單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重度顱腦損傷中的應(yīng)用

趙志英，徐瓏，魏希發(fā)，張銀善，郭宗培

1.北京市紅十字會(huì)急診搶救中心神經(jīng)外科,北京 100192；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100070

顱腦損傷指的是因頭部遭受暴力而引起的顱腦組織損傷,一般致傷原因?yàn)閴嬄洹④嚨湹萚1]。重度顱腦損傷是指?jìng)蠡杳詴r(shí)間超過(guò)6 h或再次昏迷的患者。重度顱腦損傷致殘率與致死率較高,不僅會(huì)導(dǎo)致腦干受壓變形、壞死,還會(huì)造成腦組織缺血壞死[2],甚至?xí)喜?yán)重惡性顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦挫裂傷,使患者的生命安全受到威脅。因此需要及時(shí)采取合理的措施治療。目前臨床主要采用手術(shù)治療重度顱腦損傷,但常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)治療后致殘率與致死率仍較高[3]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是目前常用于治療重度顱腦損傷的手術(shù),這種手術(shù)切口為半弧形,與常規(guī)手術(shù)相比,骨瓣明顯增加,可使顱內(nèi)壓降低,減輕或解除腦組織對(duì)腦干的壓迫[4]。為進(jìn)一步探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)將該院2018年1月—2020年1月127例重度顱腦損傷患者作為研究對(duì)象,針對(duì)上述課題進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇127例于該院接受手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者為研究對(duì)象,按手術(shù)方式不同分成兩組,對(duì)照組60例,其中男35例、女25例；年齡12～70歲,平均（36.95±4.84）歲；致傷原因:41例車禍、16例高空墜落、3例其他；多發(fā)傷:3例合并肋骨骨折血胸、4例合并腹部閉合性損傷。研究組67例,其中男39例、女28例；年齡13～69歲,平均（36.47±4.63）歲；致傷原因:43例車禍、19例高空墜落、5例其他；多發(fā)傷:4例合并肋骨骨折血胸、4例合并腹部閉合性損傷。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)CT診斷后病情確診,符合第四版《重度顱腦損傷診治指南》[5]中重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②滿足急診去骨瓣減壓手術(shù)適應(yīng)證；③患者家屬對(duì)該研究知情,自愿簽署同意書；④研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)則。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腦梗死或高血壓患者；②合并精神疾病、惡性腫瘤患者；③凝血功能障礙患者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)骨瓣減壓術(shù):根據(jù)血腫部位,作馬蹄狀切口（骨窗大小8 cm×10 cm）,將骨瓣去除及血腫、周圍壞死組織清除,徹底止血后,于硬膜腔內(nèi)行減壓縫合操作,最后逐層關(guān)閉。

研究組實(shí)施單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù):所有患者均接受脫水、抗感染和止血等治療,于全麻插管下開展手術(shù)操作:切口由顴弓上耳屏前1 cm部位開始,并由耳廓以上朝后上方到頂骨正中線延伸,其后向前順著正中線到前額部發(fā)際內(nèi)2～3 cm部位,以T形切開硬腦膜,將硬膜下、腦內(nèi)血腫和挫傷失活的腦組織清除。旁開正中線矢狀竇2～3 cm,使額顳頂部骨瓣形成,咬除額顳底側(cè)骨板與蝶骨嵴折返部,骨窗大小（10～12）cm×（12～14）cm。若患者病情進(jìn)展快速,應(yīng)先采取顳肌下減壓術(shù),其后將頭皮迅速切開,分離顳肌,對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔,將硬腦膜切開,排出硬膜下或硬膜外血性液,行外傷大骨瓣減壓術(shù)開顱操作。敞開硬腦膜,將硬膜下血腫和失活腦組織清除,并有效止血。術(shù)后早期采取腦保護(hù)措施,避免再灌注損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GOS)[6]:記錄兩組術(shù)前與術(shù)后GOS評(píng)分；②比較兩組手術(shù)并發(fā)癥:腦卒中、腦水腫、二次腦出血、腦梗死；③比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況:參考GOS進(jìn)行評(píng)價(jià),GOS評(píng)分4～5分提示良好或中度殘疾；2～3分提示重度殘疾或植物狀態(tài)；1分提示死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中計(jì)量資料以（±s）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后GOS評(píng)分分析

兩組術(shù)前GOS評(píng)分與術(shù)后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后GOS評(píng)分低于研究組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后GOS評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組術(shù)前術(shù)后GOS評(píng)分比較[（±s），分]

對(duì)照組（n=60）研究組（n=67）t值P值組別2.65±1.84 2.70±1.77 0.156 0.8763術(shù)前3.76±1.04 4.45±0.68 4.469＜0.001術(shù)后4.068 7.501＜0.001＜0.001 t值 P值

