小劑量甲強(qiáng)龍靜脈滴注對(duì)膿毒性休克患兒炎性反應(yīng)及免疫功能的影響

謝寶珍

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，廣西 梧州 543000)

膿毒性休克作為小兒常見(jiàn)急重癥，多是指由膿毒癥所致的急性循環(huán)障礙，是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因。目前控制感染、擴(kuò)充血容量及心血管活性藥物為膿毒性休克常規(guī)治療方案，能夠在一定程度上抑制病情進(jìn)展，但病死率仍居高不下[1]。糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍能夠?qū)^(guò)度激活的免疫系統(tǒng)發(fā)揮拮抗作用，改善炎性癥狀，穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)[2]。有研究指出，小劑量糖皮質(zhì)激素治療能夠逆轉(zhuǎn)膿毒性休克，但能否早期使用仍不十分明確，可能會(huì)抑制免疫功能、增加二重感染風(fēng)險(xiǎn)，為限制該治療方案的臨床使用重要原因[3]。本研究將觀察小劑量甲強(qiáng)龍靜脈滴注對(duì)膿毒性休克患兒炎性反應(yīng)及免疫功能的影響，期望為臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月～2019年12月我院治療的90例膿毒性休克患兒臨床資料，依據(jù)治療方案的不同將其分為兩組，將接受經(jīng)典方案治療的45例患兒組成對(duì)照組，接受小劑量甲強(qiáng)龍聯(lián)合經(jīng)典方案治療的45例患兒納入觀察組。對(duì)照組男25例，女20例；年齡6～11歲，平均(8.93±0.64)歲；基礎(chǔ)疾病：泌尿系感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺炎分別為6例、10例、29例。觀察組男22例，女23例；年齡6～10歲，平均(8.89±0.61)歲；基礎(chǔ)疾病：泌尿系感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺炎分別為6例、8例、31例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[4]；②臨床資料較為完善；③可耐受甲強(qiáng)龍治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)糖皮質(zhì)激素治療；②肝、腎功能不全；③合并血液系統(tǒng)疾病。

1.2方法：依據(jù)《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組接受經(jīng)典方案治療，患兒出現(xiàn)組織低灌注及意識(shí)改變，實(shí)施氧療、初始復(fù)蘇治療，將等滲0.9%氯化鈉溶液或膠體液20 ml/kg靜脈推注，保持呼吸道通暢，實(shí)施抗生素治療，改善血鈣、血糖；針對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)良好者，實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)，反之實(shí)施強(qiáng)心藥物治療，完成中心靜脈通道建立，必要時(shí)開(kāi)放呼吸道；冷休克通過(guò)輸注多巴胺糾正，針對(duì)多巴胺抵抗者，選取腎上腺素，暖休克通過(guò)輸注去甲腎上腺素糾正，針對(duì)兒茶酚胺抵抗性休克，實(shí)施血管擴(kuò)張劑、去甲腎上腺素及輸液治療，并依據(jù)患兒實(shí)際情況實(shí)施體外肺膜氧合、血濾過(guò)治療。于對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組在確診8 h內(nèi)靜脈滴注1～2 mg/(kg·次)小劑量甲強(qiáng)龍(Pfizer Manufacturing Belgium NV，批準(zhǔn)文號(hào)H20130302)治療，每隔12 h治療1次，持續(xù)治療3～5 d后不斷減少劑量，連續(xù)治療7 d。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：①炎性反應(yīng)：治療前、治療7 d后采集兩組肘靜脈血，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，檢測(cè)試劑盒由上海康朗生物科技有限公司提供。②免疫功能：治療前、治療7 d后采集兩組肘靜脈血，通過(guò)流式細(xì)胞儀(Cobas b 221型，德國(guó)羅氏公司提供)測(cè)定CD4+、CD8+水平。

2 結(jié)果

2.1兩組炎性指標(biāo)對(duì)比：治療前兩組炎性指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組炎性指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比：治療前兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組CD8+水平低于對(duì)照組，CD4+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比

