TOMATIS音頻轉換訓練對老年腦卒中病人記憶功能和執行功能的干預效果觀察

陳娟娟，史艷妮

近年我國腦卒中發病率呈逐漸升高趨勢，且多見于老年人群，而認知功能障礙是老年腦卒中病人較為常見的并發癥，其發生率為20%～80%[1]，其中以記憶功能障礙和執行功能障礙最為明顯，對病人生活質量及病情康復均造成不良影響[2-3]。目前針對老年腦卒中病人認知功能障礙的康復方法主要包括計算機輔助認知訓練、行為認知療法、無錯性學習、神經認知心理康復等，但上述方法均需耗費較多的人力及物力，對康復場所以及病人運動功能也有較高的要求，難以得到廣泛開展[4]。TOMATIS音頻轉換訓練采用經音頻預先處理的音樂有效刺激作用大腦皮質，以達到改善病人認知功能障礙的效果，其操作步驟簡單，對康復訓練環境要求不高，適合不同病情程度的病人[5]。TOMATIS音頻轉換訓練目前已逐漸應用于各種疾病合并認知功能障礙病人的康復訓練中，但其對老年腦卒中病人記憶功能、執行功能康復效果的文獻報道仍然較少，本研究擬予以觀察，為老年腦卒中病人認知功能障礙的康復提供參考。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月我院住院治療的老年腦卒中病人100例作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。納入標準：(1)根據臨床癥狀體征、實驗室診斷及顱腦影像學檢查確診為腦卒中[6]；(2)病人年齡>60歲，均為首次發病，病程<3個月；(3)蒙特利爾認知評估(Montreal cognitive assessment,MoCA)量表評分<26分，受教育年限<12年者MoCA評分加1分；(4)病人及家屬對本研究方案知情同意并自愿參與。排除標準：(1)合并老年癡呆、精神系統疾病、智力障礙、昏迷病人；(2)合并重要臟器生理功能障礙或惡性腫瘤疾病病人；(3)存在視、聽及表達能力異常病人；(4)有麻醉藥品濫用、酒精依賴現象病人。本研究方案已通過醫院倫理委員會審核和批準通過。2組病人一般資料差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

1.2 方法 對照組病人入院后予以常規治療措施及康復訓練干預，康復訓練主要包括：(1)作業療法，采用輔助器械訓練病人日常生活運動、職業技巧、家務活動等；(2)物理療法，采用電療、磁療等方法消除疾病誘因；(3)針灸，針灸相應穴位；(4)步態訓練，對病人步行、關節活動度及肌力等進行康復訓練。

觀察組在對照組基礎上予以TOMATIS音頻轉換訓練干預。(1)音樂程序：包括莫扎特系列音樂以及Gregoria圣歌，每日根據一定順序對音樂程序進行更換，為一首或多首莫扎特音樂和Gregoria圣歌，音樂內容均不重復。(2)音頻變化規律：①第1周期，每天進行1次訓練，此周期第1～3天每次訓練時間為60 min，第4～14天每次訓練時間為90 min，音樂構成比為非過濾音樂35%，混聲或Gregoria圣歌26%，低通濾波器音樂(6 000 Hz)21%，普通帶通頻率(1 500～3 000 Hz)18%；②間隔期30 d，大腦經反復密集的刺激作用后，預留無刺激階段整合相應改變，使機體擁有足夠的休息時間；③第2周期，每天進行1次訓練，每次訓練時間90 min，共連續訓練10 d，此階段音樂構成比為非過濾音樂(高通濾波器頻率500～2 500 Hz)60%，Gregoria圣歌25%，低通濾波器音樂15%。(3)音頻轉換訓練方法：所有病人聚集在無線信號發射器的覆蓋范圍內，每次訓練病人人數為10～16例，病人佩戴無線耳機，使耳機頂部的骨傳導器貼近顱頂正中部，打開耳機控制開關，調節適當音量。

表1 2組病人一般資料比較

2組病人均干預4周。分別于病人干預前后采用相關量表進行測評和數據采集，由研究人員現場發放量表及問卷，所有病人填寫完全并現場回收，檢查有無遺漏項。本研究回收量表和問卷均有效，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標

1.3.1 記憶功能評估 采用Rivermead行為記憶測驗第2版(Rivermead behavioural memory test second edition,RBMT-Ⅱ)對病人干預前后記憶功能情況進行評估[7]，該量表包括13個項目，總分為每項初始積分換算成為標準分的總和，滿分為24分。得分22～24分為記憶功能正常，17～21分為輕度記憶功能障礙，10～16分為中度記憶功能障礙，0～9分為重度記憶功能障礙。量表評分越低提示病人記憶功能越差。

1.3.2 執行功能評估 采用執行缺陷綜合征行為學評價量表(behavioral assessment of dysex-ecutive syndrome,BADS)對病人干預前后執行功能情況進行評估[8]，該量表包括6個項目，要求病人在10 min內完成檢測，總分為每項初始積分換算成為標準分的總和，滿分為24分。量表評分越低提示病人執行功能越差。

