增能視角下社會工作對慢病患者的介入研究

孫華君 田恩宇 張昱 杜汋

摘 要：高血壓是我國常見的一種慢性病，患者的自我效能感與其自我健康管理行為存在密切聯(lián)系。本文以天津市北辰區(qū)大張莊鎮(zhèn)高血壓患者自我健康管理小組為例展開分析，小組活動為期六周，分為六個單元。醫(yī)務(wù)社工在需求分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合增能原則，對小組活動的內(nèi)容及形式進行設(shè)計，積極發(fā)揮高血壓患者自我健康管理的主動性和創(chuàng)造性，幫助患者實現(xiàn)健康管理、行為生活方式干預，減輕心理負擔，普及高血壓健康知識，強化社會支持系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：小組工作；高血壓；自我健康管理；婦女；自我效能

基金項目：2020年天津市社科界“千名學者服務(wù)基層”活動大調(diào)研“結(jié)對子”深化項目——基于政策實踐與社會重建路徑的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預研究（項目編號：2004010）。

原國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）的通知》指出，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位，負責協(xié)助開展醫(yī)患溝通，提供診療、生活、法務(wù)、援助等患者支持等服務(wù)。國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南（2019年版）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價指南（2019年版）的通知》亦將“志愿者服務(wù)”列為評價指標，要求通過建立患者自我管理小組等方法，幫助患者逐步建立自我管理的意識和能力。

高血壓是我國常見的一種慢性病。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%，標化率為23.2%[1]。有學者將自我效能定義為人們所具有的，對影響其生活的事件施加控制所需能力的信念，以及人們有關(guān)自己組織動機、認知和行為對任務(wù)要求實施控制的能力的信念[2]。高血壓患者的自我效能感與其自我健康管理行為關(guān)系密切。增強高血壓患者的自我效能感，有助于強化高血壓患者對血壓控制的能力。

增能是社會工作的一項重要原則。它強調(diào)幫助組員建立自信，協(xié)助組員運用自己的能力來實現(xiàn)自助，改變自己的生活，并以個人層面的改變促進群體和社會層面的變化[3]。本研究將社會工作中的小組工作方法，引入高血壓患者自我健康管理小組工作中，并結(jié)合增能原則，對小組活動的內(nèi)容及形式進行設(shè)計，通過鼓勵和肯定、將高血壓患者作為主體、意識覺醒、權(quán)力分析等方法，激發(fā)高血壓患者自我健康管理的主動性和創(chuàng)造性，消除其對自我健康管理的無力感。

一、研究對象和研究方法

（一）研究對象

2020年8月—10月，在天津市北辰區(qū)大張莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，首先按照女性、已簽約家庭醫(yī)生、確診高血壓并且有活動參與意愿的標準，招募被試，然后按照年齡相似、文化程度相似、家庭狀況相似等標準，將其中各類狀況相似的被試納入同一個小組。小組最終納入5名成員，組員平均年齡為65.40±3.36歲。

（二）研究方法

1.調(diào)查方法

滿意度：采用自行編制的小組滿意度調(diào)查表進行評估。采用李克特5級標度法進行計分，1分表示非常不滿意，2分表示不滿意，3分表示既沒有滿意也沒有不滿意，4分表示滿意，5分表示非常滿意。

預期目標實現(xiàn)程度：采用自行編制的小組成員預期目標實現(xiàn)程度調(diào)查表進行評估。采用李克特5級標度法進行計分，1分表示幾乎沒有達到，5分表示完全達到。

自我效能：采用一般自我效能感量表（GSES）進行評估。該量表共10道題目，采用李克特4級標度法進行計分，1分表示完全不正確，2分表示有點正確，3分表示多數(shù)正確，4分表示完全正確，將10道題目的得分加起來除以10即為量表總分。

2.干預措施

高血壓患者自我健康管理小組為期六周。每周根據(jù)組員日常生活狀況合理安排日期，進行1單元小組活動。每單元小組活動時長約1小時。根據(jù)文獻研究、前期調(diào)研成果及經(jīng)驗判斷，高血壓患者自我健康管理小組的需求主要包括：進行健康管理，對行為生活方式進行干預；減輕心理負擔；普及高血壓健康知識；強化社會支持系統(tǒng)。在充分考慮小組需求的基礎(chǔ)上，設(shè)計小組活動內(nèi)容。小組活動共分為六個單元，各單元活動內(nèi)容安排如下：

第一單元：首先，工作人員與簽約居民進行自我介紹，對小組目標進行說明；其次，啟發(fā)組員共同制度小組公約，如組員間互相尊重、互助分享、按時參與；再次，為組員講解高血壓相關(guān)知識，組員可以傾聽記錄，并可以就自身健康問題向工作人員提問；最后，為組員測量血壓，邀請組員填寫前測問卷。

