安徽省女大學生乳房自檢“知信行”現狀及結構方程模型分析

華田田，張順花，付寶月，張曉嵽，巨年婷，鄭素格，樊婷婷，蘇夢維，蘇雨晴

乳腺癌作為全球性的健康衛生問題，已成為世界范圍內最常見的女性惡性腫瘤，是全球女性癌癥死亡的首位原因[1-2]。隨著社會經濟發展、生活方式改變等原因，乳腺癌已成為中國女性發病率最高的惡性腫瘤，其發病率與死亡率均逐年上升且呈現出年輕化趨勢，防治形勢嚴峻[3-4]。

女大學生處在青春發育和知識增長的關鍵時期，容易成為受到疾病威脅的弱勢群體。乳房是女大學生第二性征的成熟標志，若其發生惡變，會對其身心造成嚴重創傷。乳房自我檢查是一種無痛、經濟、實用的乳腺癌篩查手段，其不受醫療條件、經濟狀況和時間的約束，是適用于中國國情的早期乳腺癌篩查方法[5]。乳腺癌篩查指南建議20歲以上女性乳房自檢頻率為每月一次[6]，乳房自檢是培養女大學生“乳房意識”、發現該群體乳房問題的最優途徑。

根據知識-態度-行為(Knowledge，Attitudes，Practices，KAP)理論，掌握豐富的乳房自檢知識，有利于建立積極的自檢態度，養成良好的自檢行為和篩查意識，對于降低乳腺癌發病率至關重要[7]。因此，女大學生掌握乳房自檢知識對預防早期乳腺癌的發生具有積極意義。然而，研究[8-9]發現，許多女大學生乳房自檢KAP現狀不容樂觀。

目前，KAP理論已經廣泛應用于乳房疾病領域并開展了大量研究[10-11]，然而，知識、態度和行為都是難以直接測量的潛在變量，運用傳統的多元統計方法僅能夠得到影響知識、態度和行為的因素，不能定量對三者之間的影響路徑進行分析。結構方程模型(structural equation modeling，SEM)是一種多元數據分析工具，近幾年的應用逐漸增多。其能夠同時處理不可直接觀測的潛在變量及其觀測指標，定量評估多個變量之間的作用關系強度和影響路徑，能夠彌補傳統統計方法的不足[12]。目前，已被廣泛應用于心理學和公共衛生等領域中[13-14]。因此，本研究旨在調查安徽省女大學生乳房自檢的KAP現狀，對知識、態度和行為之間的影響路徑進行SEM分析和Bootstrap方法[15]檢驗，以期為高校科學開展乳房健康教育提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 隨機抽取安徽省15所綜合性大學的2 400名女大學生為研究對象進行乳房自檢KAP的橫斷面調查。回收有效問卷2 230份，有效回收率為92.9%。調查對象在調查期間均為在校女大學生，均知情同意，自愿參加本調查，且無語言表達、神經和認知功能障礙。

1.2 問卷設計 在參考大量文獻資料的基礎上，自行設計形成初始問卷，并通過預調查檢驗問卷的信效度后形成正式的調查問卷。問卷內容包括4個部分：(1)一般人口學(Demology，D)(見表1)；(2)乳房自檢知識(K)(見表2)；(3)乳房自檢態度(A)(見表2)；(4)乳房自檢行為(P)(見表2)。第2～4部分共12題，每題賦值1分(“是”計1分，“否”計0分)。每部分得分≥該部分總分的60%為合格，每部分得分<該部分總分的60%為不合格。得分率=(得分人數/總人數)×100%。

1.3 調查方法 經過統一培訓的調查員使用統一的指導語解釋研究目的，并承諾絕對保密，獲得參與者知情同意后，采用一對多發放問卷，由參與者自行填寫問卷。問卷被當場回收后，調查人員及時檢查返回調查問卷的完整性，并通過現場訪談補充問卷中缺失項目(如果存在)。采用EpiData 3.1建立數據庫，雙人核對錄入數據。

1.4 統計學方法 采用SEM分析和Bootstrap方法檢驗。

2 結果

2.1 基本情況 2 230名調查對象中，65.74%是非醫學專業女生，而34.26%是醫學專業女生，其他人口學特征詳見表1。

表1 安徽省女大學生人口學特征

2.2 安徽省女大學生乳房自檢KAP現狀 女大學生乳房自檢的知識總知曉率為合格(73.62%>60.00%)，態度總持有率為合格(78.18%>60.00%)，行為總執行率為不合格(27.91%<60.00%)(見表2)。

2.3 安徽省女大學生乳房自檢SEM分析 結果顯示，SEM的7項指標均達到標準(見表3)。SEM的標準化路徑系數顯示，人口學特征與乳房自檢的知識、態度和行為均呈相關關系(P<0.01)。乳房自檢知識、態度與行為三變量呈兩兩正相關關系(P<0.01)(見圖1)。Bootstrap方法檢驗結果顯示，人口學特征對行為的影響最大，直接效應值為0.230(P<0.01)；態度對行為的直接效應值為0.289(P<0.01)；知識對行為的直接效應值為0.160(P<0.01)，知識通過態度對行為產生的間接效應值為0.085(P<0.01)，態度具有部分中介效應(見表4)。

