B 超輔助定位小腿穿支螺旋槳皮瓣修復小腿遠端及足踝部軟組織缺損

康永強，芮永軍，吳永偉，馬運宏，劉軍，顧珺，徐鵬，林芳

無錫市第九人民醫院（無錫市骨科醫院）創傷骨科，江蘇 無錫 214062

下肢開放性損傷常伴有皮膚軟組織缺損，由于小腿遠端及足踝部皮膚延展性較差，皮下組織較少，即便缺損面積較小也難以直接拉攏縫合，導致骨組織及肌腱外露，單純植皮無法存活，需行皮瓣移植修復。根據創面修復“由簡單到復雜，先近后遠”的階梯理論[1]，且下肢功能要求相對較低，下肢皮膚軟組織缺損的修復首選局部轉移或穿支皮瓣修復，其設計靈活，手術時間較短，不需要吻合血管，具有良好的效果，尤其螺旋槳穿支皮瓣外形美觀，血管蒂旋轉部位不會造成臃腫，臨床應用較為廣泛[2,3]。本院2012 年1 月～2017 年10 月收治的46 例小腿遠端及足踝部軟組織缺損患者，術前利用彩色多普勒超聲（color doppler ultrasound，CDS）輔助定位穿支血管，設計穿支螺旋槳皮瓣修復軟組織缺損，獲得較滿意的臨床療效，報道如下，期為小腿遠端及足踝部軟組織缺損病例的臨床治療提供一定的幫助。本研究獲無錫市第九人民醫院醫學倫理委員會批準（20180625-1）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共46 例，男33 例，女13 例；年齡27～68 歲，平均48.2 歲；交通傷11 例，機器傷19 例，壓砸傷16 例；缺損區域位于小腿遠端外側8 例，內側6 例，前方11例，后方跟腱區3 例，內踝6 例，外踝12 例；單純皮膚軟組織缺損12 例，伴有骨外露或鋼板外露26 例，肌腱外露8 例，缺損面積21 cm×8 cm～8.5 cm×5.5 cm；定位穿支脛后動脈穿支31 例，腓動脈穿支15 例。所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術前 CDS 定位CDS 儀器為 Simens squoia512。應用高頻線陣探頭15LBW，頻率10～18 MHz，CDS 頻率7.5 MHz，CDS 增益調節至最為敏感且不產生彩色噪音，探查深度在3 cm 以內，流速彩標調至0.37 m/s，取樣框傾斜60°，并固定其參數值，探查范圍選擇創面周圍15 cm 以內。由同一高年資醫師操作并統一各參數值，確保所有受試者接受相同條件檢查。如術前探知穿支血管變異或距離較遠，可考慮更改術式為游離皮瓣移植修復。

1.2.2 手術 所有患者腰麻或全身麻醉，取仰臥或側臥位，以術前CDS 定位鄰近缺損區的穿支為首選血管蒂，根據創面大小及形狀設計皮瓣，以穿支穿出定位點為旋轉點，定位點距創面的距離為無效旋轉距離，皮瓣長度應大于創面與無效旋轉距離的總和。沿皮瓣前緣或后緣切開皮膚、皮下及深筋膜，暴露穿支動脈及伴行靜脈，確認其完全進入設計皮瓣，保護好該穿支，將血管蒂一起向主干血管游離，于皮瓣深筋膜深層解剖出皮瓣，手術野止血。若術中分離顯露血管蒂較為細小，可保留部分周圍筋膜組織，若血管蒂較粗，則將穿支血管剝離干凈。以穿支血管旋轉點為中心將皮瓣進行旋轉，旋轉小于180°為宜，旋轉后覆蓋創面；皮瓣供區拉攏縫合，若張力過大則取大腿或腹部皮片移植。