1.4 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人干預前后記憶功能評分比較 干預前，2組病人記憶功能各項評分差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組病人記憶功能評分均明顯升高(P<0.01)，且均明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

2.2 2組病人干預前后執行功能評分比較 干預前，2組病人執行功能各項評分差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組執行功能評分較干預前明顯升高(P<0.01)，且均明顯高于對照組干預后(P<0.01)(見表3)。

3 討論

老年腦卒中病人常出現不同類型及程度的功能障礙，其中以運動功能障礙最為常見，是病人及其家屬關注的重點，但目前康復訓練方法難以取得理想效果[9]。研究[10]顯示，運動功能障礙的恢復除了與病人年齡、病程、病變部位、病情嚴重程度等因素有關以外，記憶功能、執行功能障礙也是影響運動功能障礙的重要原因。

表2 2組病人干預前后記憶功能評分比較分)

干預前 對照組1.42±0.261.26±0.221.31±0.200.86±0.240.72±0.2111.31±2.43 觀察組1.40±0.251.25±0.231.30±0.210.88±0.250.71±0.2011.41±2.57 t0.390.220.240.240.1740.20 P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05干預后 對照組1.47±0.271.30±0.251.36±0.220.93±0.270.77±0.2512.05±2.86 觀察組1.70±0.28**1.56±0.22**1.62±0.24**1.25±0.28**1.05±0.27**16.55±3.09** t4.185.525.655.825.387.56 P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表3 2組病人干預前后執行功能評分比較分)

記憶是腦組織對工作生活經驗、具體事物的識記、保持和再認，也是人類進行思維、想象等高級心理活動的基礎[11]。老年腦卒中病人由于腦組織出現缺血、缺氧等病理改變，使腦組織受到嚴重損傷，進而產生認知功能障礙表現，最終影響病人生活質量及病情恢復速度[12]。研究[13]認為，人體中樞神經系統受到嚴重損傷后在解剖結構、生理功能等方面具有較高可塑性，通過持續性學習及康復訓練可得到明顯改善。本研究結果顯示，觀察組干預后記憶功能評分較干預前及對照組干預后明顯升高，提示TOMATIS音頻轉換訓練可明顯改善老年腦卒中病人的記憶功能。分析其原因在于，音頻轉換訓練儀的無線耳機具有骨傳導、空氣傳導等特性，而其中骨傳導可更迅速、更好地將聲音傳送給病人[14]；由于人類情緒、記憶和學習等功能均由大腦中央區域負責，而經預先處理的高頻-低頻聲音可對位于大腦中央區域的邊緣系統產生有效的刺激，進而有效促進上述功能的恢復；高頻聲音可直接刺激作用于大腦邊緣系統和前額葉皮質，進而顯著提高記憶期間的聽覺神經效率，使得大腦記憶功能障礙得到一定改善；TOMATIS音頻轉換訓練中的音樂內容均不重復，避免病人產生疲憊心理，此外音樂頻率通過不同的處理可使得大腦每日受到高頻-低頻聲音變化的刺激作用，最終達到改善病人記憶功能障礙的康復效果；音頻轉換訓練中選擇的莫扎特系列音樂以及Gregoria圣歌均為優美舒緩的音樂，可充分放松病人身心，有效協助病人記憶功能康復。

執行功能主要為注意力集中、處理陌生情況能力、有選擇參與、計劃以及實現的過程，其對人類行為、認知、運動和情感等較多方面均可產生明顯的影響，在運動功能障礙恢復期間發揮重要作用[15]。老年腦卒中病人由于大腦邊緣系統、基底節及前額葉皮質受到嚴重損傷，從而產生執行功能障礙表現，但同樣經過持續性學習和康復訓練可得到強化和改善[16]。本研究結果顯示，觀察組干預后執行功能評分較干預前及對照組干預后明顯升高，提示TOMATIS音頻轉換訓練可明顯改善老年腦卒中病人的執行功能。其原因可能在于，執行功能障礙與大腦邊緣系統、基底節區及前額葉皮質受到嚴重損傷之間存在密切關系，高頻聲音刺激作用可促進耳蝸向大腦皮質予以放電，從而對上述部位產生作用[17]；TOMATIS音頻轉換訓練中的莫扎特系列音樂可有效“激活”大腦神經皮質電路相關的認知功能[18]；TOMATIS音頻轉換訓練中的高頻-低頻聲音可明顯增強大腦網絡狀態的復雜程度，而這些腦組織生理功能的變化可能與執行功能的改善存在一定關系；TOMATIS音頻轉換訓練與腦區皮層部位的成熟度存在密切聯系，這些執行功能相關大腦區域解剖結構的改變，可能為音頻轉換訓練改善病人執行功能的重要神經基礎[19]。

綜上，TOMATIS音頻轉換訓練可明顯改善老年腦卒中病人記憶功能、執行功能，且該方法簡單易行，可多人同時進行康復訓練，治療費用較低，值得臨床推廣應用。