心房顫動合并腔隙性腦梗死患者輕度認知功能障礙的相關因素分析

王 靜,黃 剛

(1.石河子大學醫學院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子 832000)

心房顫動患者由于心臟解剖結構重構及電重構，心臟血流動力學發生改變，容易在心腔內形成栓子，造成腦梗死。所以心房顫動是栓塞形成的高危因素，可增加腦梗死風險，而腦梗死可增加癡呆發生的風險。腔隙性腦梗死主要是指腦部小動脈或微小動脈的缺血梗死，壞死物質被吞噬細胞吞噬后形成的腔隙，其發生約占腦梗死的20%。因其引起腦組織壞死的病灶范圍較小，發病癥狀輕微，常常受到人們忽視，但臨床上該類患者早期可伴有輕度認知功能障礙，若不加以干預，可發展為嚴重精神障礙，導致血管性癡呆，目前尚無有效治療血管性癡呆的方法[1-2]。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年10月～2019年10月在新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院住院的心房顫動合并腔隙性腦梗死的380例患者的臨床資料。本研究通過石河子大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會倫理審查，所有患者及家屬對相關檢查和治療知情同意。

1.1.1納入標準：①患者有明確心電圖診斷依據；②所有入選對象無明顯口語及書面交流障礙，能夠配合認知功能檢查；③所有入選對象簽署知情同意書；④LI檢測：均完善頭顱MRI檢查確診，梗死病灶直徑范圍在2～20 mm，既往無腦梗死病史，無神經系統疾病體征，觀察無異常，資料齊全者納入統計。

1.1.2排除標準：①臨床資料不完善；②嚴重失聽、失用、失語及意識障礙等不能完成認知評估者；③有癡呆病史；④腦外傷、腦卒中疾病史；⑤缺血性心臟病、嚴重肝及腎功能不全、各種急慢性感染性疾病及其他應激、甲狀腺功能異常；⑥有焦慮、抑郁等精神心理疾病史；⑦合并有腦腫瘤、脫髓鞘疾病、腦炎、癲癇、帕金森病等其他類型神經系統疾病者；⑧有長期藥物濫用史者或酒精依賴史者。

1.2研究方法:對所有納入研究者采用簡易智能精神狀態檢查表(Mini-mental state examination，MMSE)[3]進行認知功能測定，根據是否合并輕度認知功能障礙分為心房顫動合并腔隙性腦梗死MCI組(n=148)和心房顫動合并腔隙性腦梗死認知功能正常組(n=232)。

1.3認知功能障礙評判標準:認知功能最高得分為30分,分數在27～30分為正常，得分<27分為認知功能障礙(文盲組：17～27分，小學組：20分<分數<27分，初中及以上組：24分<分數<27分)[4]。實驗室指標檢測:符合納入標準的患者入院后次日清晨8時空腹狀態下抽取肘靜脈血5 ml，送至檢驗科檢測血肌酐指標水平。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較:心房顫動合并腔隙性腦梗死MCI組與認知功能正常組(非MCI組)在年齡、受教育程度、醫保類型差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在居住地址、居住情況、睡眠時長、收縮壓、舒張壓、心率、脈搏、CHADS2評分差異無統計學意義(P>0.05)，結果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者血肌酐比較:心房顫動合并腔隙性腦梗死MCI組血肌酐(83.87±33.08)mmol/L，認知功能正常組(非MCI組)血肌酐(75.27±26.02)mmol/L，兩組水平差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3心房顫動合并腔隙性腦梗死患者輕度認知功能障礙的相關因素多因素分析：以心房顫動合并腔隙性腦梗死MCI和非MCI為結局變量，將年齡、教育程度、醫療保險類型、血肌酐納入logistics回歸分析結果顯示：高齡、低受教育程度、高水平血肌酐、城鎮職工醫療保險是心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發生輕度認知功能障礙的危險因素，結果見表2。

