應對方式在老年髖部骨折照顧者負擔與生活質量間的中介效應分析

張立元， 崔立敏，劉瑞紅，趙炳媛

(1.泰州市人民醫院護理部,江蘇 泰州 225300;2.延邊大學附屬醫院骨科,吉林 延吉 133000;3.遼寧省腫瘤醫院,遼寧 沈陽 110000)

隨著社會的發展，飲食結構及作息規律的改變，骨質疏松的發病人群數量逐步上升，髖部骨折是骨質疏松癥最具破壞性的后果，以病情嚴重，后續死亡率高，病程緩慢為主要特點。有調查顯示在老年骨折部位中有7.12%[1]為髖部骨折。髖部骨折的老人術后自理能力差，康復期長，美國的一項研究[2]表明，髖部骨折后1～2年內，仍有50%的患者喪失行走能力。長期臥床的各種并發癥以及患者日常生活能力的顯著改變，均可導致照顧者和家庭成員承受高水平的照顧負擔，同時心理健康也會受到不同程度的影響[3]。著名心理學家Lazarus認為應對機制是調節壓力源與壓力作用結果的中介變量，能直接或間接的影響個體在面對壓力時的感受變化，從而影響生理及心理健康水平，即壓力作用結果[4]。在學者吳子敬研究[5]中，將應對方式看作是個體因生活事件所引起的自身不平衡狀態時所產生的自我認知和行為措施，間接影響壓力感受及心理韌性，積極的應對方式能幫助患者主動尋找解決問題的辦法，更好的適應疾病，對心理健康和生活質量均有較好的提升。在曾龍武的研究中也同樣提示積極應對方式具有減緩身心壓力，促進個人生活質量提升等相似作用；同時也指出消極應對方式可使其出現惰性情緒并逃避問題，加強了壓力，對照顧者造成的不良影響[6]。因此本研究在前期的研究基礎上[4]，探討應對方式在照顧者負擔與生活質量關系之間的中介作用，為設計、改進和實施有效的心理干預方案，整體提升照顧人員生活質量水平提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年7月～2017年12月，在吉林省延邊地區綜合性醫院住院的，且年齡高于60歲的髖部骨折患者，及承擔主要照顧任務的家庭成員為研究對象，共計261例。其中男125例(47.9%)，女136例(52.1%)；年齡19～83歲，平均年齡(53.91±12.58)歲。納入標準：年齡≥18周歲的主要負責照顧患者；用中文溝通交流無障礙者；自愿參加調查者。排除標準：保姆等領取報酬的照顧者；認知障礙或患有精神疾病者。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2研究方法

1.2.1研究工具:①社會人口學問卷：由研究人員自行設計，問卷內容由年齡、性別、民族、婚姻狀態、家庭人均月收入、受教育程度、從事職業等13項構成。②Zarit負擔量表(ZBI)，中文版ZBI是由中國醫科大學王烈教授[7]指導漢化的， 2個維度，22個條目，分值0～88分，分數代表負擔程度。量表Cronbach'sα系數為0.87，發展較成熟，應用也較廣泛。③簡易應對方式問卷(SCSQ)，我國學者解亞寧[8]以我國人群特點為基礎編制的，分為積極和消極兩維度，共20條目。其中積極應對與消極應對夫人的Cronbach's α系數分別為 0.89和0.78。該量表在國內研究中應用廣泛。④生活質量評價量表(SF-36),中文版是由中山醫科大學方積乾教授主持研發的[9-10]。共8個維度，36個條目。加權計算前粗計總分為 1～100 分，分數越高，代表生活質量水平越高。全部問卷的作答用時控制在20 min內。

1.2.2資料收集:由研究者本人在2017年7月～2017年12月期間，對住院的老年髖部骨折患者及照顧者進行一對一的問卷調查，調查前闡明本次調查的目的、意義以及調查的方式，并簽署知情同意書，使用統一指導語解釋各條目含義并指導作答，當場回收。共發問卷280份，剔除19份無效問卷，有效回收率93.2%。

1.3統計方法:對收集的資料進行數據庫的建立，并使用SPSS 22.0版本軟件，利用描述性分析、Pearson相關分析，多元線性回歸分析對數據進行分析，其中中介效應檢驗采用學者Baron及Kenny提出的因果步驟法[11],對自變量、因變量和中介變量分別進行中心化處理，再依次進行線性回歸分析，以P<0.05為標準，判斷其統計學意義。

2 結果

2.1各量表得分情況:老年髖部骨折照顧者負擔總分(34.85±12.71)分；積極應對方式總分(16.90±5.47)分，消極應對方式總分(9.35±4.08)分；生活質量總分(111.96±16.26)分。

