟專家探討及商量，直到每位專家不再改變自身意見為止。(3)層次管理：根據專家意見將護士分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級為最低層，Ⅳ級為最高層，除Ⅳ級外，其余各級護士均由高一級的護士擔任其指導老師，即每個低級的護士均有固定的老師指導其開展工作。Ⅰ級護士，負責加強患兒基礎護理，密切觀察患兒生命體征，對患兒家屬加強健康教育及心理護理，同時告知家屬治療過程中可能遇到的相關注意事項；Ⅱ級護士，負責主要管理及考核內容，并加強患兒藥物作用、檢查方法及相關護理技術，提高患兒家屬治療依從性；Ⅲ級護士，指導下級護士處理工作中遇到的疑難問題，承擔本科室護理教學工作，并承接相關科研項目；Ⅳ級護士，指導下級護士完成相關工作，并對護理工作存在的問題提出建議及解決措施，負責對護士進行分層培訓，并制定培訓計劃。(4)制定護理質量標準：根據Delphi對新生兒危重癥護理質量的評定標準，制定工作制度、流程及規范，床邊工作指引包括護理技術操作規范、生命體征監護、儀器使用及保養、應急預案及對應質量標準。將質量標準及工作指引置于患兒床頭，以便護士及患兒家屬及時查閱，使得護理工作更加規范化、標準化、程序化。(5)培訓方法：上級護士對下級護士進行培訓，內容包括專科講課、護理查房、操作示范、護理配合，同時注重護理帶教。護士長與專科護士定期評估培訓結果，并根據評估結果制定培訓計劃，由Ⅲ～Ⅳ級護士對Ⅰ～Ⅱ級護士進行一對一臨床工作指導。

1.3 觀察指標 (1)護理質量：Delphi實施前后由護士長向護士發放《新生兒科護理質量調查問卷》，問卷內容共包括基礎護理(5個條目)、病房管理(5個條目)、病歷書寫(5個條目)、護理記錄(4個條目)、意外風險處理(4個條目)，每個條目采用Likert 4級評分方式，總分為各條目總得分之和，評分越高，護理質量越理想。本問卷經信效度評價可知Cronbach′s α系數為0.863，表明問卷具有良好信效度。(2)記錄2組危重癥患兒搶救成功率、家屬滿意率、護理意外事件、并發癥、護理糾紛發生率。家屬滿意率采用《患者家屬滿意度評估量表》進行評價，總10個項目，每個項目采用4級評分法，0分為非常不滿意，1分為不滿意，2分為基本滿意，3分為非常滿意，總分>20分為滿意。

1.4 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組患兒護理質量評分比較 觀察組新生兒科護士在病房管理、基礎護理、病歷書寫、護理記錄、意外風險處理及總護理質量等方面評分均較對照組明顯提高(P<0.01)(見表1)。

表1 2組患兒護理質量評分比較分)

2.2 2組患兒效果比較 觀察組危重癥患兒搶救成功率、家屬滿意率高于對照組(P<0.05和P<0.01)，而并發癥、護理糾紛發生率低于對照組(P<0.05)，意外事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 實施前后護理效果比較[ n；百分率(%]

3 討論

Delphi法是一種直觀的預測技術，當某一問題難以獲得精確的數據或資料進行解決時而組建專家團隊對問題進行解決的一種程序[5]。近年Delphi法被廣泛應用在多領域指標篩選過程中，已經發展成為一種公認、成熟的指標篩選方法。Delphi法通過咨詢專家意見可集思廣益，在質量指標篩選及評價中更具實用性及科學性，是任何一種數理統計方法難以替代的[6]。Delphi法的可靠性及科學性可從專家積極性、代表性、權威性及意見一致性中進行綜合評價及分析[7]。護理質量是衡量護理工作能否順利開展的重要指標，但目前不同科室對護理質量的評價指標并不統一，對于新生兒危重癥患兒護理中選出具有代表性護理質量評價指標對提高危重癥新生兒搶救成功率及家屬滿意率具有重要的作用[8]。此外，同一科室中由于護士能力、資質存在差異，因此護理質量也會存在差異。層次管理是將護理人員不同的能力水平及不同的崗位職責作為協調工作的依據，而且工作過程中由上層護士正確指導，嚴格把關，促進新生兒科管理更加標準化、規范化[9]。不僅如此，層次管理還能使護理人員工作積極性、主觀能動性得到充分調動，強化醫護人員職業素質，提高整體護理水平，從而形成良性循環[10]。本研究經Delphi法共篩選出病房管理、基礎護理、病歷書寫、護理記錄、意外風險處理等5個指標作為危重癥患兒護理質量評價指標。5個指標涵蓋了環節質量、要素質量、終末質量等三大領域，從整體的角度分析新生兒危重癥護理過程中存在的問題，比如是護理流程存在問題，還是規章制度或人力資源存在問題，并對問題加以改正。本研究結合Delphi法，對新生兒危重癥患兒實施層級管理，通過制定合理的護理制度，避免護士工作中出現矛盾，加強護士間合作，更有利于護士管理[11-12]。同時根據Delphi法提高各層級護士對護理質量的認識，加強護理管理。本文結果顯示，實施后危重癥患兒搶救成功率、家屬滿意率高于實施前，而并發癥、護理糾紛發生率低于實施前，表明Delphi法結合層次管理健全了監督機制，促進了護理質量控制及持續改進，充分利用護士資源，逐步完善了基礎護理，提高了危重癥患兒救治成功率。