斯金納強化程序理論模式在護士應急能力培訓中的應用

方珠梅，趙惠芬，劉華玲，王黎暉，黃雪嘉

(福建醫科大學，福建醫科大學附屬第二醫院，福建 泉州 362000)

護士應急能力是指在臨床護理工作中護理人員能敏銳地觀察到患者的病情變化，并進行分析、判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護理的能力[1]。在面對患者出現危及生命的臨床場景時，及時有效地發現患者的病情變化，采取有效的急救措施，直接關系到搶救質量與成功率[2]。國外研究揭示，臨床護士接受急救技能項目培訓后能夠立即實施這項技術，但間隔6個月后重新測試則技能保留明顯下降，在培訓后12個月再次測試則技能保留降至培訓前水平[3]。美國著名教育心理學家斯金納(B.F.kinnPr)創立強化程序理論，并提出了“強化程序”概念：采用強化原則，在提供強化物的時間上做不同的安排，從而觀察強化實施與個體正確反應出現概率之間的關系。即強調強化之間的間隔越短對行為的保持越有效、變化時距強化比固定時距強化更有效。同時，斯金納主張“行為塑造理論”，強調教育就是塑造行為，通過強化原則來完成，以正性強化效果最好[4]。目前針對護士應急能力的培訓主要集中在急救知識及技能、綜合模擬演練、情景演練等, 主要是集中時間段的培訓，較少涉及分階段的復訓[5-6]，2019年起，我院以強化程序理論為依據，對護士進行綜合應急能力培訓后，按季度采用應急能力巡查的方式對護士采取正性強化的復訓，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：2019年3月選取福建省某三級甲等綜合醫院各科室臨床護士150名為研究對象。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。研究對象來自全院50個臨床科室，各科室按職稱分層抽樣，保底抽3名，共計150名。采用分層隨機分組原則抽取對照組和試驗組各75名。兩組間年齡、性別、學歷、工齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。150名研究對象中，男25 名(16.67%)， 女125名(83.33%)；年齡22～49歲，平均年齡(32±4.5)歲 ；大專學歷52人(34.67%)，本科學歷96人(64.0%)，研究生學歷2人(1.33%)。納入標準：①已取得護士執業資格證；②在未來的12個月不打算離職。排除標準：①近兩年參加過正規的應急能力培訓；②護理實習生、進修生、病假護士、孕婦、產婦等。告知研究對象研究目的，研究對象自愿參與本研究。

1.2培訓方法：兩組的授課老師相同，均由經醫院急救管理委員會遴選出應急能力核心小組成員15人，其中副主任護師4人，主管護師11人，均為本科學歷。核心組設有組長1名，副組長1名，秘書1名，組員12名。共44學時，其中理論課程36學時，實踐課程8學時。培訓過程主要為：①培訓前及培訓后立即采用應急核心小組自行編制的《臨床各層級護理人員應急能力巡查清單》，對試驗組及對照組進行基線調查。②根據已構建的護士綜合應急能力培訓體系[7]對試驗組及對照組進行同質化的綜合應急能力理論培訓，建立良好的知識基礎。③試驗組在培訓后每季度對研究對象按照《臨床各層級護理人員應急能力巡查清單》進行巡查考核并當場評分，考核后對于考核時完成較好的部分予以肯定和獎勵，完成較差的部分予以指導并加以培訓，直至護士完全掌握。鼓勵護士提出疑問并予以協助解決?？偣策M行4個季度。對照組培訓結束后采用常規科室學習培訓：即每季度科室業務學習的方式對護士的應急能力進行理論操作培訓。于12個月后進行一次應急能力巡查考核。④由ICU護士長任巡查小組組長，巡查前先召集成員進行討論分工，明確巡查過程中觀察的內容及考核的項目。所有研究對象的考核，均由相同的考核人員組承擔，但不知研究對象的組別。每季度巡查小組組長進行巡查結果質控反饋，持續質量改進。

1.3評價方法

1.3.1應急能力巡查項目得分：采用臨床各層級護理人員應急能力巡查清單進行測評。該清單包括“搶救車的使用與管理”“心電圖基礎知識”“各種心律失常的識別”“心電監護儀的使用”“除顫儀的使用”“口咽通氣管的使用”“簡易呼吸皮囊的使用”及“情景處置”等8個維度,各維度分別包括3、3、1、10、3、2、2、1個條目，共計25個條目。以A～E為考核評分等級，其中，A為很好，B為較好，C為一般，D為較差，E為非常差，并采用Likert評分法分別記為4～0分，總得分為各條目得分之和，得分越高，說明受試者的應急能力越高。經5位臨床急救醫療、護理專家評審，通過50個樣本測試，統計結果顯示：內容效度為0.862，總體Cronbach's α系數為0.812，各維度Cronbach's α系數為0.608～0.819，表明該應急能力巡查清單具有較好的信度和效度。由巡查小組按季度對試驗組進行巡查考核并記錄評分，考核結束后現場培訓直至護士掌握相應的應急能力。

1.3.2臨床護士綜合應急能力評價：采用自行設計的臨床護士綜合應急能力評價量表，量表涉及5個維度，搶救能力(第1～15個條目)、評判性思維能力(第16～26個條目)、溝通協調能力(第27～33個條目)、人文關懷能力(第34～36個條目)、職業防護能力(第37～44個條目)。采用Likert 5級評分法分別記為1～5分，5分=完全同意，1分=完全不同意?？偟梅譃楦鳁l目得分之和，量表總分為44～220，分得分越高，說明受試者的應急能力越高。內容效度為0.92，Cronbach′s α系數為0.945，5個維度與量表總分的相關系數為0.736～0.923(均P<0.05)。該量表為自評量表，由培訓后采用問卷星的形式測評一次，問卷全部回收且有效，有效回收率100%。

