數字化技術輔助微創經皮螺釘固定距骨后突骨折的臨床研究

魏珂，陳啟旺，毛海蛟

1.寧波大學醫學院；2.寧波市第九醫院；3.寧波大學醫學院附屬醫院，浙江 寧波 315000

距骨骨折占全身骨折的0.14%～0.90%，足部骨折的3%～6%[1]，其頸部及體部骨折較常見，后突骨折比較罕見。單純距骨后突骨折臨床表現不典型，易與跗三角骨骨折混淆，常規影像學檢查容易漏診或誤診[2～4]。對于距骨后突骨折的治療目前仍有爭議[5]，由于距骨后突位置較深，顯露、復位和固定均有一定難度，傳統手術切口顯露不理想，創傷較大，容易造成距骨壞死和創傷性關節炎。本研究術前對患者的整個踝關節及足進行CT 薄層掃描，利用Mimics 軟件建立距骨骨折的可視化三維模型，在計算機輔助下模擬進釘，確定螺釘的安全進入通道、置釘的方向、角度及長度，并以此為參考依據，實施經皮螺釘內固定手術，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年6 月至2018 年12 月寧波市第九醫院收治的距骨后突骨折病例。納入標準：①移位2～3 mm 的單純距骨后突骨折；②合并足踝骨折關節脫位的距骨后突骨折。排除標準：①開放性骨折；②骨折移位＞3 mm；③合并脛后血管神經損傷；④年齡＞80歲；⑤合并基礎疾病3種以上。本組病例共19例，男13例，女6 例；年齡28～57 歲，平均37.7 歲。受傷原因：車禍傷5 例，高處墜落傷11 例，扭傷3 例。其中單純距骨后突骨折11例，合并距下關節脫位4例，合并踝關節骨折2 例，合并跟骨骨折2 例。左足7 例，右足12 例。合并距下關節脫位的患者予急診閉合手法復位，其中1例閉合復位失敗改為切開復位克氏針固定，復位后均予石膏托外固定。本研究遵循寧波市第九醫院醫學倫理委員會制定程序，經該倫理委員會批準（2018LIW01）；并與患者本人簽署臨床研究知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術前CT 檢查及3D 設計 所有患者術前予CT薄層掃描檢查（層厚0.625 mm），將圖像以DICOM 格式導入Mimics 軟件進行三維分析，了解距骨后突骨折情況，測量骨塊大小、確定螺釘的安全進入通道、置入的方向、角度及長度，模擬骨折復位固定過程。

1.2.2 手術過程 患者取俯臥位，根據術前設計，足底貼放一塊平板，用量角器測量調整導針與足底平面所成角度；將平板置于矢狀面，測量調整導針與矢狀面所成的角度。由于螺釘在距骨內有一個圓錐形安全區，角度可以有5～10°的偏差?；贾Ｒ幭句伣砩现寡獛В磾M定的進針點及方向經皮打入導針但不穿過骨折線，根據骨折移位情況反向翹撥復位后繼續進針至距骨體部，C 臂透視見骨折對位滿意，導針位于距骨內，退出導針，在進針點切開皮膚約0.5 mm，擰入空心釘。再次C 臂透視確認骨折對位良好，空心釘位于距骨內，拔除導針，生理鹽水反復沖洗，4-0 可吸收線縫合切口，無菌敷料包扎。

1.2.3 術后處理 術后常規24 h 內抗生素預防感染、消腫、止痛等對癥治療。術后第1 d 起康復科進行康復指導治療。復查DR 片及CT，了解骨折復位及螺釘置入情況。術后2 周拆線，每月拍片復查，8 周開始扶拐患肢逐漸負重下地行走，根據骨折愈合情況12～16周完全負重行走。

