不同平面腘動脈損傷血清肌酸激酶動態變化的臨床特點

毛劍杰，高建明,2

1.安徽醫科大學無錫臨床學院，合肥 230000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第904 醫院，江蘇 無錫 214000

腘動脈損傷（popliteal artery injury，PAI）在下肢血管損傷中較常見[1]，若伴有嚴重軟組織缺損及缺血時間較長通常會面臨較高的截肢率[2,3]。腘動脈損傷后6～8 h 被普遍認為是搶救肢體的黃金時間，而部分患者在缺血遠超過8 h 甚至長達24 h 的情況下，手術治療后仍具有不錯的預后。規范的查體結合影像學檢查可以明確PAI 診斷，卻難以在傷情相似的情況下進一步對患肢缺血、損傷嚴重程度及不良預后作出評估。文獻報道，PAI 患者的截肢率與其有限的側支循環供血相關[4]。腓腸內、外側動脈是腘動脈在膝中動脈水平發出的分支，分別滋養腓腸肌內、外側頭，約占腘動脈總流量的18.16%[5]。目前，關于腓腸動脈對小腿側支循環意義的文獻報道甚少[5]。肌酸激酶（creatine kinase，CK）是評估肌肉、軟組織損傷及患肢缺血程度的一個可靠標記物[6]，本文通過比較、分析不同損傷平面PAI 患者的CK 動態變化，來探討損傷平面對患肢缺血、損傷嚴重程度的臨床意義，及腓腸動脈對患肢缺血的代償作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月～2019 年12 月聯勤保障部隊第904 醫院收治的膝關節周圍創傷患者103 例，男90例，女13 例，年齡19～70 歲。車禍傷55 例，高空墜落傷38 例，切割傷6 例，穿刺傷3 例，繩絞傷1 例；閉合傷64 例，開放傷39 例。所有患者無累及患肢廣泛肌肉損傷的碾軋傷、爆震傷、火器傷等。伴腘動脈損傷患者68 例，其中膝關節脫位34 例，脛骨平臺骨折10例（Schatzker Ⅰ型6 例，Ⅳ型4 例），骨折合并脫位4例，股骨髁間或髁上骨折12 例，骨折合并脫位8 例（Hohl-Moore Ⅴ型5 例，Ⅲ型3 例）；根據影像學資料將患者分為高位組，其膝降動脈至腓腸內、外側動脈節段損傷（A 組，n=16，15.5%），低位組，其腓腸內、外側動脈至脛前動脈分叉節段損傷（B 組，n=52，50.5%）。見圖1。不伴腘動脈損傷患者35 例為對照組（C 組），其中膝關節脫位16 例，脛骨平臺骨折6 例（SchatzkerⅠ型3 例，Ⅴ型3 例），股骨髁間及髁上骨折9 例，骨折合并脫位4 例，均為Hohl-Moore Ⅰ型。收集患者基線資料：年齡、性別、體重、患肢側別、入院時損傷機制、損傷評分（AIS-ISS 評分）[7]、患肢嚴重程度評分（mangled extremity severity score，MESS）[8,9]、患肢血運重建時間；患者術前、術后1、3、7、15 d CK值。3 組患者性別、年齡等基線資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 患者圍手術期基線資料（）Tab.1 Comparison of baseline data of patients in three groups during perioperative period(Mean±SD)

納入標準：（1）單側膝關節周圍創傷伴腘動脈損傷患者；（2）有下肢CTA 影像資料及入院、術后1、3、7、15 d CK 資料的患者；（3）無脈管炎、血管閉塞癥等其他重大血管病變患者。排除標準：（1）經MESS 判斷已無保肢可能者及術后15 d 內截肢患者；（2）除下肢創傷外，頭、頸、胸、腹等部位存在嚴重損傷需搶救生命而不能及時進行腘動脈損傷手術治療的患者；（3）患肢CTA 影像、CK 及其他資料不全的PAI 患者；（4）存在脈管炎、血管閉塞癥等其他血管病變的腘血管損傷患者。

本實驗獲聯勤保障部隊第904 醫院倫理委員會批準和病人知情同意，批準號：2020-01-03。

圖1 不同平面腘動脈損傷圖像S1：高位腘動脈損傷平面模式圖S2：低位腘動脈損傷平面模式圖A、B、C：高位損傷CTA 損傷平面高于腓腸動脈水平，腓腸內、外側動脈未顯影，側枝循環差a、b、c：低位損傷CTA 損傷平面低于腓腸動脈水平，腓腸內、外側動脈顯影，側枝循環好Fig.1 CTA manifestations of popliteal artery injury in different planesS1: Plane pattern of popliteal artery injury in the high group；S2: Plane pattern of popliteal artery injury in the low group；A,B,C: the injury level was higher than the level of the sural artery,the internal and external arteries of the sural were not developed,and the collateral circulation was poor；a,b,c:the injury level was lower than the level of the sural artery,the internal and external arteries of the sural were visualized,and the collateral circulation was good

