老年胸腔鏡術后早期認知功能評價及臨床護理干預措施

單傳琳，黃潔

安徽省胸科醫院胸外科,安徽合肥 230000

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）作為老年患者術后最為常見的一類并發癥,主要表現為在手術麻醉術后數天之內所發生的記憶、思維、意識、認知、定向以及睡眠方面等諸多功能的紊亂[1]。資料顯示[2],手術操作與麻醉處理本身即可作為引起術后認知功能障礙的最重要原因,該認知功能障礙的發生通常容易對患者的生活質量帶來較大的影響,甚至可延長疾病的康復時間,增加病死率。因此,對于手術治療的患者采取積極有效的操作手段及麻醉方法進行處理至關重要,同時也需要配合妥善的術后干預,以促進患者早期認知功能的康復。該研究方便選取該院自2016年12月—2019年12月收治的老年胸腔鏡手術患者92例,探究認知干預應用于老年胸腔鏡患者術后的較果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的老年胸腔鏡手術患者92例,采取隨機數字表法分為對照組與觀察組,每組46例。對照組中男24例,女22例；年齡67～78歲,平均（72.31±2.31）歲；體重45～80 kg,平均（58.94±9.48）kg；早期食管癌4例,早期肺癌19例,肺良性腫瘤8例,食管良性疾病9例,縱隔腫瘤6例。觀察組中男25例,女21例；年齡69～76歲,平均（71.29±2.09）歲；體重48～84 kg,平均（62.23±5.27）kg；早期食管癌2例,早期肺癌20例,肺良性腫瘤9例,食管良性疾病8例,縱隔腫瘤7例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入標準

年齡在65歲以上；均符合胸腔鏡手術操作的標準,術后生命體征穩定,無死亡病例；均未患有嚴重的中樞神經疾病、心血管疾病、心理疾病及肝腎功能損傷；從未服用過抗焦慮藥物、抗抑郁藥物及鎮靜藥物等；無吸毒、乙醇以及藥物的依賴史、過敏史等；自愿簽署了關于該次實驗的知情權同意書；該次實驗符合該院醫學倫理會審核標準。

1.3 方法

兩組分別于術后1 d進行干預,對照組給予常規干預,包括檢測指標、用藥指導、健康教育、并發癥防治等[3]。觀察組在常規干預方法基礎上加用認知干預,于術后第3天開始。方法如下:①心理疏導。切實地了解及評價患者的心理狀態,加強與患者之間的溝通,并進行相應的情感交流,以明顯增強患者對醫護人員的信任感；根據患者目前的心理特點給予有針對性的疏導及安慰,盡可能地滿足患者需求；加強與患者家屬之間的溝通,面對患者家屬的詢問給予耐心的解答,并獲得家屬的支持與了解；采取淺顯易懂的方法向患者及其家屬講解情緒、認知狀態與疾病之間的相關性；指導患者掌握正確的方法進行深呼吸等全身放松性訓練,集中注意力,均勻并緩慢的進行腹式呼吸,以達到全身肌肉放松的目的,10～15 min/次[4]。②重建認知。指導患者明確認知與不良情緒之間存在的聯系,采取科學有效的方法幫助患者建立關于自身疾病的認知結構,對患者存在的錯誤認知給予有效的糾正,改變對自身疾病預后康復中的不良行為。同時采取淺顯易懂的交談向患者講解自身疾病的發病機制、治療方法以及預后注意事項等,面對患者所提疑問給與耐心解答與指導。③改善認知。加強患者的記憶功能訓練,具體采取的方法為鼓勵患者回憶過往的事件及經歷,以回憶美好的事物及成功經歷為主。同時使用順背數字、倒背數字及拼圖練習等對患者的記憶力及注意力進行訓練[5]。另外,加強患者對目前所處環境及狀況的認知,在實施改善認知干預期間,采取直接及間接的方法向患者提問,誘導患者以主動的思維回憶訓練的內容。兩組均連續干預2周。

1.4 觀察指標

①采用簡易精神狀態評價量表（MMSE）[6]評價認知功能,量表包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計算力（5分）、回憶能力（3分）、語言能力（9分）,滿分為30分,得分在24分以下評為認知功能障礙,觀察的時間點分別為術前、術后1 h、術后12 h、術后6 d、術后12 d、術后14 d。②對比兩組患者手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間。③對比兩組患者術后認知功能障礙發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據,計量資料用均數±標準差（±s）表示,組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示,組間比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間對比

觀察組與對照組相比手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間對比[（±s）,min]

表1 兩組患者手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間對比[（±s）,min]

對照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值組別120.49±23.45 123.92±25.03 0.678＞0.05手術時間20.56±2.99 16.24±3.13 1.225＞0.05麻醉時間29.89±5.46 22.65±4.18 0.977＞0.05 29.31±4.39 22.30±4.40 0.786＞0.05蘇醒時間 拔管時間

2.2 兩組患者不同時間段認知功能評分對比

兩組患者術后12 h與術前1 d相比認知功能評分降低,術后3、6、12、14 d的認知功能評分逐漸升高,均高于術后12 h,觀察組術后3、6、12、14 d的認知功能評分均明顯高于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后認知功能障礙發生率

對照組術后第6天發生9例認知功能障礙,發生率為19.57%（9/46）,癥狀較重,以煩躁最為常見,觀察組術后第6天發生3例認知功能障礙,發生率為6.52%（3/46）,且癥狀較輕,觀察組術后認知功能障礙的發病率較對照組低,差異有統計學意義（χ2=8.254,P＜0.05）。