第二單元：首先，通過答題競猜等方式，鞏固上一單元講解的高血壓健康管理知識；其次，引導組員交流分享高血壓自我管理的相關(guān)經(jīng)驗；再次，引導組員訴說生理、心理及社會適應(yīng)上存在的困擾，積極宣泄不良情緒；最后，通過開展“9個圓點的問題”游戲，鼓勵組員在思考時擺脫束縛，努力尋求解決健康問題的辦法。

第三單元：首先，讓組員學習體驗家庭血壓測量的方式，幫助其養(yǎng)成定期監(jiān)測血壓的習慣；其次，繼續(xù)由組員分享高血壓自我管理的相關(guān)經(jīng)驗，醫(yī)務(wù)社工對不全面的內(nèi)容進行補充；再次，讓組員講述自己每日的生活流程，以及自己向往的生活流程，并討論生活是否有改變的可能，困難在哪里；最后，鼓勵組員從生活中的小細節(jié)著手開始改變，讓其意識到即使存在健康問題，但生活仍可以豐富多彩。

第四單元：首先，讓組員講述上一周自身感覺最幸福的一件事或幾件事，分享生活中的樂趣；其次，在醫(yī)務(wù)社工的帶領(lǐng)下，與組員一起做保健操，幫助組員舒緩身心，養(yǎng)成良好的生活習慣，改善健康問題；最后，通過介紹家庭醫(yī)生團隊成員等方式，指導組員從支持系統(tǒng)中挖掘資源，爭取更多的社會福利和權(quán)利，進而從中獲得所需的幫助。

第五單元：首先，詢問組員如何理解高血壓等慢性病的發(fā)展過程，組員日常是如何感知病情是否有加重跡象的，幫助組員梳理患病前后的生活變化，并澄清疑問，引導組員認識到，只要對高血壓等慢性病進行適當?shù)慕】倒芾恚粘Ｉ羁梢耘c正常人沒有任何區(qū)別；其次，討論未來一段時間中如何對自身進行健康管理；最后，了解組員是否仍有尚未解決的高血壓相關(guān)健康問題，再次鼓勵組員發(fā)揮自我效能，主動解決健康問題。

第六單元：首先，邀請組員共同回憶小組的活動歷程，總結(jié)組員從小組中獲得的新知識、新技能、新理念等；其次，為組員拍攝合影，邀請組員在沖洗的照片上留下自己對未來的美好祝愿和簽名，并根據(jù)組員意愿選擇將照片掛在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄或自行帶回，在幫助組員處理離別情緒的同時，向其傳遞更多的希望；最后，再次為組員測量血壓，詢問組員參與小組的感受及目標達成情況，并邀請組員填寫后測問卷、滿意度評估問卷等。

（三）質(zhì)量控制

小組工作人員的遴選標準主要包括：具有幫助社會弱者等價值觀；具有高血壓等慢性病健康管理方面知識素養(yǎng)；具有溝通、使能、評估、計劃、服務(wù)、合作、發(fā)展等方面能力。小組工作人員經(jīng)過規(guī)范化培訓。小組工作人員在小組工作全流程做好工作記錄，并在每次小組工作結(jié)束后進行就本單元小組活動效果及下一單元小組活動籌備進行專題討論。

（四）統(tǒng)計分析

采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述結(jié)果主要是絕對數(shù)。

二、研究結(jié)果

（一）出席情況

小組各單元活動出席率均為100.00%。

（二）小組成員滿意度評估

調(diào)查結(jié)果表明，小組組員對各項指標滿意度均較高。小組成員滿意度具體情況如表1所示。

（三）小組成員預期目標實現(xiàn)程度評估

調(diào)查結(jié)果表明，小組成員各項預期目標實現(xiàn)程度均較高。小組成員預期目標評估實現(xiàn)程度具體如表2所示。

（四）小組成員自我效能評估

調(diào)查結(jié)果表明，小組工作后，小組組員的一般自我效能感得分均有所上升。小組成員自我效能情況具體如表3所示。

三、討論

（一）高血壓患者自我健康管理小組的效果

結(jié)合調(diào)查結(jié)果可知，本次高血壓患者自我健康管理小組各單元活動出席率均為100.00%，小組成員對各項指標滿意度均較高，小組成員各項預期目標實現(xiàn)程度均較好。小組活動后，小組組員的一般自我效能感得分均有所上升。由此可見，本次高血壓患者健康管理小組整體效果較好，可幫助高血壓患者實現(xiàn)健康管理、行為生活方式干預，減輕心理負擔，普及高血壓健康知識，強化社會支持系統(tǒng)。

