機械通氣多發傷患者肺不張/實變的超聲診斷及影像學特點分析

廖偉增，蔡敏嫻，羅志京，詹安南

1.福建省龍巖市第二醫院超聲科,福建龍巖 364000；2.福建省龍巖市第二醫院重癥醫學科,福建龍巖 364000

ICU機械通氣多發傷患者由于肺挫傷、繼發肺感染、低潮氣量、高濃度氧、體位等原因,多并發肺不張/實變[1],造成患者嚴重肺部損傷,影響患者病情的康復質量。臨床上以早期診斷、對癥治療、去除誘因為主要治療原則,這離不開影像學的準確診斷[2]。胸部CT是診斷肺不張/實變的“金標準”[3],但胸部CT診斷耗時較長,且不能進行床旁檢查,對于危重患者有一定風險,所以采用超聲輔助診斷成為一種新的措施[4]。超聲能夠在床旁進行,且操作簡便、診斷快速、重復性好,具有較高的應用價值[5]。為進一步探討超聲在診斷結果上的準確性及影像學特點,該研究比較了該院2018年8月—2019年12月88例機械通氣多發傷患者的超聲與CT檢查結果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院ICU接受機械通氣治療的多發傷患者88例,對患者行胸部CT與超聲檢查。其中,男性患者69例,女性患者19例；年齡18～88歲,平均年齡(43.44±12.39)歲。全部患者均接受機械通氣,其中,經口插管53例,經鼻插管10例,氣管切開25例。該次研究經醫院倫理委員會批準通過。

納入標準:①全部患者均完成胸部CT及超聲檢查,符合機械通氣多發傷診斷標準[6],具有臨床適應證；②全部患者及家屬對該次研究內容及臨床措施清晰了解,自愿參與該次研究,簽署知情同意書；③所有患者能夠配合臨床診斷工作。

排除標準:①不能夠同時進行胸部CT與超聲檢查的患者；②嚴重血流動力學不穩定的患者；③不配合臨床治療的患者；④合并嚴重胸廓畸形或大量皮下氣腫,不能夠進行肺部超聲檢查的患者。

1.2 方法

全部患者均進行胸部CT與超聲檢查。16排螺旋CT掃描儀進行胸部掃描,設置參數層厚7 mm,層距7 mm,患者需脫開呼吸機,獲得患者呼吸末胸部CT影像資料[7]。患者接受胸部CT檢查后20 min內進行彩色多普勒超聲檢查,采用M6便攜式超聲診斷儀3C5s凸陣探頭,平臥位,以雙側前胸部、側胸部為檢查部位,采用BLUE方案,包括上藍點、下藍點、膈肌點、PLAPS點等8個檢查點。上藍點為左手第3、第4指間關節處,下藍點為右手掌中心處,膈肌點為右手小指與腋中線交點,PLAPS點為下藍點水平延線與腋后線交點。

當出現以下超聲征象時,判斷為肺不張/實變:①類似于等回聲肝組織樣征象；②碎片征,等回聲位于胸膜下；③支氣管充氣征象。并將觀察的CT和超聲病變分為左右兩葉及上下兩區。其中,呼吸周期中肺組織持續無復張為完全性肺不張/實變,不同程度肺組織復張為不全性肺不張/實變。依據病變厚度可分為大塊型和部分型,其中≥5 cm為大塊型,＜5 cm為部分型[8]。

1.3 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析與統計處理,計數資料以頻數和百分比(%)表示,行χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸部CT與超聲檢查結果比較

88例患者共352個肺區中,胸部CT有162個肺區存在肺不張/實變,占46.02%,超聲檢查有138個肺區存在肺不張/實變,占39.20%,超聲檢查的敏感性、特異性、準確性分別為85.19%、100.00%、93.18%,數據對比差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。其中,胸部CT檢出的162個肺區中大塊型92個,部分型70個,超聲檢出的138個肺區中大塊型95個,部分型43個,大塊型超聲與CT差異無統計學意義（χ2=0.729,P＞0.05）,部分型二者差異有統計學意義（χ2=7.860,P＜0.05）,見表2。