1.2.4 療效評價 所有19 例患者隨訪時間9～22 個月，平均14.2 個月。采用AOFAS 踝-后足評分、視覺模擬評分（VAS）評價術前及末次隨訪時患足功能，并進行比較。AOFAS 踝-后足評分包括：疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離（街區數）、地面步行、反常步態、前后活動（屈曲加伸展）、后足活動（內翻加外翻）、踝-后足穩定性（前后及內翻-外翻）、足部力線，滿分為100 分，90～100 分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差。

1.3 統計學處理

使用SPSS 19 統計數據，以均數±標準差的形式表示，術前與術后比較采用配對t檢驗，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

本組患者手術時間為20～40 min，術中出血量為5～10 ml。所有患者手術切口I/甲愈合，無切口感染、血管神經損傷等早期并發癥出現。術后平均11.6 周（9～13 周）拍DR 片見骨折線模糊不清，提示骨折已愈合。隨訪期內無感染、骨折移位、內固定松動、骨不愈等并發癥發生。末次隨訪時，有17 例患者AOFAS 踝-后足評分為優，2 例為良。AOFAS 踝-后足評分從術前（38.8±12.4）分提高到術后（87.0±6.4）分，有顯著差異（P＜0.01）；VAS 評分從術前（4.8±1.2）分降至術后（1.0±0.7）分，有顯著差異（P＜0.01)。

典型病例 患者男性，64 歲，因“車禍致左踝腫痛2 h”入院，拍X 片及CT 確診為距骨后突骨折（圖1）。入院后予石膏固定、消腫、止痛等對癥治療。術前將CT 數據導入Mimics 軟件中制作三維模型，模擬進釘并測量角度（圖2）。術中根據術前設計的角度打入導針，擰入螺釘（圖3）。術后第2 d 復查CT 示骨折對位良好，術后3 月復查CT 見骨折線已愈合（圖4）。

3 討論

3.1 距骨的解剖特點

圖1 距骨后突骨折患者術前影像（箭頭示骨折） A、B：X-線片正側位C、D：術前CTFig.1 Talar posterior process fracture can be seen on X-ray and CT before operation(Fracture was indicated by the arrows)A,B:anteroposterior and lateral X-ray films; C,D:Preoperative CT

圖2 計算機輔助模擬進釘位置、角度和深度A：與矢狀面夾角 B：與水平面夾角Fig.2 Computer-assisted simulation of nail position,angel and depthA:Angle with sagittal plane; B:Angle with horizontal plane

圖3 術中圖片 A、B：透視導針進針、復位 C：擰入螺釘固定Fig.3 Picture intraoperative A,B:Fluoroscopy of inserting needle and restoration; C:Fixed by screw nail

圖4 術后復查CTA：術后第2 d 示螺釘位置和骨折復位良好 B：術后3 月 示骨折已愈合Fig.4 Postoperative reexamination CTA:The screw position and fracture reduction was good on the 2nd day after operation;B:The fracture was healed 3 months after operation

距骨是足踝最重要的骨，位于脛腓骨、跟骨與足舟骨之間，形態不規則，前窄后寬，從前向后分為頭、頸、體3 個部分，距骨體后端突向下后的部分稱為距骨后突[6]。王慶榮等則[7]認為，距骨形似烏龜，可分成頭、頸、體、尾4 個部分，尾部即為距骨后突，踇長屈肌腱溝將距骨后突分成外側結節和內側結節。外側結節較內側結節大，且更向后方突出，是距腓后韌帶止點附著處，稱為Stieda 突；而內側結節為后方三角韌帶附著點[4]。距骨作為“骨性半月板”，無肌肉附著，其表面的2/3 被軟骨覆蓋，并與周圍骨形成7 個關節面，故絕大多數距骨骨折會累及關節面。距骨后突的下方構成后側25%的距下關節[8]。

3.2 距骨的血供

距骨無獨立的營養血管，供養血管經韌帶和關節囊進入距骨。距骨血供主要來自脛后動脈、脛前動脈和腓動脈[9]，其分支（后結節支、跗骨管動脈、頸上支、跗骨竇動脈、腓動脈穿支）相互吻合，形成血管網，覆蓋于全部的距骨非關節面，形成距骨動脈環[10]。距骨后突由脛后動脈及腓動脈的穿支供應。由于距骨骨折多為高能量損傷，很可能在骨折的同時距骨的供養動脈亦有損傷，所以術中應盡量保護距骨的血供。

