結(jié)合Holter監(jiān)測(cè)分析單純丙泊酚麻醉對(duì)老年人胃鏡檢查心率變異的影響

瞿艷新

(江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南通 226300)

隨著我國(guó)人口老齡化逐漸加劇，以及人們對(duì)舒適化醫(yī)療需求的日益旺盛，老年人要求施行無(wú)痛胃鏡檢查的也越來(lái)越多。但由于老年人組織和器官功能的退變，老年人對(duì)麻醉藥的耐受性也普遍下降。本文結(jié)合Holter監(jiān)測(cè)，分析單純丙泊酚麻醉對(duì)老年人無(wú)痛胃鏡檢查心率變異的影響，以期為老年人無(wú)痛麻醉用藥提供安全參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月～2019年11月門(mén)診行無(wú)痛胃鏡檢查高齡患者60例，年齡75～85歲，體重45～80 kg，其中男36例，女24例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均無(wú)嚴(yán)重心腦肺疾病及病態(tài)肥胖，均無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史，心肺運(yùn)動(dòng)耐受程度評(píng)估良好，常規(guī)心電圖及胸片檢查均未見(jiàn)明顯異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30。兩組間一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)通州區(qū)中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均在知情同意下完成。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

1.2方法：準(zhǔn)備好麻醉機(jī)及各種急救藥品和設(shè)備。入室后摘除活動(dòng)性義齒，使用胃鏡專(zhuān)用面罩進(jìn)行吸氧，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(Bp)、脈氧飽和度(SpO2)，同時(shí)佩戴24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀(Holter，上海群天通用電器有限公司PI200A，ECG Ver.4.0)監(jiān)測(cè)至離室。對(duì)照組行常規(guī)胃鏡檢查。觀察組靜脈緩慢注射丙泊酚注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143252)0.5～1 mg/kg，待患者心率、呼吸平穩(wěn)，意識(shí)反應(yīng)消失，全身肌肉松弛后開(kāi)始胃鏡檢查。檢查過(guò)程中根據(jù)患者反應(yīng)情況酌情追加注射丙泊酚0.2～0.5 mg/kg進(jìn)行麻醉維持，直至檢查完成。所有老年人胃鏡檢查均由有五年以上胃鏡操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成，動(dòng)態(tài)心電圖分析交由心電專(zhuān)業(yè)醫(yī)師完成。整個(gè)檢查過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.3觀察指標(biāo)：①兩組患者用藥前(T0)、檢查中(胃底檢查時(shí)T1)、離室時(shí)(T2)的SpO2、HR、MAP(平均動(dòng)脈壓)變化情況。②兩組患者Holter心電變化情況和心率變異性(heart rate variability，HRV)。HRV采用頻域分析法(HRPSA技術(shù))，觀察各時(shí)點(diǎn)(T0、T1、T2)LF、HF、LF/HF (低頻/高頻) 。③觀察離室時(shí)有無(wú)并發(fā)癥及意外情況發(fā)生。④結(jié)合《成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)》[1]中患者滿(mǎn)意度評(píng)估方法，采用0～10共11個(gè)數(shù)字給滿(mǎn)意度打分，得分越高越滿(mǎn)意。“0”分為不滿(mǎn)意，“10”分為非常滿(mǎn)意。

2 結(jié)果

2.1兩組各時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2及MAP比較：60例老齡患者均成功完成操作。檢查中A組6例患者在胃鏡經(jīng)過(guò)喉頭、進(jìn)鏡至十二指腸、倒鏡觀察胃底時(shí)嗆?chē)I劇烈，肢動(dòng)明顯，安慰并囑其放松后完成操作。B組5例發(fā)生一定程度的舌后墜，給予托下頜處理后呼吸道恢復(fù)通暢。B 組患者T1時(shí)刻的心率、血壓與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 表2。所有患者血氧飽和度均維持在92%以上，未見(jiàn)呼吸抑制發(fā)生，未見(jiàn)明顯低血壓發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、SPO2及MAP的比較