1.2.3 術后處理及療效評價 術后常規應用抗感染、消炎、活血、消腫藥物，使用鎮痛泵，絕對臥床1 周，禁煙，保暖，預防血管痙攣。根據王澍寰[4]對皮片移植功能提示7 項檢查指標，參考陳琳等[5]制定的皮瓣晚期評定標準，按皮瓣外觀、膚色、出汗、質地、溫度、痛覺、觸覺、兩點分辨覺、運動、心理感覺等進行評定，優：80～100 分，良：60～79 分，可：40～59 分，差：＜40 分。

2 結果

術中見定位符合率達89.1%。誤差超過1 cm 的有5 例，1 例皮瓣術后完全壞死，予行游離皮瓣移植修復；4 例皮瓣遠端部分壞死，其中1 例再次擴創植皮愈合，其余3 例換藥后自行愈合。34 例供區切口直接縫合；12 例予供區植皮，其中2 例植皮出現部分壞死感染，換藥后愈合，其余患者供區愈合良好。本組出現1 例患者術后皮瓣周圍感染傷口不愈合，術后第10 d行清創術后愈合；2 例供區植皮少部分壞死，結痂愈合。術后3 例患者失訪（2 例隨訪2 月，1 例出院后即失訪），43 例患者獲得5～46 個月隨訪（平均14.3 個月），按皮瓣功能7 項指標評定[4]，優14 例，良23 例，可3 例，差3 例，優良率為86.0%。感覺恢復S316 例，S222 例，S1或稍差者5 例，皮瓣均恢復保護性感覺。

典型病例

患者1，男性，62 歲，因工作時機器擠壓傷致左小腿脛腓骨遠端開放性骨折伴皮膚軟組織缺損，于外院行有限內固定聯合外固定+植皮術，遺留創面及內固定外露，轉至本院時后踝及外踝創面約6 cm×7 cm。術前采用CDS 定位小腿穿支血管，定位2 支脛后動脈穿支分別為：穿支1，位于內踝尖上方7.5 cm，直徑0.5 mm；穿支2，位于內踝尖上方10.5 cm，直徑約1.1 mm。以穿支2 為蒂設計8 cm×10 cm 皮瓣，術中裸化血管蒂旋轉150 °后皮瓣覆蓋創面，供區一期植皮。術后皮瓣成活良好，創面及供區植皮一期愈合，術后7 月隨訪，皮瓣外形良好，外觀不臃腫，感覺S3（圖1）。

圖1 患者術前、術中及術后圖片A：轉診本院時左外、后踝創面約6 cm×7 cm，腓骨克氏針外露 B：術前CDS 定位2 支脛后動脈穿支 C：根據穿支位置及創面設計8 cm×10 cm皮瓣 D：術中切取皮瓣并驗證穿支定位準確，選擇較粗大的穿支2 為蒂旋轉皮瓣 E：皮瓣旋轉移植覆蓋創面，供區植皮打包F：術后7 月隨訪，供、受區愈合良好Fig.1 Preoperative,intraoperative and postoperative images of patientsA：The wounds of left later and hind ankle with fibular kirschner wire exposed,the wound surface of left lateral and posterior malleolus was about 6 cm×7 cm；B：Preoperative CDS was used to locate two posterior tibial artery perforating branches；C：an 8cm × 10cm skin flap was designed according to the position of the perforating branch and the wound surface；D：The flap was cut during the operation,and the positioning and perforating branch were verified to be accurate during the operation；E：The flap was rotated and transplanted to cover the wound,skin grafting was in the donor area；F：Patients were followed-up at 7 months after operation,the donor and recipient areas healed well

圖2 患者術前、術中及術后圖片G：轉診本院時左外踝感染創面約4 cm×5 cm，肌腱外露H：術前CDS 定位2 支腓動脈穿支I：以距離較近的穿支1 為蒂設計5 cm×21 cm 皮瓣J、K：術中切取皮瓣并驗證穿支定位準確，裸露血管蒂，選擇穿支1 為蒂旋轉皮瓣L：皮瓣旋轉180°后覆蓋創面，供區直接縫合M：術后13月，外觀滿意，行走功能良好Fig.1 Preoperative,intraoperative and postoperative images of patientsG：The wounds of left later ankle with exposed tendons,the left lateral malleolus infection wound was about 4 cm×5 cm；H：Two peroneal artery perforator were positioned by CDS；I：a 5cm×21cm flap was designed based on perforator 1；J,K：The flap was cut during the operation,and the positioning and perforating branch were accurately verified during the operation.The vascular pedicle was exposed；L：The flap covered the wound after rotating 180°and the donor area was sutured directly；M：13 months postoperative appearance,satisfactory appearance,good walking function