1.3.3醫生對護士滿意度評價：依據《明尼蘇達滿意度量表》自行設計醫生對護士滿意度量表，經院內5位護理專家審核。分為提高搶救有序性、提高綜合協作能力2個方面20個條目來評價，每個條目采用Likert5級評分法從“非常不滿意”～“非常滿意”分別計分1～5。得分越高醫生滿意越高。該量表Gronbach′s α系數為0.82。在培訓前后分別發放150份滿意度調查表，問卷全部回收且有效，有效回收率100%。

2 結果

2.1應急能力巡查項目得分：詳見表1、表2。

表1 應急能力巡查項目得分比較分)

表2 培訓前、培訓后立即、第四季度應急能力巡查項目得分的重復測量方差分析結果

試驗組的6個時段及對照組3個時段進行重復測量方差分析，結果顯示均差異有統計學意義(P<0.001)，說明不同時段的巡查項目得分差異有統計學意義。對兩組間培訓前、培訓后立即、第四季度應急能力巡查項目得分進行重復測量方差分析，組別×巡查時間差異有統計學意義(P<0.001)，說明時間的因素(即培訓前、培訓后立即、第四季度)的作用隨分組(即試驗組和對照組)的不同而不同。

進一步重復測量方差分析的兩兩多重比較，各組間培訓前、培訓后立即、第四季度巡查考核時間點護士巡查項目得分比較結果顯示，在培訓前、培訓后立即兩個時間點，說明試驗組與對照組間差異無統計學意義(P>0.05)。而第四季度時試驗組和對照組間差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2臨床護士綜合應急能力評價：試驗組采用強化程序理論模式培訓后，結果顯示，臨床護士綜合應急能力均較對照組顯著提高，差異具有統計學意義(P<0.001)，詳見表3。

表3 方案實施后臨床護士綜合應急能力的比較分)

2.3醫生對護士滿意度評價：試驗組采用強化程序理論模式培訓后，結果顯示，醫生對護士滿意度評價均較對照組顯著提高，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 醫生對護士滿意度評價得分比較分)

3 討論

3.1采用強化程序理論模式提升臨床護士綜合應急能力：本研究結果顯示，試驗組的綜合應急能力明顯高于對照組，差異有統計學意義。本研究根據強化程序理論的原理，科學合理的設計了按季度進行應急能力巡查考核并對考核過程中出現的問題予以賞識性的指導培訓，因人而異、及時積極的對護士的行為予以正性反饋，促使護士及時發現自身應急能力不足，并及時得到改正，增強護士的自信心及學習的動力，進而提升了護士綜合應急能力。德國著名的心理學家艾賓浩斯的遺忘曲線表明，遺忘是有規律的,遵循先快后慢的原則，遺忘速度最快的是在記憶的最初階段[8]，因此，對護士的定期巡查復訓是應急能力培訓效果的保障。由應急能力巡查項目得分比較中顯示，試驗組與對照組在進行系統應急能力培訓前及培訓后立即在應急能力巡查項目得分差異無統計學意義(P>0.05)。在經歷4個季度的巡查復訓后，試驗組在第四季度的應急能力巡查項目得分與培訓前差異有統計學意義(P<0.05)，與對照組第四季度應急能力巡查項目得分差異有統計學意義(P<0.05)。但是對照組第四季度應急巡查項目得分與培訓前差異無統計學意義(P>0.05)。說明如果沒有對培訓對象進行定期復訓，在間隔一定時間后，受訓后的急救技能將明顯下降，甚至降至培訓前水平。這與姜金霞等人的研究相同[9]。因此，根據強化程序理論的原理，對臨床護士進行系統的應急能力培訓之后，采用應急能力巡查清單按季度進行巡查考核并根據巡查結果對護士實施針對性的復訓，不僅強化了護士對相關應急知識和技能的記憶，能夠在一定程度上提高護士的綜合應急能力,促使臨床護士時刻保持警覺，遇到急救時能有條不紊地緊急應對，提高了臨床護士對危重患者的識別和早期處理能力，提高住院危重患者搶救的成功率[10]。

3.2采用強化程序理論模式提高醫生對護士搶救配合的滿意度：在護士綜合應急能力培訓后采用應急能力巡查定期復訓，復訓中引入賞識性教育，實現正性強化作用，提升了護士綜合應急能力，促使護士搶救的有序性及綜合協作能力有顯著的提高。張凌峰等的研究顯示，在患者出現急危重的狀況時，護士有條不紊地配合醫生參與搶救，可以提升急救時護理工作的質量及搶救的成功率，從而提升了醫生對護士搶救配合的滿意度[11]。

在護士綜合應急能力的培訓中，應用強化程序的學習原理，通過定期應急能力巡查并采取正性強化復訓的方式，對強化護士的綜合急救技能和知識，提高護士綜合應急能力有積極作用。同時，保障了護士在應急狀態下能及時有效地配合醫生進行搶救，提高了醫護間工作的配合度，提升了醫生的滿意度。因此，護理管理者應加強對這一理論的重視，將其合理運用于護士在職培訓的各個方面，提升護士的八大核心能力，為臨床培養更多優秀護士。因本研究僅在福建省一家三甲醫院研究，存在一定局限性，需擴大樣本，多家醫院研究踐行其可行性。