2.2兩組患者離室期間比較：A組患者常規(guī)觀察10 min，準(zhǔn)予離室。B組患者均在檢查后3～5 min之內(nèi)喚醒，20～40 min之間離室，A、B兩組離室期間均未有意外情況以及并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3兩組Holter分析：鏡檢期間，A組新出現(xiàn)心電異常情況27例，其中竇性心動(dòng)過(guò)速19例，竇性心動(dòng)過(guò)速伴ST-T缺血性改變3例，房早3例，室早2例；B組出現(xiàn)室性早搏1例，竇性心動(dòng)過(guò)緩3例，余均未見(jiàn)異常。鏡檢期間兩組心電異常變化均很快恢復(fù)正常，未見(jiàn)持續(xù)性變化。兩組間心律失常數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。胃鏡檢查結(jié)束至離室期間，兩組患者Holter未發(fā)現(xiàn)新的心電異常變化。 HRV指標(biāo)組內(nèi)比較，A組T1期間LF、HF、LF/HF明顯高于T0、T2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組T1期間LF、HF、LF/HF低于T0、T2,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表4、圖1。兩組間T0和T2時(shí)期各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組滿(mǎn)意度比較：B組滿(mǎn)意度評(píng)分高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表3 兩組Holter心電異常情況統(tǒng)計(jì)[例(%)，n=30]

表4 兩組不同時(shí)段心率變異性性指標(biāo)比較

圖1 觀察組各時(shí)段LF、HF變化

表5 兩組患者滿(mǎn)意度評(píng)分與滿(mǎn)意度比較

3 討論

老年人對(duì)胃鏡操作的刺激仍具有相當(dāng)?shù)膽?yīng)激性反應(yīng)[2,3]，而應(yīng)激反應(yīng)引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的突然變化往往可能誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管意外[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，胃鏡檢查期間，即使術(shù)前心電圖等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者，也可能出現(xiàn)嚴(yán)重心臟意外[5-6]。因此選用適合的麻醉藥物對(duì)老年人施行無(wú)痛胃鏡檢查具有十分重要的意義。

HRV是預(yù)測(cè)心臟嚴(yán)重事件發(fā)生[7]、判斷自主神經(jīng)功能的無(wú)創(chuàng)性定量指標(biāo)[8]。它也常常用來(lái)評(píng)價(jià)麻醉藥物對(duì)自主神經(jīng)功能的影響，讓我們掌握麻醉藥物適宜劑量和用藥時(shí)機(jī)，避免麻醉藥物對(duì)自主神經(jīng)的過(guò)度抑制，從而進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量[9]。HRV頻域指標(biāo)LF和HF與心肌缺血有關(guān)[10]。LF反映交感和迷走神經(jīng)雙重調(diào)節(jié)，HF只反映迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，LF/HF比值基本代表交感神經(jīng)張力的大小[11]。丙泊酚是無(wú)痛胃鏡最常使用的麻醉藥物，起效迅速、蘇醒快，呼吸抑制輕。在實(shí)際麻醉中，由于多種因素對(duì)自主神經(jīng)的影響，丙泊酚在老年麻醉中對(duì)自主神經(jīng)的影響以L(fǎng)F 為顯著，還是以HF為顯著，研究結(jié)論并不一致[12]。有研究認(rèn)為其使高頻持續(xù)下降,導(dǎo)致高低頻比值不斷升高,故其對(duì)副交感神經(jīng)的抑制作用更大[13-14]。本研究無(wú)痛組鏡檢中HF、LF均有降低，LF降低更多，提示丙泊酚在胃鏡檢查中對(duì)老年人的自主神經(jīng)抑制以交感神經(jīng)為主，較少影響迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。而迷走神經(jīng)張力調(diào)節(jié)能力與心臟保護(hù)有關(guān)，過(guò)度抑制會(huì)導(dǎo)致惡性事件的發(fā)生[15]。因此丙泊酚在老年人無(wú)痛胃鏡檢查中，應(yīng)注意個(gè)體化用藥劑量，以免對(duì)交感神經(jīng)的過(guò)度抑制，而合適的用藥劑量對(duì)老年人心臟具有一定的保護(hù)作用。同時(shí)也不主張復(fù)合阿片類(lèi)用藥，以免影響迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的功能。

當(dāng)前“舒適化醫(yī)療”將是患者的需求，也是今后醫(yī)療發(fā)展的主要目標(biāo)[16]，丙泊酚在老年無(wú)痛胃鏡檢查中可以有效抑制胃鏡操作過(guò)程中不良刺激反應(yīng)，減少心電異常發(fā)生，且具有一定程度的心臟保護(hù)作用。只要把握好用藥的劑量和時(shí)機(jī)，單純丙泊酚麻醉在普通胃鏡檢查可以為老年人提供更好的安全性。