表1 胸部CT檢查與超聲檢查結果比較（n）

表2 不同類型胸部CT檢查與超聲檢查檢查結果比較（n）

2.2 超聲影像學特點分析

根據超聲圖像可將138個肺不張/實變肺區分為大塊型與部分型,其中,大塊型肺區92個,部分型肺區43個。大塊型表現為完全性肺不張/實變68個,不全性24個；部分型中完全性占26個,不全性占17個,且主要征象為碎片樣改變,隨呼吸肺氣體混響回聲進入末梢支氣管,不同范圍的病變對肺復張的影響差異有統計學意義(P＜0.05）,見表3。

表3 不同類型肺不張/實變超聲檢查結果比較（n）

3 討論

肺不張是基于患者肺泡內氣體減少造成肺泡塌陷、體積縮小形成的肺組織壓縮性病因,屬于可逆過程[9]。肺實變是基于肺泡內集聚炎性分泌物,肺泡內氣體減少,肺通氣功能減弱,原因常為肺部感染或肺挫傷[10]。多發傷患者機械通氣后,并發肺不張/實變多造成肺組織氣體交換功能損害,繼而引發其他不良癥狀如低氧血癥、呼吸窘迫等,或造成病理生理改變加重患者病情[11]。

臨床上多采用胸部CT與超聲檢查作為肺不張/實變的影像學診斷措施,胸部CT檢查能準確反映胸腔及肺部的病變,目前仍作為臨床診斷的金標準。但胸部CT耗時較長,且對于部分危重患者需進行呼吸支持,或血流動力學不穩定的,難以形成較好的檢查效果,所以重癥醫師越來越重視超聲的應用。采用床旁肺部超聲BLUE方案,能夠減少對患者的移動,可重復操作,無輻射危害,并能夠快速檢查、操作簡便,具有較高診斷價值。該次研究中對比超聲與胸部CT結果,發現超聲的敏感性、特異性及準確性較好,總體診斷患者肺不張/實變的效能與胸部CT相當,特別對肺換氣功能影響較大的大塊型肺不張/實變較為一致。這說明采用超聲檢查能夠較準確的反映機械通氣多發傷患者的肺不張/實變情況,對于床旁診斷工作提供了有效支持。

但該研究發現超聲對部分型肺不張/實變漏診較多（P＜0.05）,可能是由于肺不張/實變主要發生在重力部位,病例主要集中在下區,以下葉背段及基底段為主。多發傷患者體位限制,下藍點難以完成操作,大部分患者僅能采用BLUE方案8區探查,早期或輕微的病變容易漏診。而較大區段的大塊型肺不張/實變超聲容易觀察得到。

肺不張/實變超聲影像學特點顯著,從碎片征象到組織樣征象,伴或不伴有支氣管充氣征象。大塊型與部分型肺不張/實變對肺段的影響也不一樣,前者區段主要支氣管阻塞,常發生完全性肺不張/實變,而部分型肺不張/實變可能由于影響范圍較小且病變輕微,部分肺泡能隨著呼吸運動而復張,二者差異有統計學意義（P＜0.05）。超聲病變的范圍和動態圖像的差異正好反映了肺部影像學特征和換氣功能的一致性,也為超聲動態監測肺組織復張提供了理論依據。

該次研究中指出,88例患者共352個肺區中,胸部CT有162個肺區存在肺不張/實變,占46.02%,超聲檢查有138個肺區存在肺不張/實變,占39.20%,超聲檢查的敏感性、特異性、準確性分別為85.19%、100.00%、93.18%。該診斷結果與楊儉新等[12]研究中診斷結果較為一致,其研究中指出,胸部CT證實的肺不張/肺實變中,診斷敏感性、特異性、準確性分別為81.8%、100%、91.4%。該次研究中,特異性與準確性較其研究略低,與案例數,假陽性區例數不同相關。

綜上所述,機械通氣多發傷患者肺不張/實變超聲診斷結果與胸部CT一致性較好,特別對于大塊型病變。而超聲顯示的病變范圍和隨呼吸的動態變化一定程度上反映了肺的換氣功能,使其對指導肺復張有較高的臨床應用價值。