表2 安徽省女大學生乳房自檢KAP現狀及結構方程模型中的變量賦值

表3 結構方程模型整體擬合指數

3 討論

3.1 女大學生人口學特征分析 本研究調查結果顯示，安徽省女大學生的人口學特征，即就讀學校、所學專業和母親受教育程度，對乳房自檢的知識、態度和行為具有積極顯著的影響，與以往相似研究[16-17]結果一致，由此說明，在開展乳房自檢健康教育時應注重人口學特征，就讀學校、所學專業和母親受教育程度是開展乳房自檢健康教育重點關注的對象。

3.2 女大學生乳房自檢知識情況分析 安徽省高校女大學生對乳房自檢知識的掌握為合格，乳房自檢的知識總知曉率為73.62%。本研究發現，雖然89.60%的女大學生知道進行乳腺癌最常見的首發癥狀是腫塊，85.07%的女大學生知道女性開始乳房自檢的推薦年齡，但是對于乳房自檢的最佳頻率和乳房自檢應觀察的內容等細節問題的知曉率較低，這與周春蘭等[18]研究結果相似。同時在對杭州市和蘇州高職院校的女大學生的調查中也發現僅40%左右的人知道乳房自檢[19-20]。這提示安徽省女大學生對于乳房自檢知識掌握較好但仍不均衡，另外，對乳房自檢對于早期乳腺癌篩查的重要性不夠了解。若不了解乳房自檢知識和其對于早期乳腺癌篩查的重要性，往往會忽視乳房的輕微改變，甚至忽略乳腺癌導致的乳房早期征象的改變，導致就診和治療延誤，增加乳腺癌的發病率和死亡率。同時豐富的知識和信息是改變健康行為的基礎，也是促進健康行為形成的必要條件。因此，隨著乳腺癌發病的年輕化趨勢，有必要將預防關口前移，加強女大學生乳房自檢認知的宣傳教育工作，積極采取有效措施，減少未來乳腺癌的發病人群。建議高校采用多樣化的乳房健康教育模式，如開設相關選修課程、專題講座、網絡平臺等措施，提高女大學生對乳房自檢知識的認知，優化知識結構，將乳房自檢知識真正有成效地融入到女大學生的學習和生活中。

表4 基于Bootstrap方法的知識、態度和行為之間影響路徑的標準化統計結果影響

3.3 女大學生乳房自檢態度情況分析 安徽省高校女大學生的乳房自檢態度較為積極，乳房自檢態度總持有率為78.18%。雖然有91.79%的女大學生愿意主動去了解乳腺癌及乳房自檢的相關知識，但只有60.45%的女大學生表示相信自己能堅持定期做到乳房自檢。這與段嬌楠等[21]研究結果一致。這提示在普及乳房自檢知識的同時，還應注重建立學生對乳房自檢的積極態度，促進良好乳房自檢行為的養成，最終達到“知、信、行”的統一，有效降低乳腺癌的發病率和死亡率。

3.4 女大學生乳房自檢行為情況分析 安徽省高校女大學生的乳房自檢行為較差，乳房自檢行為總執行率為27.91%。只有39.1%的女大學生表示目前有獲取乳腺保健知識的途徑，但是僅有14.8%的女大學生會堅持定期做好乳房自檢。此結果與其他學者[9,19]的研究結果基本一致。這提示我們，女大學生對于乳房自檢出現“知行分離”的現象，由“知”到“行”仍需要更多努力。高校應系統化有成效地組織實施乳房自檢健康教育與健康促進干預策略，注意在知識、態度和行為三方面的相互促進與協同發展，同時探索影響女大學生采取乳房自檢行為的其他因素，并給予針對性干預措施，促進其采取健康的乳腺癌防治行為；另外，行為的轉變需要一定的時間，應結合長效干預和短效干預，定期評價并及時調整干預內容和形式，進而提高干預效果。

3.5 乳房自檢知識、態度和行為之間的關系分析 從SEM分析結果可以看出，乳房自檢知識和態度對行為均具有顯著正相關，與KAP理論相符。Bootstrap檢驗結果進一步表明，態度對行為的影響最大；知識對行為的影響最小；知識對態度、行為和態度對行為的直接效應均顯著，而知識通過態度影響行為的間接效應也是顯著的，即乳房自檢態度具有部分中介效應。AMOS 24.0中Bootstrap方法能夠檢驗知識、態度和行為之間的直接效應和間接效應，這是傳統的中介效應的檢驗方法，如B-K方法和Sobel方法所無法實現的[22-23]。本研究證實了乳房自檢態度的部分中介效應，是對傳統乳房自檢知信行研究的一個理論貢獻。本研究結果提示，以提升女大學生掌握乳房自檢相關知識為突破口開展健康教育工作，可直接有效提高女大學生對乳房自檢的認知。認知、情感、行為意向是態度的基本構成要素，三個要素相互聯系、相互協調。通常情況下，態度與行為保持一致，行為受到態度的支配和指導，但是，態度到具體的行為之間還受到動機、能力等其它心理因素及社會環境等因素的影響。因此，高校應綜合考慮影響態度的中介作用的原因，將促進態度向行為轉化的干預措施作為重點，有針對性地制定乳房健康教育干預方案，培養積極、正確的乳房自檢態度，并能通過直接效應和間接效應進一步促進乳房自檢行為的形成，以促進乳房自檢KAP整體水平的提高。

綜上所述，女大學生乳房自檢健康教育工作亟需加強與完善，以幫助女大學生進一步提升乳房自檢意識與行為。此外，在未來研究中，可納入更廣泛的研究人群，如高中女生或其他年齡段女性，并對其KAP模型進行分組探討，以分析其影響路徑的差異，為科學開展健康教育工作提供參考依據。