3.3 距骨后突骨折的受傷機制

距骨后突骨折的損傷機制有以下幾種：（1）Cedell[11]認為三角韌帶的后束在踝關節極度背伸-旋前位時被牽拉造成距骨后突內側結節骨折；（2）Kanbe 等[12]認為當足極度跖屈內翻時，距骨后突內側結節被跟骨載距突向上頂撞造成累及距下關節面的距骨后突骨折；（3）Ahmad 等[13]認為踝關節在極度跖屈時，距骨后突在外踝和跟骨之間形成“胡桃夾子”樣損傷，導致距骨后突外側骨折。

盡管距骨后突骨折的受傷機制比較明確，但部分患者就診的主訴僅為扭傷[14]，對于無移位或輕度移位的距骨后突骨折常規X 片檢查常常無法發現，容易漏診，嚴重的可能導致創傷性關節炎、踝管綜合癥等并發癥，影響日常生活。因此對有外傷的踝關節疼痛患者必須進行仔細的體格檢查，若踝關節內后側或外后側有明顯壓痛，X 片未見異常，宜予CT、MRI 檢查以明確診斷。Park 等[15]報道通過MRI 發現1 例患者的踇長屈肌腱卡在距骨后突的骨折斷端內，并在手術中得到證實。

3.4 距骨后突骨折的治療

距骨后突骨折的治療目前無金標準。王正義[16]認為，無明顯移位的距骨后突骨折可采用非負重下石膏托或支具固定6 周保守治療；保守治療無效，再行骨片摘除或切開復位內固定，若骨片較大、移位＞2 mm、骨片累及關節面，宜采用切開復位內固定治療。Mao 等[17]認為骨折移位＜3 mm 且不累及距下關節可采取閉合復位及石膏固定，移位＞3 mm 且累及關節面者需采用切開復位內固定治療。施忠民等[8]及曾林如等[18]采用踝內后側入路切開復位內固定治療距骨后突骨折，取得滿意療效。但該手術入路切口較大，剝離較多，術中需暴露脛后血管神經，有損傷血管神經及骨折不愈合等可能。

3.5 本術式優點

本組應用數字化技術，術前對患者的整個踝關節和足進行CT 薄層掃描，利用Mimics 軟件建立距骨骨折的可視化三維模型，在計算機輔助下模擬進釘，確定螺釘的安全進入通道、置入方向、角度及長度，并以此作為術中的參考依據。這項技術具有以下優點：（1）個體化精準化治療：因每個人距骨后突骨折的骨折線方向、骨折塊大小不一樣，通過距骨三維模型的建立及模擬手術，可降低手術風險、減少手術時間，使患者獲得更精準的治療；（2）創傷小，恢復快：切口只需0.5 cm，術后可早期進行功能鍛煉；（3）解剖復位及堅強的內固定，可減少術后距下關節創傷性關節炎等并發癥發生。

本組19 例患者末次隨訪無骨折移位、內固定松動、骨不愈等并發癥發生，手術效果良好，其中2 例患者AOFAS 踝-后足評分為良，負重活動時疼痛，考慮患者合并跟骨骨折及難復性距下關節脫位所致，可能需進一步行距下關節融合手術。本研究有不足之處，病例數不多，隨訪時間不長，對該手術方式的遠期療效無法評估，應繼續對患者進行長時間的隨訪以獲得更多的資料。

3.6 結論

隨著對手術精確度要求的提高，數字化技術越來越受到重視。從傳統的抽象地設計手術方案，發展至術前三維模型建立、模擬手術操作過程，大大提高了手術的精確度，減少了手術時間及手術所帶來的副損傷[19]，提高了治療效果。