認知行為療法對血液透析患者治療效果的Meta分析

范炯同，蘇 醒，秦殿菊

(承德醫學院，河北 承德 067000)

血液透析是終末期腎病最主要的治療方法。在我國，接受血液透析的患者數量已增長至44.7萬人，且以9.7%的年增長率在增加[1-2]。血液透析患者容易出現生理和心理的過度應激反應，且因疾病相關并發癥較多，預后較差，會使患者喪失治療的信心，同時研究顯示約有18%～75%的患者會發生營養及代謝紊亂，嚴重影響患者的生存質量[3-4]。認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy CBT)是通過認知重建來糾正認知偏差，同時給予行為干預和放松訓練，達到消除患者不良情緒和行為的一種心理治療方法[5]。已經在冠心病、癌癥等患者的干預中取得了良好的效果[6-7]。目前，國內外關于CBT對血液透析患者治療效果的研究逐漸增多，但尚缺乏統一的系統評價。因此，本研究通過Meta分析，以期對血液透析患者的認知行為干預效果做出評價，為其在臨床中的應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準：納入標準：①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；②研究對象：年齡≥18歲，進行規律性血液透析治療≥3個月的患者；③干預措施：干預組給予認知行為療法；對照組給予常規護理；④結局指標：包括營養狀況和腎功能。營養狀況包括主觀綜合營養評定(SGA)、體質指數(BMI)和血清白蛋白(PA)水平；腎功能包括血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)水平；⑤文種限定：中英文文獻。

排除標準：①無法獲取全文的文獻；②數據不全的文獻；③重復發表的文獻；

1.2文獻檢索策略：計算機檢索PubMed 、Cochrane Library、中國知網、萬方醫學網、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時間為建庫至2019年12月。中文檢索詞為(“認知行為”OR“認知療法”OR“行為療法”)AND(“血液透析”OR“維持性血液透析”OR“腎透析”)。英文檢索詞為(“cognitive behavioral”OR“cognitive therapy”OR“behavior therapy”OR“CBT”)AND(“hemodialysis”OR“haemodialysis”OR“renal replacement therapy”)。采用主題詞和自由詞相結合的方法進行檢索，并追溯納入文獻的參考文獻進行手工檢索，查找可能符合納入標準的文獻。

1.3文獻篩選、資料提取和質量評價：由兩名研究者根據納入和排除標準獨立檢索文獻，然后將檢索出的文獻導入Endnote軟件進行去重，通過閱讀文題和摘要進行初篩，閱讀全文進行復篩，最后對納入的文獻進行資料提取并交叉核對，提取內容包括文獻基本資料、研究對象特征、干預措施、干預時間、測評時間和相關結局指標。采用Cochrane手冊5.1.0版的RCT風險偏倚評價標準對納入文獻質量進行獨立評價，評價內容包括：①隨機序列產生方法；②分配隱藏；③盲法；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚。若完全滿足質量標準，即發生偏倚的可能性最小，文獻等級為A；若部分滿足質量標準，則發生偏倚的風險為中度，文獻等級為B；若完全不滿足，則發生偏倚的可能性較高，文獻等級為C。當出現疑問或分歧時通過與第三名研究員商議解決。

1.4統計學方法：采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。通過X2檢驗評價納入研究間是否存在異質性，若P≥0.1，I2≤50%表明異質性可接受，選擇固定效應模型進行分析；若P<0.1，I2>50%表明異質性較明顯，選擇隨機效應模型進行Meta分析。對于二分類變量采用比值比(OR)、連續型變量采用均方差(MD)或標準化均數差(SMD)進行計算，采用95%可信區間(95%CI)分析合并效應量的大小[8]。

2 結果

2.1納入研究的一般情況：初檢出相關文獻574篇，經EndNote去除重復文獻后獲得446篇，閱讀文題和摘要后去除明顯不符合納入標準的文獻后獲得134篇，進一步閱讀全文后排除128篇，最終納入文獻6篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究基本特征及質量評價：納入的6篇文獻中，共包括661例研究對象，其中干預組349例，對照組312例。對納入文獻進行質量評價顯示，質量等級均為B級[9-14]，有4篇文獻[10，12-14]描述了隨機分配方法，在分配隱藏及研究對象盲法的使用方面6篇文獻均未提及。此外，各項研究均進行了基線比較，6篇文獻[9-14]的對照組和干預組基線資料均具有可比性。詳見表1。

