控制營養狀態評分與2型糖尿病患者下肢血管病變的相關性研究

杜心怡，孫 侃，延 芳

(1.石河子大學醫學院第一附屬醫院內分泌代謝科，新疆 石河子 832000；2.石河子大學醫學院第一附屬醫院營養科，新疆 石河子 832000)

中國成人糖尿病患病率已高達10.9%[1]，其中主要為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)。下肢血管病變(lower peripheral arterial disease LPAD)通常指下肢動脈粥樣硬化性病變，是T2DM的常見并發癥之一，根據2018年的一項最新研究指出[2]，目前我國2型糖尿病LPAD的患病率為21.2%，有研究表明營養不良可能促進動脈粥樣硬化的形成[3]，CONUT評分是一項客觀篩查營養工具，其簡單、易操作且不增加經濟成本[4]，適用于所有人群[5]，目前針對營養狀態與T2DM患者的下肢血管病變關系的相關研究較少，故本研究旨在分析CONUT評分與T2DM患者下肢血管病變的相關性，為預防下肢血管病變的策略制定提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究納入新疆石河子地區自2017年～2019年在我院收治的2型糖尿病患者273例，入選患者均符合1999年世界衛生組織的2型糖尿病診斷標準。通過檢測患者的踝肱指數(ABI)，分為下肢血管病變組(PAD組，ABI<0.9)100例，非下肢血管病變組(NPAD組，ABI≥0.9)173例。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意，研究前已經與所有研究對象進行了溝通，解釋本研究的目的，患者均同意配合。

1.2排除標準：①合并有糖尿病急性并發癥者；②ABI>1.3的可疑動脈鈣化患者；③合并有急慢性感染及近期手術及骨折者；④合并嚴重心、肝、腎臟疾病及惡性腫瘤患者；⑤不愿接受評估者；⑥長期臥床者；⑦合并血液系統疾病患者；⑧近期行溶栓術者。

1.3研究方法：

1.3.1一般資料收集：收集內容包括年齡、性別、體重、身高、收縮壓、舒張壓、糖尿病病程、高血壓、冠心病、腦血管病病史，阿司匹林、降脂藥服藥史，吸煙史，計算體質指數(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。

1.3.2生化指標檢測：禁食8～10 h 后于清晨抽取所有受試者靜脈血，送我院檢驗科檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、總淋巴細胞計數、血清白蛋白、空腹胰島素(fasting insulin，FINS)、空腹C肽、胱抑素C(Cystatin C，CysC)。

1.3.3采用下肢超聲多普勒檢測儀測定ABI:患者取仰臥位，測定雙側前臂肱動脈血壓，以高值為肱動脈壓;雙側脛后動脈和足背動脈收縮壓的高值為該側的踝動脈壓，計算ABI(ABI=肱動脈壓/踝動脈壓)。雙側脛后或足背動脈的ABI中有一項小于0.9,即診斷為下肢血管病變。

1.3.4CONUT評分：血清白蛋白在35～45 g/L之間記0分，在30～34.9 g/L之間記2分，在25～29 g/L之間記4分，<25 g/L記6分;總淋巴細胞計數(個/mm3)>1 600記0分，1 200～1 599之間記1分，800～1 199之間記2分，<800記3分；總膽固醇>180 mg/dL記0分，140～180 mg/dL之間記1分，100～139 mg/dL之間記2分，<100 mg/dL記3分;將前面3項指標所得分相加得出總分:其中 0～1 分為正常、2～4 分為輕度營養不良、5～8 分為中度營養不良、>8分為重度營養不良。