3 討論

輕度認知功能障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)是一種嚴重的心理障礙、認知缺陷或異常的疾病，癡呆早期出現的重要臨床表現之一，嚴重影響人健康和生活質量[5]。輕度認知障礙是正常衰老和早期癡呆的認知變化之間的中間階段[6]。確定是這個人群非常重要，一方面是要制定干預措施減輕個人痛苦，另一方面也因為這群人是代表發展癡呆風險增加的人群。

Mathuranath PS等在一項10年的隨訪研究中，通過對1 066名年齡≥55歲認知功能正常受試者的隨訪結果顯示，隨著年齡的增長，癡呆的發病率顯著增加[7]。本研究結果顯示，年齡是心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發生認知功能障礙的危險因素。隨著年齡的增加，MMSE評分降低，單因素分析結果顯示心房顫動合并腔隙性腦梗死組平均年齡為顯著高于非MCI組。

表2 多因素logistic回歸分析

本研究顯示，在受教育程度為小學及以下學歷的心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發生MCI人數明顯高于受教育程度為初中及以上學歷的人數，因此我們認為受教育程度越低，發生MCI的風險性越高。隨著學歷的上升，MCI的發病率越低，考慮可能與學歷較高者多從事以腦力活動為主的工作有關。腦力活動時大腦皮層處于興奮狀態，使大腦中的神經元產生突觸傳遞。當來自突觸前神經元的沖動到達突觸小體時，突觸遞質會從突觸前膜釋放，進入突觸間隙，并與突觸后膜上的受體結合發揮作用。如果此作用足夠大，則可能引起突觸后神經元的興奮或抑制作用，然后產生相應的功能。無論何時進行神經沖動，神經系統都會立即釋放神經遞質，刺激腦細胞保持興奮并增加神經元突觸傳遞。每當我們在學習時，神經系統就會馬上釋放出神經遞質，可以刺激腦細胞保持興奮，神經元突觸傳遞增加，腦細胞老化速度減慢，進而延緩認知功能障礙的發生。在多因素logistic回歸分析中顯示，低受教育程度是心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發生MCI的危險性因素，因此在心房顫動合并腔隙性腦梗死患者的診治過程中，我們可以建議患者行閱讀報紙、書籍等適當增加腦力活動預防認知功能障礙的發生。

隨著醫療技術的發展，醫療費用的上漲，人均壽命的延長，人口老齡化的加重，醫療費用對個人或家庭產生的經濟負擔也越來越重。本研究中，城鎮職工醫保的心房顫動合并腔隙性腦梗死患者MCI的發生率顯著高于居民醫療保險、其他醫療保險類型的患者。由于國家城鎮化，醫療保險覆蓋率的增加，人們對健康體檢意識、隨訪意識的增強，與不同醫療保險類型的報銷制度相比，城鎮職工醫療保險緩解疾病所帶來的經濟負擔作用最為突出，這與苗璐等的研究結果[8]一致，提高了患者的就診意識，增加了MCI的檢出率。

有研究表明腎功能受損與認知功能障礙之間可能存在聯系，已知腎功能受損是血管疾病的危險因素[9]，當發生認知功能障礙時，常常提示有腦血管疾病的發生[10]，提示腎功能受損與認知功能障礙可能存在血管層面的聯系。血肌酐常作為評價腎功能受損指標，本研究結果顯示，心房顫動合并腔隙性腦梗死MCI患者血肌酐水高于非MCI血肌酐水平，差異有統計學意義，在多因素logistic回歸分析中顯示高水平血肌酐是心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發生輕度認知功能障礙的獨立危險因素，這與AR等的研究[11]結果相一致。

綜上所述，心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發生輕度認知功能障礙與年齡、受教育程度、醫療保險類型、血肌酐密切相關，其中高齡、低受教育程度、高水平血肌酐、城鎮職工醫療保險可增加心房顫動合并腔隙性腦梗死患者發生輕度認知功能障礙的風險，在臨床工作中我們應注意監測上述指標。