自體股薄肌腱修復重建內側半月板后根部技術的臨床療效觀察

王 敏，李基新，楊建磊，姜云虎

(天津市北辰醫院骨一科，天津 300400)

骨性關節炎是一種常見的膝關節退變性疾病，以中老年女性常見，其病理表現可包括關節軟骨的損傷、半月板的磨損退變甚至撕裂、交叉韌帶退變、髁間窩狹窄以及膝內外翻等。內側半月板后根部(medial meniscus posterior root，MMPR)是內側半月板后角附著于脛骨平臺的一種類似于韌帶性質的結構[1]，一項生物力學研究表明，當發生半月板后根部撕裂(meniscus posterior root tear，MPRT)，半月板失去附著使其環形張力喪失，半月板外突加重，喪失了半月板本身的緩沖壓力的作用，加重關節軟骨的磨損，在生物力學上等同于半月板全切除術，加快骨性關節炎的進展[2]。骨性關節炎的患者往往在輕微外力后便出現MMPRT，在半月板后側的所有撕裂類型中占21.5%，且在亞洲人中發生率更高[3]。以往對于半月板根部撕裂患者僅進行關節鏡下半月板部分切除術，近年來隨著各研究的進展，越來越多人意識到對于MMPR應當進行解剖修復重建，目前比較常見的兩種修復方式是Pull-out脛骨隧道拉出法和縫合錨固釘法[4]。考慮到MMPR特殊的生物力學結構，本文采取自體股薄肌修復重建MMPR技術，為探究本技術的短期臨床療效，遂收集我科于2018年1月～2018年12月收治的36例應用此技術修復MMPR患者的臨床資料并進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經過本院醫學倫理委員會同意，選取2018年1月～2018年12月我院骨一科收治的36例診斷為內側半月板后根部撕裂并運用自體股薄肌修復重建MMPR技術的患者為研究對象，其中男14例，女22例，年齡45～60歲，平均52.6歲；左膝17例，右膝19例；術前Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例，Ⅲ級6例，Ⅳ級0例。納入標準：膝關節疼痛，內側間隙或后內側間隙壓痛(+)，保守治療3個月無效；年齡≤60歲；MRI觀察到MMPR完全撕裂。排除標準：MMPR部分撕裂；合并需要手術修復的韌帶損傷或軟骨損傷；重度骨性關節炎或多間室骨性關節炎；下肢力線不良，明顯膝內外翻；合并腫瘤、感染、嚴重心肺疾患及其他不適合手術者；合并骨質疏松、類風濕性關節炎及其他骨病者。

1.2手術技術：參考Lee等人的修復MMPR的技術[5]：①取腱操作及前期準備：首先進行關節鏡下探查，常規建立前內側(AM)及前外側(AL)通道，確定存在MMPRT且斷端質量可。術者在距脛骨結節內側2橫指處做長約3 cm的斜形切口，逐層剝離皮下組織直至顯露鵝足，用直角鉗分離股薄肌，尖刀小心剝離股薄肌在鵝足的止點，使用閉環取腱器完整取下股薄肌腱。之后助手進行編腱操作，完整徹底剝離殘存于肌腱表面的肌肉組織，使用兩根Ethibond 2號線對肌腱兩端3 cm范圍內進行編制，之后置于0.9%NaCl溶液中備用。為使操作空間更大，對內側副韌帶淺層進行剝離；②隧道制備：首先鏡下對MMPR斷端進行新鮮化并且打磨刨削周圍滑膜或瘢痕組織，使用前交叉韌帶重建脛骨隧道導向器置于MMPR的脛骨解剖止點，隨后在脛骨結節內側沿導向器鉆取直徑約6 mm的脛骨隧道；③移植物引入：在距撕裂邊緣5～8 mm處運用縫合勾穿入一根PDS線并置于AM備用，取一根2號線并由PDS線引入關節內穿過內側半月板，此時運用此2號線將編制好的肌腱引入關節內，小心穿過半月板之后，將肌腱兩端均置于AM備用；④移植物固定：從脛骨隧道外口引入金屬穿線環，將移植物兩端放入環內，緩慢拉動穿線環使得移植物兩端均進入到脛骨隧道，拉緊移植物，探勾探查MMPR穩定無移位后，在脛骨隧道外口使用可吸收擠壓螺釘在屈膝30°時固定移植物。

術后予以直腿高分子支具固定2周，期間每天進行踝關節主動屈伸的踝泵訓練及股四頭肌等長收縮訓練，術后3周保證屈膝達30°，術后4周達60°，之后保證屈膝角度每周增加30°，術后7周屈膝角度應與健側一致，負重約體重1/2，術后3個月可完全負重。術后半年內避免劇烈活動和深蹲動作，6個月后可逐漸恢復運動。

1.3療效指標：術前及術后12個月隨訪時拍攝患側膝關節X線平片及MRI，比較所有研究對象內側半月板外突程度、內側間室寬度以及Kellgren-Lawrence分級[6]情況，用 VAS評分對疼痛改善情況進行評價；膝關節功能恢復情況用Lysholm評分進行評價。