3 討論

術后認知功能障礙作為全麻手術后一類發病率最高的中樞神經系統損傷并發癥,以老年患者的發病率最好,部分患者表現為在接受麻醉后的數日發生了不同程度的記憶、思維、認知、意識及睡眠功能紊亂的情況,其特征具有廣泛的波動性及可逆性[7-8]。但目前,尚未有研究證實術后認知功能障礙的發生原因,可能與患者的年齡、麻醉及手術等多種因素及方面相關,但具體機制不明[9]。有專家學者認為,手術操作及麻醉處理均可能對術后認知功能障礙的發生帶來諸多不良影響,主要包括了手術操作的類型、麻醉的方法、麻醉藥物的種類以及麻醉深度等[10]。大量資料顯示,術后認知功能障礙能夠對患者康復情況造成不小的影響,不僅明顯延長了住院的時間,同時也會隨著疾病的不斷進展而長期發展成為認知障礙,這就在一定程度上對患者的日常生活質量造成了更大的威脅[11]。

表2 兩組患者不同時間段認知功能評分對比[（±s）,分]

表2 兩組患者不同時間段認知功能評分對比[（±s）,分]

對照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值組別26.94±3.25 26.51±4.12 0.557＞0.05術前1 d 16.93±3.02 16.54±2.94 0.627＞0.05術后12 h 18.83±3.19 20.87±3.22 2.060＜0.05術后3 d 21.91±3.84 22.92±3.24 2.713＜0.05術后6 d 23.64±3.92 24.86±3.74 4.031＜0.05 25.91±3.48 27.65±3.47 2.401＜0.05術后12 d 術后14 d

在目前的臨床研究工作中,對于老年胸腔鏡患者術后給予相應的藥物治療無法有效地預防術后認知功能障礙的發生,加之患者年齡較大,無法良好地遵循醫囑,以往臨床工作中所實施的常規干預方法效果一般[12]。近年來隨著醫療服務水平的不斷提升,非藥物干預手段例如心理療法、認知行為療法等受到了更多的重視。因此,該院在常規干預基礎上加用認知干預應用于老年腹腔鏡術后以更好地幫助改善患者的認知功能。所謂認知干預的實施主要通過加強與患者之間的交談,找出并發現其不是現實、不符合邏輯的一面,以更加貼近現實的認知方式來代替已經發生扭曲的認知,從而更好地促進改善患者的心理狀態及日常行為[13]。另外,使用有效的認知干預能夠幫助培養患者以更加合理的良好的思維模式來對客觀事物進行評價,以此減少自身對疾病及預后產生的不良情緒,從而減少對疾病康復及認知水平帶來的不良影響。此外,認知干預通過加強與患者家屬之間的溝通,以獲得社會支持,共同幫助患者獲得面對疾病治愈及早期康復的信心,調節心理平衡,以更好的狀態接受認知干預治療。隨后通過實施改善認知的方法,利用回憶過往、順背數字、倒背數字及拼圖練習等對患者的記憶力及注意力對患者的認知功能水平進行訓練,以此獲得更好的干預效果。

該次結果顯示,觀察組與對照組相比手術時間、麻醉時間、蘇醒時間及拔管時間相比均差異無統計學意義,在保證兩組患者圍術期基本指標無明顯差異的前提下,比較認知功能及術后認知功能障礙時,結果顯示,對照組術前1 d、術后12 h的認知功能評分分別為（26.94±3.25）分、（16.93±3.02）分,觀察組術前1 d、術后12 h的認知功能評分分別為（26.51±4.12）分、（16.54±2.94）分,可見腹腔鏡術后能夠對患者的認知功能評分帶來影響,與楊華等[14]于2016年的報道基本一致,該報道中結果顯示,腹腔鏡手術患者術后4 h MMSE評分（23.61±0.94）分與術前1 d MMSE評分（28.57±1.11）分明顯降低,發現在胸腔鏡過后患者的認知功能盡管會受到一定的影響。在該次研究中于術后1 d給予妥善的臨床認知干預,觀察組術后3、6、12、14 d的認知功能評分分別為（20.87±3.22）分、（22.92±3.24）分、（24.86±3.74）分、（27.65±3.47）分,發現隨著臨床認知干預時間的延長,認知功能也得到了恢復,與朱靜等[15]于2018年的研究報道基本一致,在該報道中實施了認知干預的觀察組相比于對照組而言,從術后第3天開始MMSE評分明顯升高,術后第3天、術后第7天的MMSE評分分別達到（26.42±2.15）分、（27.04±1.65）分。另外,觀察組與對照組相比術后認知功能障礙的發病率較低。可見在常規干預基礎上加用認知干預通過積極有效的心理疏導以及針對性的認知功能訓練,加之為患者提供情感上的支持,更好地緩解了患者心理及精神上的壓力,明顯降低了術后認知功能障礙的發生率,患者的預后也更好。

綜上所述,在常規干預基礎上加用認知干預應用于老年腹腔鏡術后能夠有效地促進改善早期認知功能,降低了術后認知功能障礙的發生率,促進預后。不過在該次研究中的樣本量較少,隨訪時間有限,在今后可不斷深入研究以獲得更加精確的結論,從而更好地探討認知干預在老年胸腔鏡術后的臨床應用價值。