1.2 研究方法

1.2.1 手術步驟 麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢常規消毒鋪巾，利用外固定架或鋼板螺釘內固定初步糾正膝關節周圍骨折、脫位，維持穩定位置。然后取俯臥位，雙下肢重新消毒鋪巾，沿傷口或“S”型切口進入腘窩探查，徹底清除失活軟組織及血凝塊，明確血管損傷類型及肌肉挫損程度，顯微鏡下修剪損傷段血管至腘動脈內膜光滑處，若損傷長度超過3 cm，則從患者健側取大隱靜脈行血管移植。重建血運后，通過肉眼判斷肌肉組織活性，對于顏色蒼白、可疑壞死肌肉組織及時去除，進一步修復損傷神經。若發現小腿張力較高，則行骨筋膜切開減壓。

1.2.2 術后處理 術后患肢處于溫度適宜絕對無煙的環境，維持膝關節在屈曲20～30°穩定位置。注意觀察患肢的顏色、溫度及血管搏動情況，及時檢測各項生化指標，依據檢驗指標給予抗凝、解痙、擴容、營養支持、抗感染、預防急性腎衰竭及骨筋膜室綜合征等治療。

1.2.3 主要觀察指標 比較3 組患者CK 各時間點組間差異；分析各組內CK 的動態變化情況。

1.3 統計學分析

使用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，計數資料以%（例）表示，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（Mean±SD）表示，正態分布且方差齊樣本組間比較采用方差分析；A、B 兩組缺血時間采用兩個獨立樣本t檢驗，A、B、C 3 組患者圍手術期CK 的動態變化情況采用重復測量方差分析。根據患者術前CK 及患肢發生骨筋膜綜合征情況做受試者工作特征曲線（ROC）。

2 結果

2.1 患者圍手術期CK 值組間總體對比

高位組CK 顯著大于低位組，低位組顯著大于對照組，3 組間總差異有統計學意義（F=217.709，P＜0.001），存在交互，需行簡單效應分析，見表2、圖2。

2.2 患者圍手術期同一時間點CK 值組間對比

在術前、術后1、3、7、15 d 時間點，組間兩兩比較CK 水平均存在顯著差異（P＜0.001）。

表2 患者圍手術期肌酸激酶總體水平（，μ/L）Tab.2 Comparison of perioperative creatine kinase levels among the three groups(Mean±SD,μ/L)

圖2 3 組患者重復測量方差分析--簡單效應分析肌酸激酶估算邊際均值趨勢圖T0.術前T1.術后1 d T2.術后3 d T3.術后7 d T4.術后15 d 估計邊際均值：，μ/LFig.2 ANOVA of repeated measurements in three groups of patients-simple effect analysis creatine kinase estimated marginal mean trend graphT0, before operation; T1, 1 day after operation; T2, 3 days after operation; T3, 7 days after operation; T4, 15 days after operation;estimated marginal mean unit：Mean±SD,μ/L

2.3 圍手術期不同時間點各組內患者CK 值對比

高位組（A 組）各時間點兩兩差異均具有統計學意義（P＜0.05）；低位組（B 組）術前與術后7 d（P=0.930）、術后1 d 與術后3 d（P=0.195）差異無統計學意義，其余時間點兩兩差異具有統計學意義；對照組（C組）各時間點兩兩差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 患者CK 在下肢創傷中的特異性及敏感性分析

本研究中患者發生骨筋膜綜合征情況為：高位組8 例，低位組5 例，對照組3 例。術前CK 判斷患肢骨筋膜綜合征發生受試者工作特征（ROC）曲線，見圖3；通過ROC 曲線判斷CK 與創傷后下肢骨筋膜綜合征發生的相關性，曲線下面積0.830（95% CI：0.710-0.949），P＜0.001。

2.5 兩組PAI 患者肢體功能評價對比

高位組住院時間（41.68±14.53）d，低位組（27.50±8.47）d。住院期間參考英國醫學研究會（BMRC）感覺功能恢復分級評價標準對患肢進行評價[10]。保肢成功58 例，高位組12 例（截肢率25%），低位組46 例（截肢率11.5%）。對保肢成功的58 例患者出院后隨訪3～24 月，平均（10.24±6.42）月，且依據HISS 膝關節功能評分[11]。高位組保肢成活12 例中，4 例發生足下垂，下肢皮溫無異常，4 例患者下肢稍腫脹，足背動脈搏動均無異常，感覺恢復至S2～S3+，踝關節背伸、屈曲肌力恢復至2～4 級，失訪2 人，失訪率16.7%；低位組保肢成功的46 例中，9 例發生足下垂，下肢皮溫、皮膚色澤均無異常，3 例患者出院時下肢腫脹，足背動脈搏動均無異常，感覺恢復至S3～S3+，踝關節背伸、屈曲肌力恢復至3～4 級，失訪5 人，失訪率10.87%。兩組患者在疼痛、行走功能、活動度、肌力、膝關節穩定性等方面均具有顯著差異，詳見表4。