2.3Meta分析結果：

2.3.1CBT對血液透析患者營養水平的影響

2.3.1.1主觀綜合營養評定(SGA)：2篇文獻報道了認知行為療法對SGA的影響[11-12]，共納入263例患者。異質性檢驗顯示，各研究間無明顯異質性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。見圖2。

2.3.1.2體質指數(BMI):3篇文獻報道了認知行為療法對BMI的影響[10-12]，共納入443例患者。異質性檢驗顯示，各研究間存在異質性(P=0.005，I2=81%)，采用隨機效應模型進行分析。見圖3。

2.3.1.3血清白蛋白(PA)：3篇文獻報道了認知行為療法對PA的影響[10-12]，共納入443例患者。異質性檢驗顯示，各研究間無明顯異質性(P=1.00，I2=0%)，，采用固定效應模型進行分析。見圖4。

表1 納入文獻基本特征

圖2 CBT對SGA影響的Meta分析

圖3 CBT對BMI影響的Meta分析

圖4 CBT對PA影響的Meta分析

2.3.2CBT對血液透析患者腎功能的影響：

2.3.2.1血清肌酐(Scr) ：3篇文獻報道了認知行為療法對Scr的影響[9,13-14]，共納入218例患者。異質性檢驗顯示，各研究間存在異質性(P=0.01，I2=78%)，采用隨機效應模型進行分析。見圖5。

圖5 CBT對Scr影響的Meta分析

2.3.2.2血尿素氮(BUN)： 3篇文獻報道了認知行為療法對BUN的影響[13-14]，共納入218例患者。異質性檢驗顯示，各研究間無明顯異質性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。見圖6。

2.3.3敏感性分析和發表偏倚評價：本研究采用將結局指標中研究對象逐個剔除的方法進行敏感性分析，結果顯示除Scr外合并效應量均未發生明顯變化，提示對于營養狀況和血尿素氮指標的結論具有較好的穩定性，而對于血肌酐這一指標的結果不夠穩定，有待今后開展更高質量的文獻來探討。由于本次研究納入文獻均未超過10篇，所以未做發表偏倚評價。

圖6 CBT對BUN影響的Meta分析

3 討論

認知行為理論認為，認知決定著行為的產生，且行為的改變也會影響認知的改變。認知行為療法將重點放在患者不合理的認知上，通過改變患者對事物的看法和態度來改變患者行為[15]。研究顯示，接受血液透析的患者往往更容易出現認知障礙，他們在方向感、注意力、記憶力以及執行能力方面都有明顯的缺陷，從而表現為焦慮、抑郁、對生活失去信心等負性情緒以及依從性差等不良行為[16]。所以，對患者心理干預的重點應該是讓血液透析患者及家屬對疾病基本知識、透析治療方法和日常生活中圍繞患者發生的各種問題形成正確的認知，提高患者的自我管理能力和依從性，從而改善治療的效果。

本研究顯示認知行為療法能顯著改善血液透析患者的營養狀態，減輕營養不良的發生。由于長期的透析治療引起的消化功能紊亂、嚴格的飲食限制以及對營養相關知識的缺乏導致血液透析患者大多存在蛋白質-營養不良[17]。認知行為療法對患者營養狀況的干預首先通過糾正患者對不良飲食習慣和營養重要性的錯誤認知，向患者傳遞科學的信息，讓患者以正確的觀念取代不正確的觀念，讓患者有意識控制自身的行為，糾正錯誤的飲食習慣同時進行正確飲食行為的強化，以此來減輕其他因素和營養不良之間的惡性循環，維持健康的信念和行為，從而改善患者的營養狀況[18]。

本研究顯示認知行為療法能顯著減低血液透析患者血肌酐和尿素氮水平，改善患者腎功能。認知行為療法通過加強對相關知識的指導，改變患者錯誤的認知，建立正確的信念與情緒表達方式，并對患者的日常行為做出個體化干預，同時對其家庭成員進行干預，提高患者治療的信心及自我管理能力[19]。在認知行為干預前首先確定患者存在的問題和障礙，而后通過干預增加患者改變行為的動力，可以有效改善其對治療方案的依從性[20]，從而增強透析治療效果。

研究的局限性：本次研究僅納入中英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況；納入的文獻大部分分配隱藏和盲法未描述，文獻質量一般，故可能存在一定的選擇偏倚；由于敏感性分析顯示血肌酐這一指標的結果不夠穩定，因此，尚需高質量的文獻進一步驗證。