2.2變量的相關性分析:照顧者負擔、積極應對方式與生活質量之間有緊密聯系，具有相關性，可進行中介效應檢驗。見表1。

表1 變量間的相關性分析

2.3中介效應分析：①將照顧者負擔(自變量)和生活質量(因變量)進行回歸分析，系數c具有顯著性(P<0.05)(見步驟1)。②將照顧者負擔(自變量)與積極(消極)應對方式(因變量)進行回歸分析，系數a具有顯著性(P<0.05)(見步驟2)。③將照顧者負擔和積極(消極)應對方式(自變量)與生活質量(因變量)進行回歸分析，系數b和c'均具有顯著性(P<0.05)(見步驟3)。由于系數c'

圖1 變量關系圖

表2 積極應對方式的中介效應檢驗

表3 消極應對方式的中介效應檢驗

3 討論

3.1現狀分析：本研究結果顯示，老年髖部骨折患者照顧者負擔平均得分為(34.85±12.71)分，高于董翠珍[12]在上海地區的相關研究，處于較高水平。分析原因可能與研究中的照顧者多數為配偶及子女，是家庭中的主要成員，與患者感情更加親密，擔心患者的愈后情況，無論身體還是心理負擔均較重有關；其次延邊地區的人均收入低于發達地區，醫療費用對普通家庭來說較高，經濟壓力高，并且家人已無經濟能力在雇傭他人協助照顧，照顧患者的事情親歷親為，因此照顧負擔較重。生活質量平均得分(111.96±16.26)分，低于國內常模[13]。因老年髖部骨折患者自理能力差，康復過程時間較長，致照顧者負擔重，生活質量偏低。因此，做好居家護理幫助照顧者減輕負擔，提升生活質量水平，具有重要意義。

3.2相關性分析：相關分析結果提示：三個變量之間聯系緊密。其中照顧者負對生活質量呈負性相關關系，這也支持了王金垚[14]、Jeong[15]等的研究論點,即在照顧過程中，照顧者的生活質量水平的高低取決于照顧者負擔的輕重。因此，對老年髖部骨折照顧者所承受的心理，社會及經濟等各方面負擔壓力情況應多加關注，評估對照顧者負擔可能造成影響的相關因素，制定合理的干預措施，促進照顧者采取積極應對方式面對困境，對提高其生活質量水平尤為重要。相比照顧者負擔，應對方式對生活質量的影響也不可忽略，我們相信這項研究有助于醫護人員幫助照顧者選擇正確的應對策略。促使其在照顧過程中，主動尋求解決困難的方法，積極處理照顧困難，進而表現更積極樂觀，利于身心健康。

3.3中介效應分析：結果顯示照顧者負擔對生活質量具有負向預測作用，且已經得到相關研究[16-17]驗證，應對方式在此過程中起部分中介作用。照顧者的生活質量對患者的身體機能的變化特別敏感，由于老年髖部骨折患者自理能力差，恢復時間長及殘疾率高的特點，對護理的需求也隨之增加，照顧者負擔加重，最終導致生活質量水平下降，與Jafari等的研究中的觀點[18]一致。同時現有證據[19-20]表明,應對方式與生活質量有很強的關聯，與本研究結果相一致。應對方式作為中間變量，有助于照顧者進行自我調控，促進其健康行為，提升自身的生活質量水平。因此在工作中不僅要重視老年髖部骨折患者的康復情況，在與患者的家屬交流時，更應注意照顧者的心理情緒變化，評估其面對壓力時所采取的應對方式，根據評估結果進行有針對性的、個性化的干預，以及時調整心理彈性，促使其使用積極樂觀的應對方式處理照顧問題，保持樂觀心態，整體提升生活質量水平。

3.4研究的意義：在照顧患者的過程中，照顧者通過對自身應對能力的評估，自覺不足以應對照顧過程中所遭受到的負性影響，從而產生身心負擔，出現心理、身體上的不良表現。此時，應對方式作為中間變量，對整個過程可以起到調節作用。積極的應對方式有助于照顧者進行較好的自我調節，促進自身的健康行為，減少心理應激反應，身心健康得到了保障。目前隨著對承擔照顧任務的家庭成員心理狀況研究的廣泛開展，對應對方式的探討也不斷深化，本研究通過分析應對方式的中介作用及其與照顧者負擔和生活質量的相關關系，有助于設計、調整和實施相關心理干預措施，對提升其生活質量水平具有一定的現實意義。

3.5研究的建議及局限性：本研究通過分析三個變量的相關關系，對應對方式進行中介效應檢驗，結果顯示應對方式的中介效應成立，促進應對方式從消極向積極方向轉變，可成為減輕老年髖部骨折照顧者負擔，提高生活質量的一種干預措施。建議醫護人員應關注老年髖部骨折患者的家屬，有針對性的對患者進行康復指導及疾病知識的宣教，并為患者及家屬提供有效的心理護理，建立家屬對患者的康復信心，改善家屬的心理應激水平，從多方面整體提高生活質量。本研究由于時間及人力等多方面的限制，只針對延邊地區人群進行調查，在樣本量上可能存在偏倚；另外兩種應對方式解釋變異量各占27.4%和25.3%，因此可能存在其他中介變量，有待進一步研究。