3 討論

CK 是基礎和臨床研究用來評價組織缺血缺氧、再灌注損傷、休克及預后的敏感指標[1,12～13]。本組病例中，術前CK 判斷患肢骨筋膜綜合征發生受試者工作特征（ROC）曲線顯示：曲線下面積為0.830（95%CI：0.710-0.949），P＜0.001，表明CK 對創傷后骨筋膜綜合征發生具有一定預見性，可以評估患肢肌肉缺血、損傷嚴重程度（圖3）。有學者認為，CK 升高的影響因素包括年齡、性別、損傷程度、體重指數、損傷類型、患肢損傷嚴重程度[1,14～17]。某項對膝關節脫位伴腘動脈損傷患者的研究稱，動脈血流重建延遲0.8 h導致截肢率達85%[18]。本文將患者的性別、年齡、患肢損傷嚴重程度等基線資料進行組間差異性檢驗，結果表明年齡、性別、缺血時間、患肢損傷程度等在3 組間分布均無明顯差異（均為P＞0.05）；去除上述干擾因素后，探討腘動脈損傷平面對患肢損傷、缺血程度的影響，分析各組內CK 變化動態規律。

腘動脈通常有6～12 個肌支，其中腓腸動脈是所有肌支中最粗的分支。有文獻報道，腓腸動脈對腘窩以下小腿側枝循環具有重要意義。本文表明：3 組間總差異有統計學意義（F=217.709，P＜0.001），在各時間點高位組CK 顯著大于低位組，低位組顯著大于對照組（P＜0.001），腓腸動脈可能是高位組與低位組患者CK 差異的主要原因。當損傷低于腓腸動脈平面時，近端血流仍能通過腓腸動脈，側支循環能夠為遠端肢體供血、供氧，從而可減輕遠端肢體缺血的嚴重程度，高位組患者反之。因此，處理高位組PAI 患者必須爭分奪秒，盡快重建血運；而處理低位組PAI 患者則時間相對充裕，甚至在污染輕及軟組織條件允許的情況下可進行一期骨折內固定術，以便膝關節早期功能鍛煉。

表3 各組內患者圍手術期不同時間點肌酸激酶水平Tab.3 Comparison of creatine kinase levels in three groups of patients at different time points in each group

圖3 術前CK 判斷下肢骨筋膜綜合征發生受試者工作特征（ROC）曲線注：1-Specificity：術前CK 預測發生股筋膜綜合征的特異度呈真陰性 Sensitivity：術前CK 預測發生股筋膜綜合征的靈敏度呈真陽性Fig.3 Receiver operating characteristic (ROC) curve for CK to determine the occurrence of lower limb osteofascial syndrome before operationNote:1-Specificity:the specificity of CK to predict the occurrence of femoral fascia syndrome before operation (true negative);Sensitivity: the sensitivity of preoperative CK to predict the occurrence of femoral fascia syndrome(true positive)

據相關文獻報道，CK 不僅與創傷后患肢缺血、損傷程度密切相關，且是創傷后發生急性腎衰竭（acute kidney injury，AKI）的獨立危險因素[19]，CK 峰值可用于創傷后急性腎衰竭風險分層，峰值后移將增加創傷后AKI 風險[17]。本文對CK 在圍手術期動態變化做了分析，表4 及圖2 提示：高位組、低位組CK 分別約于術后1 d、3 d 開始下降，高位組CK 達峰時間晚于低位組，呈驟升趨勢，上升時間及高水平維持時間均久于低位組，預示高位組患者在術后早期出現AKI 等并發癥的風險較高，病情出現好轉的時間較遲。高位組患者發生創傷后由于失去腓腸動脈側支循環代償，下肢肌肉缺血、缺氧無法得到緩解，受損、壞死的肌細胞向外周血中迅速釋放大量CK 等病理物質，血液中過載的病理物質可導致創傷后AKI 等一系列并發癥的出現。因此，高位組患者術后需要密切監測腎功能、電解質，堿化尿液以預防AKI 發生，同時給予充分的擴容、抗凝、解痙、營養支持、預防感染等治療。低位組CK 術前與術后7 d 無統計學差異（P=0.930），提示外周血中的CK 在術后7 d 約降至術前水平，與高位組相比表現出更快降酶速率，預示病情好轉較快；術后1 d 與術后3 d 比較無統計學差異（P=0.195），提示低位組患者可能由于腓腸動脈側支循環的代償作用，CK 上升至一定水平后保持穩定狀態，預示病情的穩定性。

表4 PAI 患者末次隨訪膝關節功能HISS 評分（）Tab.4 Comparison of HISS score of knee joint function between two groups of PAI patients at the last follow-up (Mean±SD)

本文局限性：納入患者103 例，每組樣本量不多，進行統計分析可能存在一定偏移性；除應考慮患者損傷嚴重程度評分（AIS-ISS）、患肢缺血時間、患肢損傷程度（MESS）等主要因素外可能還存在其他因子干擾，需要做進一步探究。

綜上所述，不同平面腘動脈損傷的CK 動態變化可以評估PAI 患者創傷后患肢缺血、損傷嚴重程度，對圍手術期病情的判斷及相關并發癥的預防有積極意義；腓腸動脈側支循環在腘動脈發生損傷時具有良好的代償作用，對患肢功能恢復具有重要意義。