2.2 術(shù)后并發(fā)癥分析

對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)6例（10.00%）二次腦出血,9例（15.00%）腦水腫,2例（3.33%）腦卒中和2例（3.33%）腦梗死,并發(fā)癥總發(fā)生率為31.67%（19/60）；研究組術(shù)后出現(xiàn)3例（4.48%）二次腦出血,2例（2.99%）腦水腫和1例（1.49%）腦卒中,并發(fā)癥總發(fā)生率為8.96%（6/67）。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于研究組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.327,P=0.001）。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況分析

對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)良好22例（36.67%）,中度殘疾26例（43.33%）,重度殘疾8例（13.33%）,植物狀態(tài)3例（5.00%）,死亡1例（1.67%）,總康復(fù)率為80.00%（48/60）；研究組良好30例（44.78%）,中度殘疾32例（47.76%）,重度殘疾4例（5.97%）,植物狀態(tài)1例（1.49%）,死亡0例（0.00%）,總康復(fù)率為92.54%（62/67）。對(duì)照組總康復(fù)率低于研究組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.291,P=0.038）。

3 討論

重度顱腦損傷屬于創(chuàng)傷性疾病,是因顱骨骨折后,腦部遭受挫傷,腦干損傷或者顱內(nèi)血腫引起的,其主要損傷機(jī)制是由接觸力與慣性力引起,常合并腦水腫、腦腫脹和顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥,使顱內(nèi)壓升高；另外,該病還具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快速和病死率高等特點(diǎn)[7]。有學(xué)者研究指出[8],重度顱腦損傷的病理變化包括惡性顱內(nèi)壓增高,故快速控制顱內(nèi)高壓,解除腦組織受壓,是救治該病的關(guān)鍵舉措。

目前臨床治療重度顱腦損傷的方法有保守治療和外科手術(shù)治療,前者多以腦脊液引流、脫水等為主,但整體療效有限,并且這種治療方法對(duì)顱內(nèi)代償機(jī)制即將耗盡的患者來(lái)說(shuō)效果并不明顯[9]。而外科手術(shù)治療已成為目前重度顱腦損傷患者降低顱內(nèi)高壓理想且首選方法。以往臨床常采用常規(guī)顱內(nèi)減壓術(shù)治療重度顱腦損傷,由于手術(shù)難度大,無(wú)法在徹底清除顱內(nèi)壓的同時(shí)保持側(cè)裂靜脈有效減壓,并且重要組織器官暴露于術(shù)野中也有一定難度,極易造成組織殘留,提高并發(fā)癥發(fā)生率,因此十分不利于患者康復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能彌補(bǔ)常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的缺點(diǎn),其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為減壓充分、暴露范圍廣等,能使血腫與壞死腦組織徹底清除,達(dá)到良好減壓效果[10],還可使腦干繼發(fā)性損傷減少,有效保護(hù)腦組織,使腦疝對(duì)腦干的影響解除。在該次研究中,研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.96%顯著低于對(duì)照組31.67%,說(shuō)明與傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)相比,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)安全性更高,能減少術(shù)后并發(fā)癥,為患者術(shù)后康復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。郭志剛[11]研究中對(duì)41例重度顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療,并發(fā)癥總發(fā)生率為9.80%,與該研究結(jié)果對(duì)比一致性好。另外,研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,提示研究組所用術(shù)式取得的療效更顯著。推測(cè)原因可能在于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能使腦組織缺血得到緩解、腦循環(huán)得到改善,進(jìn)而加速顱腦組織修復(fù)。與常規(guī)骨瓣減壓術(shù)相比,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有:①術(shù)中骨窗達(dá)（12～14）cm×（10～12）cm,能使顱內(nèi)壓充分降低；②大骨瓣形成時(shí)咬除蝶骨嵴,不僅能使顳極充分暴露,還可解除對(duì)側(cè)裂血管的壓迫,從而使腦水腫減輕；③骨窗暴露范圍大,能使前顱底和中顱底充分顯露,術(shù)野開闊,能提高血腫、壞死組織清除效果,還可徹底止血,使顱底出血得到良好控制；④能充分減壓,加速腦疝回納,使腦干受壓減輕；另外,還可減少腦組織由減壓窗疝出及對(duì)腦靜脈回流的壓迫,進(jìn)而達(dá)到減輕腦水腫的目的。研究發(fā)現(xiàn)研究組總康復(fù)率明顯高于對(duì)照組,進(jìn)一步說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可行性高,能有效降低顱內(nèi)壓、加速神經(jīng)功能恢復(fù)及挽救患者的生命。許德榮等[12]研究表明,盡管標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多,但也要注意其缺點(diǎn):①手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng),損傷較大,故出血變多；②上界與矢狀竇接近,上矢狀竇損傷率增加；③減壓后,易增加遠(yuǎn)隔處或?qū)?cè)出血點(diǎn)出血量,形成血腫；④后期顱骨修補(bǔ)難度增加。

綜上所述,重度顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)療效確切,并發(fā)癥少,預(yù)后理想。