患者2，男性，65 歲，因車禍傷致左脛腓骨遠端開放性骨折伴皮膚軟組織缺損，外院治療后遺留創面，轉至本院時小腿遠端外側創面約4 cm×5 cm，伴創面感染及肌腱外露。術前CDS 定位小腿穿支血管，定位2 支腓動脈穿支分別為：穿支1，位于外踝上方14 cm，直徑0.6 mm；穿支2，位于外踝上方17 cm，直徑約0.8 mm。以穿支1 為蒂設計5 cm×21 cm 皮瓣，術中裸化血管蒂旋轉180 °后皮瓣覆蓋創面，供區直接縫合。術后皮瓣成活良好，創面一期愈合，術后13 月隨訪，皮瓣外形滿意，感覺恢復至S3（圖2）。

3 討論

小腿遠端及足踝部結構較為特殊，為人體凸出部位，容易受傷，且皮下軟組織較少，皮膚延展性較差，局部血運差，受傷后容易出現肌腱及骨組織外露，植皮難以成活，如何很好地修復重建該處的皮膚軟組織缺損一直是臨床醫生關注的熱點及難點。1991 年，Levin 等[1]首先提出創面修復階梯理論，即寧簡毋繁，寧近毋遠的修復原則。下肢作為人體的負重部分，功能要求相對較低，遵循階梯修復原則，局部轉移皮瓣為修復小腿遠端及足踝部創面的首選。同年日本學者Hyakusoku 等[6]提出的螺旋槳皮瓣，因其獨特的優越性而廣泛應用于臨床皮膚軟組織缺損的治療中[7,8]。2011 年，第1 屆東京穿支和螺旋槳皮瓣會議上，明確了螺旋槳皮瓣的定義及分型[9]，根據血管蒂結構分為皮下蒂螺旋槳皮瓣、穿支蒂螺旋槳皮瓣和外增壓螺旋槳皮瓣3 類，而穿支蒂螺旋槳皮瓣由于供血動脈可靠，設計自由，臨床應用更為廣泛。但也存在一定的缺陷：（1）容易出現血供障礙，靜脈回流不暢；（2）可覆蓋面積有限；（3）創面周圍需要存在知名動脈穿支；（4）血管蒂處理不當容易出現受壓、扭轉導致血供障礙。靜脈淤滯和部分皮瓣壞死是穿支蒂螺旋槳皮瓣最常見的并發癥[10]，而局部轉移皮瓣遠端的壞死往往導致需要覆蓋的創面無法覆蓋，近端大多屬于無效覆蓋區，因此如何提高穿支螺旋槳皮瓣的成活率，同時實現術中準確快速的切取尤為重要。