（二）高血壓患者自我健康管理小組的活動設(shè)計

本次高血壓患者自我健康管理小組活動，均密切結(jié)合小組成員預期目標進行設(shè)計：（1）對高血壓健康知識進行講解、學習體驗家庭血壓測量的方式、做保健操等，均是為了普及高血壓健康知識，對高血壓患者進行健康教育[4]；（2）高血壓患者間進行經(jīng)驗分享、討論未來的自我健康管理方向，目的則是促進小組組員間的互動，為其建立新的社會支持，并通過小組成員間的相互影響，增強小組組員的自我效能；向高血壓患者介紹家庭醫(yī)生團隊成員，也是幫助高血壓患者挖掘和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，強化社會支持系統(tǒng)，更好地提升其自我健康管理能力[5]；（3）“9個圓點的問題”等游戲，則是為了促進簽約高血壓患者意識的提升和覺醒，幫助其意識到應(yīng)當享有的健康權(quán)利，用新觀念、新思想消除其弱勢地位，實現(xiàn)健康管理，行為生活方式干預；（4）讓高血壓患者從生活中的小細節(jié)作出改變、講述最幸福的事、對高血壓進行重新認識、簽名留念、宣泄不良情緒等，各個環(huán)節(jié)均包含對高血壓患者的鼓勵與肯定，使其不斷提升自信和能力，減輕心理負擔，提高自我效能感[6]。

（三）高血壓患者自我健康管理小組的演化階段

高血壓患者自我健康管理小組主要經(jīng)過籌備、形成、轉(zhuǎn)折、成熟、結(jié)束五個階段[7]：（1）在籌備階段，需重點做好小組組員基本資料的收集，小組活動內(nèi)容、時間、規(guī)模等要素的確定，組員的招募、篩選等工作，這一階段工作應(yīng)在小組活動開始前完成；（2）在形成階段，需協(xié)助組員彼此認識，建立安全、信任的關(guān)系，形成小組規(guī)范，初步建立小組凝聚力和歸屬感，這一階段的工作應(yīng)在小組活動第一單元完成；（3）在轉(zhuǎn)折階段，應(yīng)關(guān)注特殊組員，處理防衛(wèi)、抗拒行為，協(xié)調(diào)處理組員間沖突，進一步促進小組動力的形成；（4）在成熟階段，應(yīng)協(xié)助組員維持小組的良好互動，鼓勵組員從小組經(jīng)驗中改變原有認知，將領(lǐng)悟轉(zhuǎn)化為行動，鼓勵組員互助互惠，共同控制血壓，解決健康問題；（5）在結(jié)束階段，應(yīng)處理組員的離別情緒，協(xié)助組員將小組經(jīng)驗運用于自我健康管理中，對小組工作效果進行評估，這一階段工作應(yīng)在小組活動最后一單元完成。

（四）高血壓患者自我健康管理小組的實施細節(jié)

在開展高血壓患者自我健康管理小組的過程中，需注意以下事項：（1）為了評估自我健康管理小組的效果，應(yīng)準確收集高血壓患者在小組籌備前以及小組結(jié)束后的血壓等健康資料；（2）高血壓患者自我健康管理小組的活動時間應(yīng)相對固定，并避免與組員的工作時間等發(fā)生沖突，活動地點應(yīng)盡可能布置圓桌等家具，并輔以綠植，營造溫馨舒適的小組氛圍；（3）高血壓患者自我健康管理小組的活動內(nèi)容，應(yīng)當與小組組員的年齡特征等相符，小組各節(jié)活動應(yīng)具有較明確的目的性和銜接性；（4）自我健康管理小組的主持人應(yīng)當熱愛健康促進工作，并保持人員固定，在小組形成和結(jié)束階段充分發(fā)揮引領(lǐng)作用，而在小組成熟階段應(yīng)及時將小組的主動權(quán)交還小組組員，并充分展現(xiàn)出對組員的鼓勵、支持與真誠。

（五）高血壓患者自我健康管理小組與傳統(tǒng)健康教育的區(qū)別

本研究建立的高血壓患者自我健康管理小組，與傳統(tǒng)的健康教育形式相比，具有顯著不同：（1）傳統(tǒng)的健康教育多以講座、會議等形式開展，人數(shù)眾多，無法兼顧受眾的差異性需求，而自我健康管理小組人數(shù)一般在5至8人，可充分了解每一個組員的獨特性，有針對性地進行健康干預[8]；（2）傳統(tǒng)的健康教育形式，受眾多不固定，健康教育效果在短時間內(nèi)難以得到鞏固，而自我健康小組通過對固定組員進行連續(xù)、高強度的健康干預，可充分保證小組組員的自我健康管理效果；（3）傳統(tǒng)的健康教育對工作人員的能力水平更注重知識技能層面，而自我健康管理小組所需工作人員除具備以上能力外，還需具有良好的溝通表達能力以及親和力，以便引導小組良性發(fā)展[9-10]。

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