醫療資源團隊管理模式(TRM)在預防肝移植術后壓力性損傷中的應用實踐

黃 蕊，何本一，王 莉，楊曉燕，楊國艷

(昆明市第一人民醫院甘美醫院，云南 昆明 650000)

肝移植是臨床治療各種終末期肝病的最有效方法[1]。患前指標差、手術時間長、術中低溫及失血量大等特點更易發生壓瘡。壓瘡一直以來是肝移植術后護理的難點，如何正確選擇和掌握護理方法對預防壓瘡至關重要[2]。團隊資源管理的概念起源于美國1970年開始的航天總署機組員資源管理(CrewResourceManagement，CRM)課程訓練，CRM定義為運用一切可用的資源，包含訊息、設備、人員，達成安全且高效率的飛行任務，之后逐漸發展成為適用于醫療系統不同專業問的團隊訓練課程。臺灣醫策會2008年引入此概念，定名為團隊資源管理(TeamResourceManagement，TRM)，期望將TRM的理念及技巧運用于臨床，有效提升團隊合作及工作效率，進而提升醫療質量和患者安全[3]。醫療團隊合作是國際上促進患者安全的新興主題[4]。為了降低我科肝移植患者的壓力性損傷發生率，由我院手術室、ICU、移植科等專科護理，成立護理小組，對在我科接受肝移植手術的患者進行全程壓力性損傷的護理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年11月1日～2018年11月31日在我科接受肝移植手術的患者，納入標準:①在我科接受肝移植手術的患者；②自愿參加本研究。排除標準：術前帶有壓力性損傷的患者。符合條件的病例有60例，年齡21～70歲，其中男29例，女31例。所有患者在接受移植手術前評估中Braden評分均>18分，都未達到壓力性損傷危險級別。采用隨機數字分組法將研究對象分為對照組和干預組，其中對照組30例，男性13例，女17例，干預組30例，男16例，女14例。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2研究方法

1.2.1干預組采用TRM流程的護理措施：①組成人員及消息溝通方式:成立專門的壓力性損傷護理小組，由肝膽胰血管外科移植病區、手術室ICU等專科護士組成，并且建立微信群，及時交流信息，②特殊記錄單:根據自行設計的移植患者皮膚檔案對患者的皮膚情況、手術時間，給予的護理措施等進行及時追蹤記錄。③術前特殊護理保護措施:在患者術前對患者進行評估，給予患者骶尾部、雙下肢足跟部粘貼泡沫敷料進行保護，所有泡沫敷料均為PAUL HARTMANN AG廠家生產的德濕膚PERMAFOAM 型號。④術中保護措施:在患者進入手術室后，安置手術體位之前，給予患者骶尾部、足跟部墊脂肪墊保護，腘窩、手肘等包裹棉墊保護。⑤術后交接:當患者結束手術后，轉往ICU時，由雙方護士交接，并在皮膚檔案記錄患者皮膚情況，并且及時在微信群分享信息，根據情況采取下一步的壓力性損傷的護理。⑥患者由ICU轉回病房時，交接方式與手術室和ICU交接的方式相同。每份皮膚檔案在患者出院后回收，由數據收集員進行整理。

1.2.2對照組護理措施：對照組由移植護理團隊按照常規的壓力性損傷護理對研究對象進行護理。由責任組主要負責觀察及護理。采用常規護理記錄單，內容包括：每兩個小時翻身一次，每班詳細記錄患者的皮膚情況，交班時觀察是否發生壓力性損傷、發生壓力性損傷的情況及給予的護理措施。

1.3統計學方法：采用IBMSPSS19.0統計軟件建立數據庫并分析，服從正態分布的計量資料采用均數、標準差描述，不服從正態分布的計量資料采用中位數、四分位數描述，計數資料采用頻數、百分比描述；對服從正態分布的數據，采用t檢驗分析，對不服從正態分布的數據，采用非參數檢驗分析，采用卡方檢驗進行分析干預組與對照組間差異。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床資料比較：干預組與對照組在性別、年齡、白蛋白、手術時長比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表2 兩組臨床資料比較

2.2兩組壓瘡發生率比較：本研究中，肝移植患者壓瘡發生率為28.33%(25/30)，與對照組40%(12/30)比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，干預組壓瘡發生率低于對照組，說明干預組干預有效果。

3 討論

肝移植術后容易造成各種并發癥，其中壓瘡成為最常見的并發癥之一，是局部組織在受壓后造成的皮膚創傷，是外科手術后護理的一個普遍性護理問題，同時也在肝移植手術期間困擾著臨床工作者，嚴重危害患者的生命健康和生活質量。[5]壓瘡的產生最主要因素為長時間的垂直壓力作用，當毛細血管平均壓未及外界壓力是，受壓組織血供停止或大幅度減少，極易造成局部組織缺氧性壞死，尤其是在受壓4 h以上時，壓瘡的發生率達到高峰，肝移植手術時間可達8 h以上，因此手術期間成為發生壓瘡的高峰時間。[6-7]運用TRM后，我科肝移植患者術后壓力性損傷發生率從40%降至16.67%。干預組14例研究對象中僅有4例發生壓瘡。

2008 年，臺灣學者石崇良將 TRM 定義為有效的團隊具備特定的知識、技能與態度，包括領導、支持行為、相互監督、溝通、調節、共享心智模式及團隊導向，運用游戲、影片以及醫療案例于教材中，強調互動與討論以達到促進醫療團隊提升患者安全文化的方式，有效運用所有人員、設備、信息等可利用資源，已達成最高水準的安全與效率。[8]其中，美國學者 Leonard 等[9]提出團隊因素中的溝通是造成醫療不良事件發生的重要根本原因之一。我院成立TRM小組，組建微信群，及時交流，使得信息得意快速共享，大大提高了團隊執行力和工作效率。通過團隊合作，群策群力，降低了我科肝移植患者術后壓力性損傷發生率，減少了肝移植患者術后壓力性損傷護理的工作量和難度。同時在手術室、ICU、移植科等各個科室之間的有效溝通得到促進，提高了護理服務質量。

TRM 是促進患者安全文化的重要基石，在中國臺灣及西方國家的醫療界中已經得到充分的推動及發展，而中國大陸地區并未進行很好的推動，缺乏符合團隊需求與內涵的完整訓練模式。[10]研究TRM在降低肝移植患者術后壓力性損傷發生率已經取得一定的成效，但是仍然需要繼續努力，在患者評估以及護理措施方面還需細化具體，從而再進一步提高護理質量。