3.1 穿支定位的必要性及意義

臨床上，穿支血管存在易變性和不確定性，主要表現為穿支血管穿出方式的變異、穿支血管來源與走形的變異以及穿支血管分布位置的變異，術前對于穿支的位置、走形及血管直徑的評估尤為重要。目前穿支定位手段較多，有手持式超聲多普勒（handheld doppler ultrasound，HDS）、計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影技術（magnetic resonance angiography，MRA）、數字減影動脈造影（digital subtraction angiography，DSA）、彩色多普勒超聲（CDS）等技術。CTA 和CDS用于穿支探測已較為成熟，應用較其他定位方式更為廣泛。CTA 可以確定穿支位置、來源及走形，但也存在一定的缺陷，如：（1）費用昂貴；（2）CTA 造影劑具有腎毒性，且輻射損傷較大，成像受諸多因素影響（造影劑劑量，觸發點等）；（3）CTA 對于0.5 mm 以下的穿支不能充分顯示，體表定位需彩色多普勒協助[11]。CDS 可探測到直徑0.2 mm 的血管，Tsukino 等人[12]認為，對于直徑1 mm 以下穿支血管的探測，CDS 是最準確、有效的手段。同時，CDS 還能夠測得血管走形、血流速度、血流量，且超聲屬于無創傷性檢查，無輻射，簡單經濟，可反復操作。但超聲檢查圖像無法反復讀取，筆者前期曾采用CTA 聯合CDS 來定位股前外側穿支血管，使兩者的優勢互補，定位準確率達到93.22%[13～15]。根據筆者臨床經驗，雖然CTA 在大腿股前外側皮瓣穿支定位中能清晰顯示穿支位置及走形，但對于小腿的穿支并不能很好地顯影，尤其是小腿遠端及靠近踝關節周圍的穿支。而單純采用CDS 來定位小腿穿支即可達到89.1%的符合率，同時可降低費用、避免CTA 帶來的輻射及造影劑過敏等問題發生。宋達疆等人[16]亦認為小腿部穿支的定位應首選彩超或超聲多普勒。

3.2 穿支螺旋槳皮瓣的優勢及缺點

穿支螺旋槳皮瓣本身具有明顯的優勢：（1）手術操作較為簡單，不需要較高的顯微操作技術；（2）利用知名動脈穿支供血，保留源動脈，降低供區并發癥；（3）單純以血管蒂為軸旋轉，皮瓣覆蓋后外觀平整，解決了局部轉移皮瓣后旋轉點皮膚軟組織臃腫的問題；（4）小腿皮膚軟組織較薄，采用小腿螺旋槳穿支皮瓣修復后皮瓣不臃腫，外觀滿意；（5）小腿中上段皮膚延展性相對較好，大部分的皮瓣供區可直接拉攏縫合，避免第二供區。因此，該皮瓣的適應證為小腿中下2/3（脛前、內后側）、足踝、跟后內側中小面積的皮膚軟組織缺損，最佳適應證為創面長軸與皮瓣軸線一致的長梭形創面。該皮瓣的缺點：（1）皮瓣為單穿支供血，供應面積有限，不適合較大面積的皮膚軟組織缺損；（2）皮瓣周圍需要良好的皮膚軟組織存在，對于存在小腿廣泛皮膚軟組織損傷患者并不適用；（3）皮瓣旋轉后血管蒂容易受壓，旋轉角度越大術后危象發生率越高，需要根據穿支位置及創面情況盡可能設計旋轉角度更小的皮瓣。

3.3 穿支蒂螺旋槳皮瓣臨床應用體會及注意事項

通過上述病例的治療，總結體會如下：（1）對于小腿遠端及足踝部中小面積的皮膚軟組織缺損，創面缺損長度不大于15 cm，穿支螺旋槳皮瓣可作為首選；（2）創面周圍的皮膚軟組織應確保良好，避免損傷的皮膚軟組織移植，增加皮瓣壞死率，同時需要良好的術前定位技術，準確評估皮瓣內存在的穿支數量及位置，術前合理設計皮瓣；（3）不可過分依賴術前定位穿支，因探測穿支存在一定誤差，需要做好充足預案；（4）熟練的顯微外科技術可使血管蒂得到良好處理，裸化血管蒂旋轉較為安全可靠，螺旋槳皮瓣血管蒂宜盡量裸化血管旋轉，以減少術后血管蒂壓迫引起皮瓣壞死，同時并不會增加皮瓣壞死率；（5）保證血管蒂部無張力，避免在螺旋槳皮瓣的蒂部施加任何牽張力，必要時可適當延長皮瓣的切取長度；（6）穿支的伴行靜脈盡可能均予以保留，保證良好的靜脈回流。