3 討論

針對(duì)膿毒性休克患兒能否早期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療尚無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料顯示，約有60%的膿毒性休克患兒存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，伴有不同程度的皮質(zhì)醇耐受，而機(jī)體對(duì)抗膿毒性休克的重要機(jī)制是垂體-下丘腦-腎上腺軸，為糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用提供了依據(jù)[5-6]。基于糖皮質(zhì)激素能夠促使循環(huán)中兒茶酚胺受體對(duì)血管活性因子敏感性增加，糾正血管麻痹狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)休克。2018年中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南中指出，膿毒性休克患兒在接受血管活性藥物及液體復(fù)蘇治療效果不佳時(shí)，可采用小劑量糖皮質(zhì)治療。

甲強(qiáng)龍屬于人工合成糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗感染作用，能夠從抑制炎性因子、補(bǔ)體及內(nèi)皮細(xì)胞活化等多個(gè)環(huán)節(jié)上對(duì)炎性反應(yīng)瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)行控制，阻斷炎性反應(yīng)，改善過(guò)度炎性反應(yīng)[7]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克病理特點(diǎn)以免疫功能紊亂及過(guò)度炎性反應(yīng)為主要表現(xiàn)，而細(xì)胞因子激活垂體-下丘腦-腎上腺軸為根本原因，故有研究指出，在膿毒性休克患兒治療中若將炎性反應(yīng)過(guò)程阻斷能夠糾正免疫功能及氧代謝紊亂[8]。李剛等研究中指出，雖然糖皮質(zhì)激素用于膿毒癥休克治療中的爭(zhēng)議不斷，但目前指南共識(shí)更傾向于能夠選取短程、小劑量糖皮質(zhì)激素治療，其研究結(jié)果得出，重癥社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒性休克患者接受糖皮質(zhì)激素治療能夠發(fā)揮一定的積極作用，有利于降低炎性因子水平，改善氧合，且短期使用并不會(huì)增加不良反應(yīng)[9]；石曉娜等研究中觀察了早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克的臨床療效，其研究結(jié)果得出，小劑量糖皮質(zhì)激素的使用能夠促進(jìn)膿毒性休克患兒病情轉(zhuǎn)歸，改善免疫功能及炎性反應(yīng)癥狀[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果較為相似。提示在經(jīng)典方案治療基礎(chǔ)上，輔以小劑量甲強(qiáng)龍治療膿毒性休克控制炎性反應(yīng)效果確切，能夠抑制炎性反應(yīng)的觸發(fā)及放大，避免進(jìn)一步加重炎性損傷。膿毒性休克患兒多伴有免疫功能抑制現(xiàn)象，而糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制劑，可能將對(duì)患兒免疫功能造成進(jìn)一步抑制作用。T淋巴細(xì)胞亞群作為評(píng)估免疫功能重要指標(biāo)，本研究中，治療后觀察組CD8+水平低于對(duì)照組，CD4+水平高于對(duì)照組，提示小劑量甲強(qiáng)龍的使用能夠改善患兒免疫功能，分析原因可能為甲強(qiáng)龍對(duì)患兒免疫功能抑制作用輕微，但該藥物能夠?qū)C(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)進(jìn)行有效快速抑制，進(jìn)而緩解病情，減輕臟器功能損傷，促使患兒免疫功能得以改善。由于本研究樣本量較少，隨訪結(jié)果缺乏，且樣本來(lái)源單一。后期仍需加大樣本量，實(shí)施多中心前瞻性對(duì)照研究，隨訪觀察不同劑量和治療時(shí)機(jī)對(duì)膿毒性休克患兒預(yù)后的影響，進(jìn)一步明確糖皮質(zhì)激素在膿毒性休克治療中的價(jià)值。

綜上所述，小劑量甲強(qiáng)龍治療膿毒性休克能夠抑制患兒機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)，嚴(yán)格控制劑量和治療時(shí)間，對(duì)抑制炎性反應(yīng)和淋巴細(xì)胞凋亡有間接作用，會(huì)對(duì)改善免疫功能和預(yù)后具有一定改善，期待后期進(jìn)一步深入研究，以提升該疾病治療水平。