2 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～22個月，平均17.1個月。所有患者未發生傷口感染、韌帶松動或斷裂等并發癥，1例患者術后1周訴取腱切口附近麻木，予以口服彌可保，3個月后癥狀消失；2例患者術后5周出現膝關節屈曲功能部分受限，活動范圍保持在0～90°，予以中藥熏洗局部及手法康復3周后，膝關節屈曲角度與健側一致。在疼痛緩解方面，VAS評分較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；膝關節功能恢復方面，Lysholm評分較術前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)；內側半月板外突程度較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；內側間室寬度較術前雖有改善，但差異無統計學意義(P>0.05)；Kellgren-Lawrence分級方面，較術前有3例發生進展，4例出現了軟骨再生，其余無變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 患者術前、術后VAS評分、Lysholm評分、內側半月板外突程度比較

表2 患者術前、術后內側間室寬度及Kellgren-Lawrence分級比較

3 討論

內側半月板根部是內側半月板附著于內側脛骨平臺的解剖結構，分為前根部和后根部，相較于前根部，MMPR承受了更大的機械負荷，尤其在膝關節屈曲過程中；同時在屈膝過程中內側半月板的移動度明顯小于外側半月板[7]，這就使得MMPR集中了更多的應力，也就更容易撕裂。MMPRT是指在距MMPR附著處1 cm范圍內發生的骨性或者軟組織的撕脫或者放射裂[8]。本研究不選取外側半月板后根部撕裂的患者為研究對象的原因是，其撕裂常與外傷有關，且多合并前交叉韌帶斷裂[9]，這不利于本研究技術的實行，而且MMPRT的發生率比外側半月板后根部撕裂更高，故本研究選取MMPRT患者為本研究對象更為適合。

半月板因其特殊的環形纖維的走行結構，MMPR具有將傳遞到內側脛股關節的軸向壓力轉換為半月板的環形張力以達到緩沖壓力，減少半月板外突以及保護關節軟骨的作用[10]。當MMPRT發生后，內側半月板后角缺乏附著點，內側半月板環形張力喪失，活動度增大，當膝關節在進行屈伸或者扭轉等動作時，內側半月板由于受到軸向壓力及剪切力的作用，發生半月板外突，內側脛股關節負荷增加，加速了關節軟骨的退變及骨性關節炎的進展[11]。以往對于MMPRT的處理是進行內側半月板部分切除術，Han等人對進行半月板部分切除術的46例MMPRT患者進行了長達77個月的長期隨訪，結果表明僅有56%的患者疼痛得到改善，19%的患者需要再次手術，35%的患者出現KL分級的進展[12]；Krych表明在進行半月板部分切除術后4.5年，有將近52%的患者進行了關節置換術，而且在臨床功能評分方面較術前并未發現明顯的改善[13]；周勇偉等人對比了MMPR修復術與成形術的臨床效果，結果表明前者在緩解疼痛、改善臨床功能以及延緩骨性關節炎進展方面均優于后者[14]。所以為了有效保護關節軟骨，必須對MMPR進行修復處理，以防止骨性關節炎進展。

對于MMPR修復術的手術方式，較為常見的有以下兩種：Pull-out脛骨隧道拉出法和錨釘修復法。有研究表明，兩種技術均在提高患者臨床功能以及緩解疼痛方面沒有明顯的差異[15]，由于后者對于術者的技術掌握水平要求較高，同時需要建立高位后外側入路，容易損傷膝關節后方血管神經[16]，目前國內使用前者修復MMPR更多一些。即使如此，Pull-out技術并不是完美無缺的，其最大的問題就是“蹦極效應”[17]。為了避免這種情況的發生同時考慮到MMPR特殊的類韌帶結構，筆者使用了新技術并進行了短期的臨床隨訪調查。從本研究結果看，短期隨訪此技術不僅可以有效緩解疼痛，改善臨床功能，同時減少了半月板外突，也并未發現“蹦極效應”，但是在內側間室寬度及KL分級方面改善并不明顯，可能的原因是：移植物充滿了整個隧道并用擠壓釘固定，減少了移植物的微動從而避免了“蹦極效應”；而雖然MMPRT可以加速骨性關節炎進展，但是引起骨性關節炎的因素并不止這一條，如BMI、力線不良等也是其中之一。隨訪時間較短也是可能的原因之一。筆者認為在采用此技術時,需注意幾個細節:①進行取腱操作時，應當對內側副韌帶淺層做適當松解以增加操作空間，為后期肌腱引入及其他井下操作做準備；②制備脛骨隧道前，應參照Johannsen等人[18]對于MMPR的解剖止點的描述進行準確定位，以最大程度地恢復MMPR的功能；③術中可對內側半月板的膝橫韌帶緣及關節囊緣做適當松解，有助于減少半月板外突。

本研究存在一定局限性：樣本量過少，隨訪時間較短，同時沒有設置對照組以進一步凸顯本技術的優越性以及實用性。

綜上所述，自體股薄肌修復重建內側半月板后根部是一種新型方法，可有效緩解疼痛，改善臨床功能，恢復MMPR的穩定性，減少內側半月板外突趨勢，短期隨訪療效滿意，值得臨床推廣。