2 結果

2.1兩組一般情況及臨床特征比較：共273例2型糖尿病患者，其中PAD組(n=100)，NPAD組(n=173)。與NPAD組相比，PAD組年齡、病程、BMI、CONUT評分、TG、CysC水平、合并高血壓、冠心病、服用降脂藥、阿司匹林比例更高，HDL-C、淋巴細胞計數、男性比例更低，差異有統計學意義(P<0.05)。以CONUT≥2為判定營養異常的標準，PAD組營養異常45例，占45.00%，NPAD組營養異常36例，占20.81%，差異有統計學意義(P<0.001)。兩組間其他指標的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象一般資料及臨床特征比較

2.2T2DM患者下肢血管病變的多因素分析：將單因素分析有意義的因素：年齡、性別、BMI、病程、CONUT評分、合并高血壓、合并冠心病、服用阿司匹林、服用降脂藥、TG、HDL-C、CysC、淋巴細胞計數作為自變量，以是否為下肢血管病變作為因變量，進行多因素logistic逐步向前回歸分析，結果顯示CONUT評分(OR=1.582,95%CI：1.093～2.289，P=0.015)，年齡(OR=1.063，95%CI：1.027～1.100，P<0.001)、胱抑素C(OR=10.099,95%CI:1.736～58.758，P=0.010)、TG(OR=2.906,95%CI：1.552～5.548，P=0.001)是T2DM患者下肢血管病變的獨立危險因素。見表2。

表2 Logistic二元回歸分析影響T2DM患者下肢血管病變的危險因素

3 討論

隨著人們生活水平的提高，營養平衡及補充對疾病的影響日益受到臨床醫生的重視，準確評估患者的營養狀況，發現營養狀態異常和設計合理的營養處方，是臨床工作中不容忽視的重要方面。Stenvinkel等通過對終末腎病期患者的研究，提出了營養不良-炎性反應-動脈粥樣硬化綜合征(malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome，MIAS)概念,認為營養不良、炎性反應、動脈粥樣硬化三者之間可相互影響，其中，營養不良一方面可通過誘發炎性反應的發生影響血管內皮功能、增加氧化應激，從而促進動脈粥樣硬化的形成[6]。另一方面營養不良時的低蛋白狀態可導致載脂蛋白產生異常，血漿纖維蛋白原升高、血黏度增加導致動脈粥樣硬化[3，7]。2019年日本的一項研究也顯示，CONUT評分診斷的營養不良與T2DM患者頸動脈粥樣硬化有明顯的相關性[8]，提示營養狀態可能影響T2DM患者大血管病變的發生和進展，本研究發現T2DM合并LPAD的患者較不合并LPAD的患者營養異常的比例更高，提示患者的營養狀態與LPAD具有相關性。

CONUT評分是一個客觀營養評價工具，與成熟的主觀評價法(Subjective Global Assessment，SGA)具有較好的一致性[9]，可用于營養篩查，幫助識別早期營養不良患者，CONUT評分越高，患者的營養不良程度越重，郭麗銀等發現血清白蛋白水平與T2DM患者下肢血管病變具有明顯相關性[10]，馮靜等人的研究指出，在動脈粥樣硬化的形成過程中，CD8+T淋巴細胞數量減少，提示動脈粥樣硬化的過程中伴隨著免疫反應[11]。CONUT評分中包括蛋白儲備、免疫炎性反應狀態以及熱量消耗三個方面[12]，不僅可較全面評估患者營養狀態，也適用于評估動脈粥樣硬化風險，在許多領域內、如心血管、腫瘤專業，已發現其可作為疾病發病風險的預測因子[12-14]。本研究結果提示CONUT評分越高，T2DM患者發生下肢血管病變的風險越高，CONUT 評分或可作為T2DM患者下肢血管病變的預測因子，幫助臨床醫生早期識別下肢血管病變風險人群，且CONUT評分可通過軟件實現自動化計算，具有低成本、高效率的優點，有較好的臨床應用前景。

本研究不足之處在于本研究為一項橫斷面研究，且樣本量較少，改善患者的營養狀態是否能預防下肢血管病變的發生以及延緩疾病的進展仍需要進一步干預性實驗研究。